謝軍　龔波

【摘要】 目的：分析腹腔鏡及開腹脾切除術(shù)對(duì)肝硬化門脈高壓癥預(yù)后的影響。方法：研究對(duì)象為2017年1月-2018年12月在筆者所在醫(yī)院接受腹腔鏡或開腹脾切除術(shù)（OS）治療的肝硬化門脈高壓癥患者，將其按術(shù)式分腹腔鏡脾切除術(shù)（LS）組（n=37）、OS組（n=30）;比較兩組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況，并統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：LS組手術(shù)時(shí)間較OS組長[（221.48±40.69）min vs （198.37±35.41）min]，但術(shù)中出血量、切口長度、止痛藥物使用次數(shù)LS組均顯著優(yōu)于OS組[（199.34±39.87）ml vs （294.82±30.64）ml、（7.62±2.39）cm vs （19.61±3.48）cm、（1.25±0.69）次 vs （2.82±0.54）次]，術(shù)后排氣時(shí)間、引流管拔除時(shí)間及住院時(shí)間均顯著短于OS組[（2.27±0.65）d vs （3.29±0.48）d、（3.64±0.47）d vs （4.65±0.58）d、（7.27±1.29）d vs （9.58±1.66）d]，

差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但兩組感染、腹腔出血、腹腔積液、胰瘺、門靜脈血栓形成發(fā)生率（5.41%vs 20.00%、2.70% vs 6.67%、5.41% vs 3.33%、0 vs 3.33%、2.70% vs 6.67%）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：肝硬化門脈高壓癥患者采用LS治療雖需更長手術(shù)時(shí)間，但術(shù)后恢復(fù)情況優(yōu)于OS，且不增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床重視。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡脾切除術(shù); 開腹脾切除術(shù); 肝硬化門脈高壓癥; 預(yù)后

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.20.009 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）20-00-03

Effects of Laparoscopic Splenectomy and Open Splenectomy on the Prognosis of Patients with Cirrhotic Portal Hypertension/XIE Jun，GONG Bo.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（20）：-25

【Abstract】 Objective：To analyze the effect of laparoscopic and open splenectomy on the prognosis of cirrhotic portal hypertension.Method：The study subjects were patients with cirrhotic portal hypertension who underwent laparoscopic or open splenectomy（OS） in the hospital from January 2017 to December 2018.They were divided into laparoscopic splenectomy according to the procedure.The operation（LS） group（n=37） and the OS group（n=30），the operation and postoperative recovery were compared between the two groups，and the complication rate was counted.Result：The operation time of the LS group was longer than that of the OS group [（221.48±40.69）min vs （198.37±35.41）min]，but the intraoperative blood loss，length of incision，and the number of pain medications in the LS group were significantly better than those in the OS group [（199.34±39.87）ml vs （294.82±30.64）ml，（7.62±2.39）cm vs （19.61±3.48）cm，（1.25±0.69）times vs （2.82±0.54）times]，postoperative venting time，drainage tube removal time and hospital stay were significantly shorter than the OS group[（2.27±0.65）d vs （3.29±0.48）d，（3.64±0.47）d vs （4.65±0.58）d，（7.27±1.29）d vs （9.58±1.66）d]，the differences were statistically significant（P<0.05），but the incidence of infection，abdominal hemorrhage，ascites，pancreatic fistula，portal vein thrombosis in the two groups（5.41% vs 20.00%，2.70% vs 6.67%，5.41% vs 3.33%，0 vs 3.33%，2.70% vs 6.67%），the differences were not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：Patients with cirrhotic portal hypertension who require LS treatment require longer operation time，but the recovery after surgery is better than OS，and does not increase the risk of postoperative complications.It is worthy of clinical attention.

【Key words】 Laparoscopic splenectomy; Open splenectomy; Cirrhotic portal hypertension; Prognosis

First-authors address：Xiantao Traditional Chinese Medicine Hospital，Xiantao 433000，China

腹腔鏡脾切除術(shù)（LS）較傳統(tǒng)開腹脾切除術(shù)，前者切口更小、手術(shù)視野更開闊、術(shù)后疼痛更輕、住院時(shí)間更短，且對(duì)治療費(fèi)用無明顯增加[1]。但在實(shí)際臨床應(yīng)用上，LS對(duì)術(shù)者操作技術(shù)、臨床經(jīng)驗(yàn)及心理素質(zhì)要求更高，尤其是對(duì)門脈高壓癥患者，術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)高，加之門脈高壓癥患者本身便存在胃底食管靜脈曲張、側(cè)支循環(huán)建立、凝血功能下降等現(xiàn)象，術(shù)后亦具高并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，如感染、出血、門脈系統(tǒng)血栓等，因此，既往多將腹腔鏡脾切除術(shù)作為除門脈高壓癥等巨脾癥之外的脾切除術(shù)金標(biāo)準(zhǔn)[2-3]。近年來，雖研究采用LS取得滿意療效，但仍需大量臨床研究予以補(bǔ)充及完善[4]?；诖耍F(xiàn)回顧性分析在筆者所在醫(yī)院接受腹腔鏡或開腹脾切除術(shù)的肝硬化門脈高壓癥患者的臨床資料，著重分析腹腔鏡及開腹脾切除術(shù)對(duì)肝硬化門脈高壓癥患者預(yù)后的影響，旨在為肝硬化門脈高壓癥的臨床干預(yù)提供參考依據(jù)，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為2017年1月-2018年12月在筆者所在醫(yī)院接受腹腔鏡或開腹脾切除術(shù)（OS）治療肝硬化門脈高壓癥患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合肝硬化門脈高壓診斷要求[5];（2）合并脾臟腫大、脾臟功能亢進(jìn);（3）經(jīng)胃鏡確診食管胃底靜脈曲張;（4）知曉手術(shù)方式及內(nèi)容并自愿簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝功能Child-Pugh分級(jí)C級(jí);（2）既往有胃、肝膽等上腹部手術(shù)史;（3）合并嚴(yán)重心、肺功能疾病，不能耐受LS或OS;（4）合并惡性腫瘤疾病;（5）肝臟嚴(yán)重萎縮。將其按術(shù)式分LS組（n=37）、OS組（n=30）。LS組男25例，女12例;年齡31～59歲，平均（42.37±5.34）歲;脾臟大小（20.65±3.17）cm2;輕度靜脈曲張

6例，中度13例，重度18例;Child-Pugh分級(jí)A級(jí)29例，B級(jí)8例;有出血史22例。OS組男20例，女10例;年齡33～58歲，

平均（41.97±5.93）歲;脾臟大小（19.71±3.05）cm2;輕度靜脈曲張4例，中度10例，重度16例;Child-Pugh分級(jí)A級(jí)25例，B級(jí)5例;有出血史17例。兩組性別、年齡、脾臟大小、靜脈曲張程度、肝功能Child-Pugh分級(jí)等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具可比性。

1.2 方法

OS組行開腹脾切除術(shù)，于左肋緣下作切口或左上腹作反“L”形切口，常規(guī)脾切除后行賁門周圍血管離斷術(shù)。LS組行腹腔鏡脾切除術(shù)，五孔法建立氣腹，置入分離鉗、超聲刀等操作器械，探查脾臟后沿左側(cè)打開橫結(jié)腸系膜前葉至胰腺上緣，分離脾動(dòng)脈并結(jié)扎;超聲刀凝閉切斷脾胃韌帶、脾膈韌帶、脾腎韌帶及脾結(jié)腸韌帶，分離脾門血管，并視情況選擇切割閉合器路段脾蒂或二級(jí)脾蒂離斷，將所得脾臟置入標(biāo)本袋;用超聲刀繼續(xù)向上離斷左膈下靜脈，胃翻向右上方，離斷胃后血管，打開小網(wǎng)膜囊，自胃角處向左向上逐支離斷冠狀靜脈胃支、食管支及高位食管支、食管前漿膜，并將食管前漿膜分離至食管下端6～8 cm，逐一夾閉食管外曲張的靜脈。最后將標(biāo)本袋內(nèi)脾臟組織剪成小塊取出，重新建立氣腹并沖洗腹腔，確認(rèn)無活動(dòng)性出血點(diǎn)后于脾窩處放置24號(hào)橡膠引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

查閱病歷或手術(shù)資料統(tǒng)計(jì)以下指標(biāo)：（1）手術(shù)情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及切口長度;（2）術(shù)后恢復(fù)情況，包括術(shù)后止痛劑使用次數(shù)、術(shù)后排氣時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間;（3）術(shù)后并發(fā)癥，包括圍術(shù)期死亡例數(shù)、感染（肺部感染、切口感染）、腹腔出血等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件為SPSS 19.0，并發(fā)癥等計(jì)數(shù)資料采取率（%）表示，字2檢驗(yàn)或連續(xù)校正字2檢驗(yàn)，手術(shù)情況、術(shù)后恢復(fù)情況等計(jì)量資料采用（x±s）描述，獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);Sig雙側(cè)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況

LS組手術(shù)時(shí)間較OS組長，但術(shù)中出血量、切口長度均顯著優(yōu)于OS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況

LS組止痛藥物使用次數(shù)顯著少于對(duì)照組，術(shù)后排氣時(shí)間、引流管拔除時(shí)間及住院時(shí)間均顯著短于OS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組均未見圍術(shù)期死亡病例，術(shù)后并發(fā)癥主要為感染、腹腔出血、腹腔積液、胰瘺、門靜脈血栓形成為主，且兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3 討論

臨床研究指出，于門脈高壓癥患者，脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷是阻斷上消化道出血，糾正脾臟功能亢進(jìn)的可靠術(shù)式[6]。開腹脾切除雖可取得一定手術(shù)效果，但開腹創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高[7]。而隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)生，腹腔鏡下脾切除術(shù)也逐漸被臨床應(yīng)用，既往有研究對(duì)該術(shù)式的有效性、安全性進(jìn)行印證，并取得一定成果[8-9]。但LS也存在一定不足之處，基于腹腔鏡開展脾切除術(shù)時(shí)，腹腔鏡所輸出圖像為二維平面圖像，術(shù)者仍需依據(jù)自身臨床經(jīng)驗(yàn)、手感等游離組織結(jié)構(gòu)或?qū)ρ苓M(jìn)行結(jié)扎，不僅術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)高，且在曲張血管的處理上存在一定遺漏，極易發(fā)生術(shù)中斷流不徹底，影響手術(shù)獲益[10-11]。因此，當(dāng)前脾切除術(shù)中，腹腔鏡的臨床應(yīng)用仍存在一定爭議。

而本研究則顯示，LS組手術(shù)時(shí)間較OS組長，分析或因LS對(duì)術(shù)者操作技能要求更高、手術(shù)難度相對(duì)更大，因此手術(shù)時(shí)間更長;但LS組術(shù)中出血量、切口長度均顯著優(yōu)于OS組，這與既往報(bào)道結(jié)論相似，提示LS雖需更長的手術(shù)時(shí)間，但并未增加術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)，且具小切口優(yōu)勢(shì)，這與馮夢(mèng)龍等[12]的報(bào)道結(jié)論相一致。進(jìn)一步比較兩組術(shù)后恢復(fù)情況，結(jié)果顯示LS組止痛藥物使用次數(shù)顯著少于對(duì)照組，術(shù)后排氣時(shí)間、引流管拔除時(shí)間及住院時(shí)間均顯著短于OS組，提示對(duì)肝硬化門脈高壓癥患者采用LS治療或更利用術(shù)后恢復(fù)，且術(shù)后疼痛更輕，這與腹腔鏡下手術(shù)小切口優(yōu)勢(shì)密切可分[13]。且兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），這與楊帥帥等[14]的報(bào)道結(jié)論存在一定差異，其報(bào)道LS并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于OS，分析或因其所使用的腹腔鏡為3D腹腔鏡有關(guān)，加之本研究樣本數(shù)量偏少，擴(kuò)大樣本量是否可將差異顯著化仍有待進(jìn)一步驗(yàn)證，但由此亦可見LS組更長的手術(shù)時(shí)間并未增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，安全性良好[15]。但筆者所在醫(yī)院在LS的臨床應(yīng)用中也發(fā)現(xiàn)一定局限性，如對(duì)部分脾臟巨大患者，腹腔鏡操作時(shí)，術(shù)中空間小，存在顯露困難現(xiàn)象，加之脾臟質(zhì)脆，周圍血管復(fù)雜，術(shù)中極易撕裂脾臟及曲張的靜脈血管，造成出血，這也要求術(shù)中動(dòng)作務(wù)必盡可能輕柔。

綜上所述，LS治療肝硬化門脈高壓癥患者安全可靠，較OS更利于術(shù)后恢復(fù)，值得臨床重視。但因本研究也存在一定局限性，除卻樣本數(shù)量少以外，因本研究為回顧性分析，仍存在一定混雜因素影響，缺乏術(shù)后隨訪資料等，筆者認(rèn)為LS在肝硬化門脈高壓癥患者中的臨床應(yīng)用仍有極大深入探究空間。

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