劉成　陳樹鑫　沈暉揚(yáng)

【摘要】 目的：比較微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定與開放椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的效果。方法：將筆者所在醫(yī)院2016年12月-2018年12月收治的60例胸腰椎骨折患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組，各30例。觀察組應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療，對照組應(yīng)用開放椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療。觀察并記錄兩組手術(shù)指標(biāo)，術(shù)后傷椎前緣高度、后凸Cobb角及矢狀位指數(shù)。結(jié)果：觀察組手術(shù)時間、住院時間、切口長度均短于對照組，術(shù)中出血量與術(shù)后引流量均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后傷椎前緣高度、后凸Cobb角及矢狀位指數(shù)改善情況均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)可縮短手術(shù)及住院時間，減小切口長度，減少術(shù)中出血量與術(shù)后引流量，效果確切，值得在臨床中借鑒。

【關(guān)鍵詞】 胸腰椎骨折; 微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定; 開放椎弓根螺釘內(nèi)固定

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.20.012 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）20-00-03

Comparison of Minimally Invasive Percutaneous Pedicle Screw Internal Fixation and Open Pedicle Screw Internal Fixation in the Treatment of Thoracolumbar Fractures/LIU Cheng，CHEN Shuxin，SHEN Huiyang.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（20）：-32

【Abstract】 Objective：To compare the effect of minimally invasive percutaneous pedicle screw internal fixation and open pedicle screw internal fixation in the treatment of thoracolumbar fractures.Method：60 patients with thoracolumbar fractures admitted to our hospital from December 2016 to December 2018 were selected as the subjects of study，and 30 patients in each group.The observation group were treated with minimally invasive percutaneous pedicle screw internal fixation，and the control group were treated with open pedicle screw internal fixation.The operative indexes of the two groups were observed and recorded，and the height of the anterior edge of the injured vertebra，Cobb angle and sagittal index were compared.Result：The operation time，hospital stay and incision length in the observation group were shorter than those of the control group，and the intraoperative blood loss，postoperative drainage volume in the observation group were less than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The improvement of the height of the anterior edge of the injured vertebra，Cobb angle and sagittal index in the observation group were better than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Minimally invasive percutaneous pedicle screw internal fixation can shorten the operation time and hospital stay and reduce incision length，reduce intraoperative blood loss and postoperative drainage volume，and has definite curative effect.It is worth learning in clinical practice.

【Key words】 Thoracolumbar fracture; Minimally invasive percutaneous pedicle screw internal fixation; Open pedicle screw internal fixation

First-authors address：Shantou Central Hospital，Shantou 515000，China

胸腰椎骨折大多因強(qiáng)大的外力所致，胸椎第12節(jié)段、腰椎第1、2節(jié)段是好發(fā)部位，臨床中常表現(xiàn)為不能站立、翻身困難、腰部軟弱無力且局部疼痛，甚至因腹膜后出血對自主神經(jīng)產(chǎn)生刺激，造成腹痛、腹脹、大便不通等癥狀[1-2]。臨床治療方法較多，開放手術(shù)需廣泛切開組織及長時間牽拉周圍組織，創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，費(fèi)用高[3]。因此，微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)在臨床治療中逐漸應(yīng)用起來。本文對微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)與開放椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)對治療胸腰椎骨折的效果進(jìn)行比較，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年12月-2018年12月筆者所在醫(yī)院收治的60例胸腰椎骨折患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為胸腰椎骨折;

（2）無其他部位骨折;（3）無手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）拒絕加入本研究;（2）精神狀態(tài)異常。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，觀察組30例，男13例，女17例;年齡23～48歲，平均（36.87±2.80）歲;

受傷至手術(shù)時間2～9 d，平均（6.43±2.43）d;受傷原因：高空墜落11例，交通事故9例，重物砸傷9例，擠壓受傷

1例。對照組30例，男14例，女16例;年齡26～50歲，平均（37.01±2.78）歲;受傷至手術(shù)時間3～10 d，平均（6.51±2.39）d;

受傷原因：高空墜落9例，交通事故10例，重物砸傷8例，擠壓受傷3例。兩組均無神經(jīng)損傷和脊髓壓迫癥。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均對本研究知情同意。

1.2 方法

觀察組采取微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療，進(jìn)入手術(shù)室后進(jìn)行全身麻醉，麻醉成功后使患者俯臥于有“U”形支架的手術(shù)臺上，胸腹部懸空不受擠壓方便手術(shù)路入。首先用C型臂機(jī)確認(rèn)傷椎的上、下椎體的椎弓根部位，用克氏針標(biāo)記在即將進(jìn)行置釘椎弓根中心點(diǎn)的體表位置，切開4個長約1.5 cm的切口。將皮膚、筋膜切開后，用手指分離骶棘肌間隙，直至橫突和關(guān)節(jié)突的根部，PAK穿刺針在C型臂X線機(jī)監(jiān)視下于椎弓根的位置向椎體穿刺，確定進(jìn)釘點(diǎn)。在鏡下參照解剖標(biāo)志，將后開口椎弓根螺釘擰入，確保螺釘進(jìn)入位置無誤。在C型臂X線機(jī)透視下，保證椎弓根里面有探針，位置正確，按探針方向直視下，分別擰入4枚適當(dāng)長度的椎弓根螺釘。在同側(cè)相鄰切口間打一皮下隧道，沿皮下隧道傳入已調(diào)整好適當(dāng)長度的連接桿，在4個小切口內(nèi)將連接桿套進(jìn)椎弓根螺釘尾部并稍加固定。在C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下用復(fù)位鉗復(fù)位并擰緊螺帽，直至恢復(fù)椎間隙正常高度及骨折椎體、矯正后凸畸形。術(shù)后放置引流管，縫合切口。

對照組采取開放椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療，進(jìn)入手術(shù)室后進(jìn)行全身麻醉，麻醉成功后采取俯臥位。以傷椎為中心，沿患者后正中線縱行切開，充分暴露傷椎及上、下部位椎體的椎板、關(guān)節(jié)突和橫突等部位，充分暴露手術(shù)視野。將椎弓根螺釘置入在椎體的上椎體內(nèi)和下椎體內(nèi)，將鈦合金棒放入傷椎及附近的椎弓根部位，按照脊椎生理弧度進(jìn)行彎曲，將椎間隙撐開并恢復(fù)椎體高度，安裝橫聯(lián)桿并植骨，放置引流管后，將切口進(jìn)行縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組手術(shù)時間（min）、切口長度（cm）、術(shù)中出血量（ml）、術(shù)后引流量（ml）及住院時間（d），術(shù)后1周觀察矯形影像學(xué)效果（傷椎前緣高度、后凸Cobb角、矢狀位指數(shù)）[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)對比

觀察組手術(shù)時間、住院時間、切口長度均短于對照組，術(shù)中出血量與術(shù)后引流量均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組手術(shù)前后矯正影像學(xué)效果對比

兩組手術(shù)前傷椎前緣高度、后凸Cobb角、矢狀位指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。手術(shù)后，對照組傷椎前緣高度、矢狀位指數(shù)均低于觀察組，后凸Cobb角大于觀察組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

因胸腰椎承受著較大的人體負(fù)荷，易受外力作用而發(fā)生骨折[5]。對于胸腰椎骨折患者，以往臨床上主要采用開放椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療。但研究發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行手術(shù)治療后患者腰部疼痛明顯且功能障礙顯著[6]。多位學(xué)者分析原因后認(rèn)為，在復(fù)位切開時因長時間對肌纖維牽拉造成肌纖維化，患者的肌纖維出現(xiàn)神經(jīng)改變、水腫等[7]。手術(shù)治療的目的是緩解疼痛，恢復(fù)脊柱正常的生理曲度，矯正畸形等，重新構(gòu)建并維持脊柱的穩(wěn)定。隨著近年來微創(chuàng)醫(yī)學(xué)技術(shù)和影像技術(shù)的高速發(fā)展，微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)廣泛應(yīng)用于治療胸腰椎骨折中，具有切口小、術(shù)后疼痛減輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，且不對周圍的椎旁肌肉組織造成傷害，在不存在主要的支配神經(jīng)區(qū)域內(nèi)置釘進(jìn)針，還可減小對脊柱穩(wěn)定性的破壞，加快患者術(shù)后功能的恢復(fù)[8]。微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)證：（1）爆裂形或壓縮形胸腰椎骨折，同時具有開放手術(shù)治療的手術(shù)指標(biāo);（2）跳躍性的胸腰椎骨折，且無馬尾及脊髓神經(jīng)受損傷;（3）完整的后縱韌帶，不需椎管減壓，椎管內(nèi)骨性占位經(jīng)復(fù)位后能完全消除，無神經(jīng)嚴(yán)重受損或嚴(yán)重椎管卡壓致截癱[9];（4）胸腰椎骨折患者椎體壓縮<1/2，超過30%的椎體前緣骨塊向椎管內(nèi)移位或CT提示椎管未累及[10]。雖然在治療胸腰椎骨折的效果中微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)的治療方法明顯優(yōu)于開放椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)的治療方法，但也具有局限性，伴有2個以上壓縮性椎體骨折、有出血傾向、合并嚴(yán)重心腦血管疾病、椎弓根發(fā)育不良、呼吸系統(tǒng)疾病等患者不能采用此手術(shù)治療方法[11-12]。

本研究表明，觀察組手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時間均優(yōu)于對照組（P<0.05）。手術(shù)時間和切口長度的縮短，可減小患者的創(chuàng)傷，利于恢復(fù)，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量和住院時間的減少，可減輕患者的精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療胸腰椎骨折與開放椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療方法相比，具有手術(shù)及住院時間短、切口小、出血量少、術(shù)后疼痛輕等優(yōu)勢，是目前治療胸腰椎骨折的固定方向，擁有較為成熟的技術(shù)。隨著相關(guān)輔助科技的逐步完善，微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)會有更好的前景，值得在臨床中進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]王丙超，徐韜，甫拉提·買買提，等.新型胸腰椎骨折損傷AO分型系統(tǒng)的可信度和可重復(fù)性研究[J].中國脊柱脊髓雜志，2016，26（7）：602-608.

[2]陳曉隴，尚平，溫月鳳，等.椎旁肌間隙入路與傳統(tǒng)后正中入路在胸腰椎后路手術(shù)中的應(yīng)用比較[J].中國脊柱脊髓雜志，2012，22（10）：925-930.

[3]侯煜，卜宏建，楊帆，等.比較不同方式置入椎弓根釘內(nèi)固定修復(fù)胸腰椎爆裂骨折的生物相容性[J].中國組織工程研究，2016，20（9）：1234-1241.

[4]柏文昆，張大海，胡紅耘.微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折[J].中國基層醫(yī)藥，2014，21（15）：2274-2275.

[5]屈小鵬，康凱，劉志斌，等.后路微創(chuàng)小切口減壓聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折71例[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2017，46（8）：997-998，1001.

[6]顧勇杰，趙劉軍，于亮，等.后路短節(jié)段傷椎經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療A3型和A4型胸腰段骨折[J].中國脊柱脊髓雜志，2016，26（5）：395-400.

[7] Wiltse L L，Spencer C W.New uses and refinements of the paraspinal approach to the lumbar spine[J].Spine，1988，13（6）：696-706.

[8]王洋，武漢，張子言，等.腰椎椎旁肌間隙至棘突正中線距離的MRI測量及意義[J].中國脊柱脊髓雜志，2013，23（4）：316-319.

[9] Krüger A，Rammler K，Ziring E，et al.Percutaneous minimally invasive instrumentation for traumatic thoracic and lumbar fractures：a prospective analysis[J].Acta Orthop Belg，2012，78（3）：376-381.

[10]林子豐，王萬明，魏梅洋.椎旁肌間隙入路和傳統(tǒng)后正中入路治療胸腰椎骨折的前瞻性研究[J].創(chuàng)傷外科雜志，2013，15（6）：526-530.

[11]吳繼彬，郭開今，袁鋒，等.經(jīng)椎旁肌入路結(jié)合傷椎固定治療胸腰段椎體骨折[J].中國矯形外科雜志，2016，24（8）：697-701.

[12]何升華，馬篤軍，孫志濤，等.MAST Quadrant 通道下椎旁肌間隙入路經(jīng)傷椎椎弓根植骨治療胸腰椎爆裂骨折[J].中國骨傷，2015，28（1）：17-20.