陳永華　劉世康

【摘要】 目的：研究分析在輸尿管上段大結(jié)石患者中采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)與經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)兩種手術(shù)方式的治療效果差異。方法：選取在筆者所在醫(yī)院接受治療的確診為輸尿管上段大結(jié)石患者124例作為研究對象，通過隨機數(shù)字表格法分組將其分成對照組和觀察組各62例。對照組患者接受經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療，觀察組患者接受輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療。比較兩組患者的治療效果。結(jié)果：觀察組結(jié)石清除率顯著優(yōu)于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=13.213、5.662、9.841，P<0.05）。觀察組手術(shù)時間、住院時間及住院費用均顯著優(yōu)于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=9.679、6.461、1.735，P<0.05）。觀察組患者出血率、術(shù)后發(fā)熱率及泌尿刺激癥狀情況與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：臨床上針對輸尿管上段大結(jié)石患者采取輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療效果顯著，清除結(jié)石率高，且術(shù)后患者恢復(fù)較快，安全性高，具有較高的臨床推廣價值。

【關(guān)鍵詞】 大結(jié)石; 輸尿管; 鈥激光碎石; 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù); 效果

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.20.066 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）20-0-02

作為一種常見的泌尿系統(tǒng)疾病，輸尿管結(jié)石以絞痛和血尿為主要的臨床表現(xiàn)，在發(fā)病疼痛時經(jīng)常伴有鏡下血尿或者肉眼可見血尿，鏡下血尿占比最多，在經(jīng)過劇烈的體力勞動后癥狀會加重，還有部分患者會因無痛血尿就醫(yī)。此病常見的并發(fā)癥是感染和梗阻，通過全面體檢、X線檢查、實驗室檢查和詢問病史等可以確診大多數(shù)病例，目前治療輸尿管結(jié)石已經(jīng)不單單是為了緩解疼痛，更重要的是尋找病因，保護腎臟功能，防止復(fù)發(fā)[1]。其中輸尿管上段結(jié)石的發(fā)病率最高，臨床上有微創(chuàng)取石術(shù)和開放取石術(shù)兩種手術(shù)方法，微創(chuàng)取石術(shù)包括體外沖擊波碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)和經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)等[2]，為了比較分析輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)和經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的實際效果，筆者所在醫(yī)院選取了部分患者作為觀察對象進行對照研究，現(xiàn)將報道整理如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在筆者所在醫(yī)院2017年3月-2018年9月接受治療的確診為輸尿管上段大結(jié)石患者124例作為研究對象。納入標準：患者均經(jīng)過B超檢查存在中重度的輸尿管上段結(jié)石，即腎盂積水在2 cm以上，結(jié)石直徑在1.5 cm以上，經(jīng)影像學(xué)檢查表明結(jié)石在腰4水平以上。排除標準：存在心肺功能較差的患者;雙側(cè)輸尿管結(jié)石梗阻患者;存在輸尿管切開手術(shù)史患者。通過隨機數(shù)字表格法分組將其分為對照組和觀察組各62例。對照組中男28例，女34例;年齡36～70歲，平均（57.34±8.32）歲。觀察組中男25例，女37例;年齡34～72歲，平均（59.31±8.45）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

對照組采取經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)進行治療，首先對該組患者進行全身麻醉，隨后取截石位，在患處逆行插入輸尿管導(dǎo)管，留置導(dǎo)尿，完成后取俯臥位，將患者的腹部腎區(qū)用柔軟的棉枕或者棉墊墊高，腰背盡量成一個平面，通過已經(jīng)插入的導(dǎo)管注入適量生理鹽水，人工造成腎積水，這樣利于穿刺術(shù)的開展和進行。借助B超的引導(dǎo)確定結(jié)石的準確位置，在12肋下或者11肋間的肩胛線和腋后線選擇合適的穿刺點，并且使用18號穿刺針實施穿刺，之后立即導(dǎo)入0.889 mm的斑馬導(dǎo)絲，擴展器沿著導(dǎo)絲擴張穿刺點到F14～F16，留置塑料薄膜鞘為后續(xù)的工作提供便利，在留置的薄膜鞘中插入腎鏡，尋找結(jié)石，采取氣壓彈道的方式擊碎結(jié)石，完成清理后留置造瘺管[3]。

觀察組采取輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)進行治療。在輸尿管軟鏡的幫助下將鈥激光碎石機置入結(jié)石下方，之后碎石，使用水流沖出或者趨勢鉗取出碎石，手術(shù)過程中要適時根據(jù)實際情況調(diào)節(jié)灌注泵的流量和壓力，機器功率設(shè)置為0.8～1.2 J即可，以免對人體的其他組織器官造成傷害。如果一期取盡碎石，經(jīng)皮腎鏡取石組則可以直接拔除輸尿管導(dǎo)管，置入F14～16硅橡膠微創(chuàng)腎造瘺管和雙J導(dǎo)管，而輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)組只要逆行置入雙J導(dǎo)管即可[4]。如果一期取石后還存有少量碎石，經(jīng)皮腎組可以在術(shù)后3～5 d再次取石或者多次取石，直至取盡，部分腎上盞腎下盞結(jié)石者要另外建立通道，同上取盡后留置雙J管;而輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)可以先留置雙J管，之后再次進行腹腔鏡、輸尿管鏡、腎鏡或者體外震波碎石術(shù)。兩組患者都要根據(jù)各自的病情發(fā)展適時拔管，術(shù)后進行適當(dāng)?shù)目垢腥竞涂寡装Y的對癥治療。

1.3 觀察指標

對兩組患者的結(jié)石清除率進行詳細的觀察和記錄，如果碎石直徑小于2 mm，則表示手術(shù)效果良好，手術(shù)治療成功。比較兩組患者的住院時間、住院費用、手術(shù)時間及并發(fā)癥發(fā)生情況[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組結(jié)石清除率比較

觀察組治療后未發(fā)現(xiàn)結(jié)石57例（91.94%），殘留1塊結(jié)石5例（8.06%）及殘留多塊結(jié)石0例（0），對照組治療后未發(fā)現(xiàn)結(jié)石39例（62.90%），殘留1塊結(jié)石14例（22.58%）及殘留多塊結(jié)石9例（14.52%），觀察組結(jié)石清除率顯著優(yōu)于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=13.213、5.662、9.841，P<0.05）。

2.2 兩組手術(shù)時間、住院時間及住院費用比較

觀察組手術(shù)時間（31.15±5.32）min、住院時間（3.65±0.98）d及住院費用（8 734.44±971.26）元，對照組手術(shù)時間（42.28±7.54）min、

住院時間（6.65±1.43）d及住院費用（8 906.74±831.61）元，觀察組手術(shù)時間、住院時間及住院費用均顯著優(yōu)于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=9.679、6.461、1.735，P<0.05）。

2.3 兩組并發(fā)癥情況比較

觀察組出血率、術(shù)后發(fā)熱率及泌尿刺激癥狀情況與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

3 討論

輸尿管結(jié)石是臨床上常見的一種泌尿系疾病，多發(fā)于輸尿管膀胱壁段、腎盂，輸尿管經(jīng)過髂血管處和輸尿管連接處，通常情況下輸尿管結(jié)石都是因為腎內(nèi)結(jié)石掉落形成的[6]。由于水質(zhì)、地域、飲食等形成的原發(fā)性輸尿管結(jié)石很少，患者以血尿和疼痛為主要臨床表現(xiàn)，結(jié)石的大小、是否發(fā)生感染、結(jié)石位置及梗阻情況等都是疾病嚴重程度的主要影響因素，只有及時采取有效治療才能減少腎衰等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量[7]，當(dāng)然這是泌尿外科醫(yī)生的一個巨大挑戰(zhàn)。

鈥激光是目前治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石的首選碎石工具，它具有止血、汽化、切割等多種功能，在實際應(yīng)用過程中還可以結(jié)合患者病情調(diào)節(jié)能量大小，完全碎石，并且激光本身具有的熱能輻射還有不錯的抗菌作用，對術(shù)后的康復(fù)起到促進效果[8]。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組治療后有91.94%的患者結(jié)石完全清除，但是對照組僅有62.90%的患者結(jié)石完全清除，觀察組住院時間、手術(shù)時間、住院費用均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者出血率、術(shù)后發(fā)熱率及泌尿刺激癥狀情況與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本次研究結(jié)果可見，觀察組患者的平均住院時間較短[9]，原因在于經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)可以穿刺腎盞，通過置入微創(chuàng)腎鏡，采取氣壓彈道碎石，將會對患者造成一定的損傷，因而取石術(shù)后需要時間

恢復(fù)[10]。

由此可知，鈥激光治療輸尿管結(jié)石的效果十分理想，手術(shù)成功率和碎石率很高，在安全性和碎石的排凈率上具有更加明顯的優(yōu)勢[11]，鈥激光治療輸尿管結(jié)石首先報道于1995年，我國隨后相繼開展此項工作，鈥激光是利用氦閃爍激活嵌在釔鋁石榴石晶體上的鈥元素而產(chǎn)生高能脈沖固定激光，瞬間電壓可達10 kV可擊碎任何成分及硬度的結(jié)石[12]。鈥激光碎石結(jié)石碎塊小，易于沖洗和排石，在碎石的同時具有組織切割功能，能夠處理結(jié)石下端的息肉和其他病變，因此鈥激光碎石設(shè)備明顯優(yōu)于其他碎石設(shè)備。而本次研究中兩組患者的并發(fā)癥情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），證明在鈥激光治療輸尿管結(jié)石術(shù)不會較經(jīng)皮腎鏡碎石法對患者造成更多的損傷，安全性高。

綜上所述，對輸尿管上段大結(jié)石患者采取輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)的臨床療效更佳，手術(shù)時間短，安全性高，不會對患處的周圍組織造成結(jié)構(gòu)損傷，更不會影響之后的各種腎臟手術(shù)，值得臨床上的大力推廣。

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