張 昊 劉 斌 王 寧 李 倩 侯亞麗

口腔治療時患者容易產生焦慮恐懼情緒[1]，一部分患者甚至會發(fā)展為牙科恐懼癥[2，3]。近年來，在國內外已經將笑氣和異丙酚作為鎮(zhèn)靜藥物應用于口腔治療中[3～7]。最近，異丙酚復合瑞芬太尼鎮(zhèn)靜也開始被應用到口腔治療中[8～11]。那么，牙科恐懼癥患者和非牙科恐懼癥患者在口腔治療中進行鎮(zhèn)靜時，所需的藥量是不是相同呢？牙科恐懼癥患者鎮(zhèn)靜所需的藥量是不是由于患者的恐懼應該要高于非牙科恐懼癥患者才能達到同樣的效果呢？本研究在第三磨牙拔除手術中采用靶控異丙酚復合瑞芬太尼輸注為牙科恐懼癥患者和非牙科恐懼癥患者鎮(zhèn)靜，并用Narcotrend 麻醉深度監(jiān)測儀監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度，以比較兩組患者在鎮(zhèn)靜中的效果及用藥量的差異。

資料和方法

1.對象選擇與分組：60 例擇期接受第三磨牙拔除手術的住院患者，男性20 例，女性40 例，年齡16～45 歲，ASA 分級Ⅰ級。采用雙盲對照原則，按改良牙科焦慮量表[12]進行評分，將患者分為2 組（表1），A 組為牙科恐懼癥患者（評分≥11 分）組（n＝30）和C 組即非牙科恐懼癥患者（評分＜11 分）組（n＝30）。本研究經本院倫理委員會批準，與患者或家屬簽署知情同意書。

表1 改良牙科焦慮量表評分

2.方法：兩組患者進入手術室后，常規(guī)建立上肢靜脈通路，靜點林格氏液。用S/5 多功能監(jiān)護儀（GE公司，美國）常規(guī)監(jiān)測ECG、無創(chuàng)血壓、心率、呼吸頻率、和血氧飽和度（SpO2）。應用Narcotrend 麻醉深度監(jiān)測儀（Schiller 公司，瑞士） 監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度。Narcotrend 指數(shù)（NI 指數(shù)）的分級如下：100～95 為清醒狀態(tài)，94～65 為鎮(zhèn)靜狀態(tài)，64～13 為麻醉狀態(tài)，12～0 為抑制狀態(tài)。

經雙通道靶控注射泵（北京思路高公司）靶控輸注瑞芬太尼目標濃度為1ng/ml，并維持該濃度至手術結束；用滴定法靶控輸注異丙酚，初始血漿濃度0.8μg/ml，每 2 分鐘增加濃度 0.2μg/ml。應用改良OAA/S 鎮(zhèn)靜評分（表2）評價麻醉鎮(zhèn)靜深度，至OAA/S評分3 分時，2%利多卡因與1：200000 腎上腺素混合液局麻后進行手術。手術過程中根據(jù)情況，調節(jié)異丙酚靶控濃度，保持OAA/S 評分為3 分至手術結束。術中常規(guī)吸氧。手術結束時，立即停止異丙酚及瑞芬太尼輸注，待患者清醒，Narcotrend 指數(shù)達到清醒狀態(tài)即 95～100，改良麻醉后出院評分（PADS）[13]≥9 分時送回病房。

3.兩組患者均由同一名醫(yī)生進行實施拔牙。觀察手術過程中患者在拔牙時的反應情況。記錄兩組患者入室平靜后（T0）、輸注異丙酚或異丙酚復合瑞芬太尼起效時（T1）、局麻時（T2）、手術開始（T3）、術中（T4）、手術結束時（T5）以及出室時（T6）的心率、血壓、血氧飽和度和呼吸頻率和NI 指數(shù)，并記錄相關并發(fā)癥或相關反應情況、藥物輸注情況，在患者出室時詢問并記錄患者滿意度。

表2 改良OAA/S 鎮(zhèn)靜評分

4.統(tǒng)計學處理：采用SPSS19.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用成組t檢驗，計數(shù)資料采用Fisher確切概率法，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

兩組患者一般資料各指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者一般資料各指標比較（±s）

表3 兩組患者一般資料各指標比較（±s）

兩組相比較，無統(tǒng)計學差異，（P＞0.05）。

組別A 組C 組性別構成情況（例，男/女）10/20 10/20年齡（歲，images/BZ_23_2055_2358_2086_2407.png±s）25.73±8.702 26.73±6.591身高（cm，images/BZ_23_2055_2358_2086_2407.png±s）164.37±6.278 167.33±7.503體重（kg，images/BZ_23_2055_2358_2086_2407.png±s）60.23±13.325 57.92±8.350

各監(jiān)測指標情況：心率、收縮壓、舒張壓、血氧飽和度及NI 值兩組無明顯差異（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者各時間點心率、血壓、血氧飽和度、呼吸頻率和NI 指數(shù)的比較

兩組患者相關并發(fā)癥或不良反應方面，A 組與C 組比較，無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表5。

表5 兩組患者相關并發(fā)癥或不良反應

完全遺忘：指局麻和拔牙過程均遺忘。

部分遺忘：指只記得局麻過程或者只記得全部或部分拔牙過程。

兩組異丙酚輸注情況，A 組與C 組比較，無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表6。

表6 兩組異丙酚輸注情況

起效時間：指從給藥開始至OAA/S 評分3 分的時間。

恢復時間：指從手術結束到患者清醒，NI 指數(shù)達到清醒狀態(tài)即95～100，改良麻醉后出院評分（PADS）≥9 分的時間。

兩組患者對于鎮(zhèn)靜情況均表示滿意（表7）。

表7 兩組患者滿意度情況

討 論

第三磨牙由于阻生或位置不正往往需要手術拔除[14～16]，這是口腔頜面外科常見的手術之一。手術大多需要切開牙齦及周圍軟組織，翻開粘骨膜，去除牙周圍部分骨組織，部分需牙齒截斷，以解除阻力而拔出牙齒。這個過程中需要用到骨鑿、骨錘、高速鉆和超聲骨刀等。手術過程和器械都會引起或加重患者的恐懼感，這也是臨床上經常引發(fā)患者恐懼心理的常見操作之一。近年來異丙酚復合瑞芬太尼鎮(zhèn)靜在國內外被應用在第三磨牙拔除手術中。根據(jù)我們的研究，在第三磨牙拔除手術中應用異丙酚復合瑞芬太尼鎮(zhèn)靜，在吸氧狀態(tài)下要優(yōu)于異丙酚鎮(zhèn)靜[11]。所以我們選擇異丙酚復合瑞芬太尼鎮(zhèn)靜應用于牙科恐懼癥患者和非牙科恐懼癥患者第三磨牙拔除術，以觀察比較兩組患者的鎮(zhèn)靜效果及用藥量是否有差異。

本觀察結果顯示，鎮(zhèn)靜期間兩組心率、血壓、呼吸頻率和血氧飽和度均無明顯差異，在吸氧狀態(tài)下，術中無缺氧及呼吸抑制發(fā)生。在鎮(zhèn)靜深度方面，NI指數(shù)兩組無明顯差異。兩組均無心血管不良反應發(fā)生。以上結果表明，兩組患者的鎮(zhèn)靜深度相同，心率、血壓及呼吸等方面也無差異。

兩組患者相關并發(fā)癥或不良反應方面，兩組均否認牙拔除時有不適感，兩組均未出現(xiàn)惡心嘔吐及心血管不良反應現(xiàn)象。發(fā)生遺忘（包括完全遺忘和部分遺忘）以及多語方面兩組均無差異。以上結果表明，在相關并發(fā)癥或不良反應方面，兩組無差異。

本觀察結果顯示，兩組總給藥時間無差異，起效時間和恢復時間也均無差異。而且兩組的平均劑量、誘導劑量和維持劑量也均無差異。起效時靶控異丙酚血漿藥物濃度也無差異。在總給藥時間和起效時間都相同，而且達到相同鎮(zhèn)靜深度的情況下，兩組平均劑量、誘導劑量和維持劑量均無差異，表明牙科恐懼癥患者和非牙科恐懼癥患者在第三磨牙拔除術鎮(zhèn)靜過程中的用藥量無差異。這個結果提示我們，在為牙科恐懼癥患者進行鎮(zhèn)靜的過程中，切不可因為患者緊張恐懼而盲目加大鎮(zhèn)靜藥的用量，滴定法給藥才是安全可靠的給藥途徑。而牙科恐懼癥患者和非牙科恐懼癥患者在鎮(zhèn)靜過程中的用藥量無差異的原因，則需要進一步研究。

從患者滿意度來看，兩組患者均表示滿意，無差別。

綜上所述，牙科恐懼癥患者和非牙科恐懼癥患者在第三磨牙拔除術應用靶控輸注異丙酚復合瑞芬太尼鎮(zhèn)靜均能達到滿意效果，而且用藥量無差異。