陳梅

[摘要] 目的 探討早期護(hù)理干預(yù)在進(jìn)展性腦梗死伴吞咽困難病人中的應(yīng)用效果。 方法 在該醫(yī)院2017年7月—2018年7月期間診治的進(jìn)展性腦梗死伴吞咽困難患者中方便選取60例作研究對(duì)象，針對(duì)吞咽困難問(wèn)題提供相關(guān)護(hù)理干預(yù)：實(shí)行常規(guī)護(hù)理干預(yù)者設(shè)為對(duì)照組（n=30），實(shí)行早期護(hù)理干預(yù)者設(shè)為研究組（n=30），就兩組患者護(hù)理前后的吞咽功能、并發(fā)癥以及自我效能感進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 結(jié)果 ①研究組患者的吞咽困難護(hù)理有效率96.67%高于對(duì)照組的73.33%（χ2=4.706，P=0.030）;② 研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率6.67%低于對(duì)照組的26.67%（χ2=4.320，P=0.038）;③護(hù)理后，研究組和對(duì)照組的自我效能感評(píng)分均降低（t=23.951、11.186，P=0.000），其中研究組高于對(duì)照組（t=8.958，P=0.000）。 結(jié)論 早期護(hù)理干預(yù)在進(jìn)展性腦梗死伴吞咽困難病人中的應(yīng)用效果確切，可有效解決其吞咽困難問(wèn)題，提高病人自我效能感，并預(yù)防誤吸等并發(fā)癥，適宜借鑒。

[關(guān)鍵詞] 早期護(hù)理干預(yù);常規(guī)護(hù)理;進(jìn)展性腦梗死;吞咽困難;自我效能感;并發(fā)癥

[中圖分類(lèi)號(hào)] R473.74? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）07（b）-0132-03

Application of Early Nursing Intervention in Patients with Progressive Cerebral Infarction and Dysphagia

CHEN Mei

Department of Encephalopathy， Yixing Traditional Chinese Medicine Hospital， Yixing， Jiangsu Province， 224100 China

[Abstract] Objective To investigate the effect of early nursing intervention on patients with progressive cerebral infarction and dysphagia. Methods Sixty patients with progressive cerebral infarction and dysphagia who were diagnosed and treated in the hospital from July 2017 to July 2018 were convenient selected and enrolled in the study. Relevant nursing interventions were provided for dysphagia： the routine nursing intervention was used as the control group （n=30）， the early intervention intervention was set as the study group （n=30）， and the swallowing function， complications and self-efficacy of the two groups were statistically analyzed before and after treatment. Results 1.The effective rate of dysphagia care in the study group was 96.67% higher than that in the control group 73.33% （χ2=4.706， P=0.030）. 2.The complication rate of the study group was 6.67% lower than that of the control group （26.67%） （χ2= 4.320， P=0.038）; 3.After treatment， the self-efficacy scores of the study group and the control group were decreased （t=23.951， 11.186， P=0.000）， and the study group was higher than the control group （t=8.958， P=0.000）. Conclusion The early nursing intervention is effective in the treatment of patients with progressive cerebral infarction and dysphagia. It can effectively solve the problem of dysphagia， improve the patient's self-efficacy， and prevent complications such as aspiration.

[Key words] Early care intervention; Routine nursing; Progressive cerebral infarction; Dysphagia; Self-efficacy; Complications

目前，關(guān)于腦梗死患者普遍伴發(fā)的吞咽困難癥狀，醫(yī)學(xué)界尚無(wú)直接藥物、手術(shù)加以控制，而以護(hù)理干預(yù)為主，因而選擇優(yōu)質(zhì)、合理、科學(xué)的護(hù)理模式十分必要[1]。目前，同行們提出早期護(hù)理干預(yù)模式，認(rèn)為可幫助進(jìn)展性腦梗死伴發(fā)吞咽困難患者逐漸康復(fù)，預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良等[2-3]，但因報(bào)道不多，上述思路正確與否，有待進(jìn)一步驗(yàn)證。為此，方便選取該院2017年7月—2018年7月期間診治的60例進(jìn)展性腦梗死伴吞咽困難患者進(jìn)行回顧性分析，并按護(hù)理方式不同，進(jìn)行分組對(duì)照試驗(yàn)，并從吞咽功能指標(biāo)、并發(fā)癥、自我效能感3個(gè)方面著手，探討早期護(hù)理干預(yù)的優(yōu)越性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

該研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)審核：方便選取進(jìn)展性腦梗死伴吞咽困難患者60例，根據(jù)護(hù)理方案不同分成對(duì)照組、研究組，均30例。對(duì)照組患者實(shí)行常規(guī)護(hù)理干預(yù)：男15例，女15例;年齡為50～80歲，平均年齡為（65.68±4.99）歲;文化程度：文盲與小學(xué)19例，中學(xué)10例，大學(xué)1例;吞咽困難程度：III級(jí)者6例，IV級(jí)者10例，V級(jí)者14例。研究組患者實(shí)行早期護(hù)理干預(yù)：男16例，女14例;年齡為51～79歲，平均年齡為（65.97±4.26）歲;文化程度：文盲與小學(xué)18例，中學(xué)11例，大學(xué)1例;吞咽困難程度：III級(jí)者7例，IV級(jí)者11例，V級(jí)者12例。兩組患者除護(hù)理方案外，其余病歷資料如吞咽困難程度、年齡、學(xué)歷等均保持了同質(zhì)性（P>0.05）。

1.2? 診斷、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：該組患者均經(jīng)頭顱CT等影像學(xué)檢查，結(jié)合體征分析、臨床檢查等，明確診斷為進(jìn)展性腦梗死;同時(shí)，該組患者經(jīng)洼田氏飲水試驗(yàn)[4]證明存在吞咽困難，其診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為：①I(mǎi)級(jí)，可一次性飲完常溫水30 mL，期間無(wú)停頓、嗆咳;②II級(jí)：可分兩次飲完30 mL的常溫水，無(wú)停頓、嗆咳;③III級(jí)，可兩次飲完30 mL的常溫水，但有停頓、嗆咳;④IV級(jí)，分兩次以上飲完30 mL的常溫水，有停頓、嗆咳;⑤V級(jí)者，屢屢嗆咳，無(wú)法完全飲完。

（2）納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者思維正常，可獨(dú)立思考、溝通，配合洼田氏飲水試驗(yàn)等;②臨床數(shù)據(jù)完整無(wú)缺;③生命體征相對(duì)穩(wěn)定，可配合進(jìn)行相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練。

（3）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病、危重癥者;②合并重癥肌無(wú)力、帕金森病、咽喉疾病等影響吞咽功能的疾病;③既往有腦卒中病史遺留了吞咽障礙者。

1.3? 護(hù)理方法

對(duì)照組：實(shí)行常規(guī)護(hù)理干預(yù)，即根據(jù)醫(yī)囑，配合醫(yī)師積極治療原發(fā)病、鼻飼流質(zhì)食物、病情觀察、對(duì)癥治療等;

研究組：實(shí)行早期護(hù)理干預(yù)，首先，其早期護(hù)理原則為：①制定護(hù)理目標(biāo)，根據(jù)患者吞咽困難程度、神經(jīng)損傷結(jié)構(gòu)部位等不同制定相應(yīng)護(hù)理方案;②盡早開(kāi)始護(hù)理;③盡早植入鼻飼管，以免出現(xiàn)吸入性損傷，使用間歇性口腔食管進(jìn)食方法;其次，完善早期護(hù)理干預(yù)方案，涉及基礎(chǔ)訓(xùn)練、攝食訓(xùn)練、出院指導(dǎo)3項(xiàng)，具體流程如下。

（1）基礎(chǔ)訓(xùn)練：對(duì)于IV、V級(jí)吞咽困難患者以間接訓(xùn)練為主，每日對(duì)其攝食-吞咽功能部位進(jìn)行訓(xùn)練，增強(qiáng)其協(xié)調(diào)力，訓(xùn)練內(nèi)容包括：①增加口面部、下頜骨、舌體運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)患者微笑、吹氣、鼓腮、空咀嚼等;②練習(xí)發(fā)音，發(fā)音與咽下相關(guān)，指導(dǎo)患者進(jìn)行單音與單字練習(xí)，經(jīng)張口、閉口動(dòng)作練習(xí)口唇肌肉運(yùn)動(dòng)、聲門(mén)閉鎖功能;③使用冰凍棉棒蘸水刺激其軟腭、舌根等部位，指導(dǎo)其作空吞咽動(dòng)作，逐步恢復(fù)其吞咽模式;④以左手拇指與食指置于其喉結(jié)前面，指導(dǎo)其強(qiáng)力吞咽，提升喉部，并長(zhǎng)時(shí)間維持在高位。

（2）攝食訓(xùn)練：對(duì)III級(jí)患者進(jìn)行直接吞咽訓(xùn)練，注意事項(xiàng)如下：①進(jìn)食環(huán)境。布置安靜、舒適的進(jìn)食環(huán)境，不可與人交談，以免分散注意力而導(dǎo)致誤吸。對(duì)于剛清醒者，應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)刺激，使其在覺(jué)醒狀態(tài)下進(jìn)食;②體位。對(duì)于可坐起者，指導(dǎo)其保持坐直位進(jìn)食;臥床者保持仰臥位進(jìn)食，偏癱者應(yīng)墊高患側(cè)肩部，輔助其保持健側(cè)位，經(jīng)健側(cè)咽部將食物攝入食道;③食具。選擇小、薄勺子，從健側(cè)喂食，盡可能將食物置于舌根;④入口量，初始為3～4 mL，隨后酌情增加到一個(gè)湯匙大小量，大約在10～20 mL內(nèi)，進(jìn)食不可過(guò)快，給與充足時(shí)間咀嚼、吞咽，待食物徹底咽下后再喂食;⑤食物形態(tài)。根據(jù)吞咽困難等級(jí)選擇，以先易后難為原則，選擇不易松散、密度均勻、容易變形、不易殘留的食物，比如饅頭泡在湯里攪拌為糊狀，逐步過(guò)渡至普食，避免過(guò)熱、過(guò)冷、粗糙食物，一旦誤吸則立即拍背，必要時(shí)可使用氣管鏡將食物取出，挽救生命。

（3）出院指導(dǎo)：多數(shù)患者經(jīng)干預(yù)后吞咽能力接近正常，出院后應(yīng)在家中繼續(xù)訓(xùn)練，出院前應(yīng)詳細(xì)解釋訓(xùn)練方法、注意事項(xiàng)，并提醒家屬多關(guān)心患者，調(diào)動(dòng)其訓(xùn)練積極性，使其能堅(jiān)持早期護(hù)理干預(yù)訓(xùn)練。

1.4? 觀察指標(biāo)

（1）在患者護(hù)理前、后進(jìn)行洼田氏飲水試驗(yàn)，結(jié)合其進(jìn)食量、進(jìn)食時(shí)間變化，評(píng)估其吞咽困難護(hù)理效果：①顯效：患者洼田氏飲水試驗(yàn)等級(jí)提高至II級(jí)及以上，進(jìn)食量明顯增加、進(jìn)食時(shí)間明顯縮短;②有效：患者洼田氏飲水試驗(yàn)等級(jí)提高I級(jí)，進(jìn)食量有所增加、進(jìn)食時(shí)間有所縮短;③無(wú)效：患者洼田氏飲水試驗(yàn)等級(jí)無(wú)提升，飲水嗆咳，必須經(jīng)鼻飼管維持其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[5]。吞咽困難護(hù)理有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100.00%。

（2）統(tǒng)計(jì)兩組患者參與研究期間的并發(fā)癥發(fā)生率，包括嗆咳、誤吸、吸入性肺炎等;

（3）參考一般效能感量表[6]，評(píng)估患者護(hù)理前、后的自我效能感。量表評(píng)估項(xiàng)目共10項(xiàng)，包括“如果我盡力去做的話，我總是能夠解決問(wèn)題的”等，由患者回答問(wèn)卷中的問(wèn)題，并根據(jù)實(shí)際情況選擇完全不正確、有點(diǎn)正確、多數(shù)正確、完全正確4項(xiàng)，依次評(píng)分為1分、2分、3分和4分?？偡质?0分，評(píng)分越高，證明患者的自我效能感越強(qiáng)，反之越弱。

1.5? 統(tǒng)計(jì)方法

SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（x±s）表示，行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 吞咽困難護(hù)理效果

研究組患者的吞咽困難護(hù)理有效率96.67%高于對(duì)照組的73.33%（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2? 并發(fā)癥發(fā)生率

研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率6.67%低于對(duì)照組的26.67%，其并發(fā)癥比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3? 自我效能感

護(hù)理后，研究組和對(duì)照組的自我效能感評(píng)分均降低，其中研究組低于對(duì)照組，2組自我效能感評(píng)分的組間、組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3? 討論

吞咽困難作為腦卒中發(fā)作后最常見(jiàn)并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為飲食嗆咳、進(jìn)食困難、言語(yǔ)不利等，多為混合型吞咽障礙，不但影響患者語(yǔ)言、進(jìn)食能力，還可能引起吸入性肺炎、窒息、水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥[7～8]。若不及時(shí)解決其吞咽困難問(wèn)題，長(zhǎng)此以往可影響患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，對(duì)患者病情不利，特別是進(jìn)展性腦梗死患者，可能影響預(yù)后，危及生命安全。因此，有必要早期實(shí)施系統(tǒng)、周密、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理干預(yù)，以解除吞咽功能障礙，恢復(fù)正常飲食。

針對(duì)上述問(wèn)題，醫(yī)學(xué)界提出了早期護(hù)理干預(yù)方法，針對(duì)本病患者吞咽困難這一并發(fā)癥，提出了專(zhuān)門(mén)的基礎(chǔ)訓(xùn)練、攝食訓(xùn)練，從而逐步恢復(fù)患者吞咽能力[9]。其中，基礎(chǔ)訓(xùn)練專(zhuān)門(mén)針對(duì)重度吞咽困難者，如洼田氏飲水試驗(yàn)IV級(jí)和V級(jí)者;待患者恢復(fù)一定吞咽能力后（如III級(jí)者），開(kāi)始攝食訓(xùn)練，恢復(fù)患者經(jīng)口攝食能力，訓(xùn)練期間注意事項(xiàng)較多，如布置安靜的進(jìn)食環(huán)境、選擇正確體位、食具、食物形態(tài)，并根據(jù)吞咽功能恢復(fù)程度選擇進(jìn)口量，幫助患者逐步恢復(fù)正常進(jìn)食能力，提高患者自我效能感。最后，在患者出院后加強(qiáng)出院指導(dǎo)，鞏固護(hù)理效果，進(jìn)一步預(yù)防嗆咳等并發(fā)癥。因此，筆者在該研究中亦引入早期護(hù)理干預(yù)方法，而為保證早期護(hù)理質(zhì)量，筆者選擇科室中具備豐富的專(zhuān)業(yè)知識(shí)、良好心理素質(zhì)的護(hù)理人員，干預(yù)前以通俗語(yǔ)言為患者解釋吞咽困難原因、早期訓(xùn)練優(yōu)勢(shì)，使患者充分意識(shí)到早期護(hù)理干預(yù)措施有助于恢復(fù)吞咽功能，從而積極配合護(hù)理，優(yōu)化護(hù)理效果：研究組患者的吞咽困難護(hù)理有效率高達(dá)96.67%，高于王桂蘭等[10]的80.0%;同時(shí)，筆者研究期間發(fā)現(xiàn)僅2例患者出現(xiàn)嗆咳，且護(hù)理后自我效能感評(píng)分較高，證明了早期護(hù)理干預(yù)用于進(jìn)展性腦梗死伴吞咽困難病人護(hù)理中的積極作用。

綜上所述，進(jìn)展性腦梗死伴吞咽困難病人適宜采取早期護(hù)理干預(yù)，可有效恢復(fù)吞咽功能，且安全性高，并能增強(qiáng)自我效能感，推薦應(yīng)用。

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