李波

[摘要] 目的 探討采用全麻復(fù)合硬膜外麻醉方案對(duì)老年患者外周血炎性因子以及調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的影響。方法 方便選擇該院2017年1月—2018年12月收治行上腹部手術(shù)治療老年患者計(jì)134例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為全身麻醉對(duì)照組（n=67）與采用全麻復(fù)合硬膜外麻醉實(shí)驗(yàn)組（n=67），對(duì)比兩組患者恢復(fù)自主呼吸時(shí)間、自主睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間以及各個(gè)階段的炎性因子和調(diào)節(jié)性T細(xì)胞水平。結(jié)果 在外周血炎性因子上，TNF-α各個(gè)時(shí)間階段均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），IL-6與IL-1β在麻醉前、術(shù)后2 d對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），切皮后以及術(shù)后1d實(shí)驗(yàn)組IL-6與IL-1β水平均低于對(duì)照組（P<0.05）[T2（81.36±15.78）pg/mLvs（104.37±16.84）pg/mL，（61.33±12.65）pg/mLvs（77.69±13.51）pg/mL][T3（66.58±12.65）pg/mLvs（81.54±11.73）pg/mL，（49.37±12.58）pg/mLvs（70.30±11.52）pg/mL]。調(diào)節(jié)性T細(xì)胞上，CD4+、CD4+CD25+在麻醉前與術(shù)后2 d實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），切皮后以及術(shù)后1d明顯高于對(duì)照組，P<0.05[T2（20.81±3.55）%vs（16.74±2.16）%，（2.26±0.71）%vs（1.91±0.48）%][T3（23.17±3.24）%vs（18.36±3.52）%，（3.56±0.75）%vs（2.50±0.68）%]。 結(jié)論 對(duì)老年手術(shù)患者采用全麻復(fù)合硬膜外麻醉方案可有效降低患者外周血的炎性因子（IL-6與IL-1β）水平以及調(diào)節(jié)性T細(xì)胞水平（CD4+、CD4+CD25+），有助于患者的術(shù)后恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 全麻;硬膜外麻醉;炎性因子;調(diào)節(jié)性T細(xì)胞

[中圖分類號(hào)] R614? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）07（b）-0060-04

Effect of General Anesthesia Combined with Epidural Anesthesia on Peripheral Blood Inflammatory Factors and Regulatory T Cells in Elderly Patients

LI Bo

Department of Anesthesiology， Hefeng County Central Hospital， Hefeng， Hubei Province， 445800 China

[Abstract] Objective To investigate the effects of general anesthesia combined with epidural anesthesia on peripheral blood inflammatory factors and regulatory T cells in elderly patients. Methods Convenient select a total of 134 elderly patients who underwent upper abdominal surgery from January 2017 to December 2018 were enrolled in our hospital. The patients were divided into general anesthesia control group （n=67） and general anesthesia combined with epidural anesthesia. The anesthesia test group （n=67） was compared with the two groups to restore spontaneous breathing time， spontaneous blink time， extubation time， and inflammatory factors and regulatory T cell levels at various stages. Results There was no significant difference in TNF-α between peripheral blood inflammatory factors（P>0.05）. There was no significant difference between IL-6 and IL-1β before and 2 days after anesthesia（P>0.05）， after incision treatment and 1 day after operation， the levels of IL-6 and IL-1β in the experimental group were lower than those in the control group（P<0.05）[T2 （81.36±15.78）pg/mL vs （104.37±16.84）pg/mL， （61.33±12.65）pg/mL vs （77.69±13.51）pg/mL] [T3 （66.58±12.65）pg/mL vs （81.54±11.73）pg/mL， （49.37±12.58）pg/mL vs （70.30±11.52）pg/mL]. On regulatory T cells， CD4+， CD4+CD25+ were not significantly different between the experimental group and the control group before and after anesthesia， P>0.05， and significantly higher than the control group after the incision and 1 day after surgery， P<0.05 [T2（20.81 ± 3.55）% vs （16.74 ± 2.16）%， （2.26 ± 0.71）% vs （1.91±0.48）%] [T3 （23.17±3.24）% vs （18.36±3.52）%， （3.56±0.75）% vs （2.50±0.68）%]. Conclusion General anesthesia combined with epidural anesthesia for elderly patients can effectively reduce the levels of inflammatory factors （IL-6 and IL-1β） and regulatory T cells （CD4+， CD4+CD25+） in peripheral blood of patients， help patients with postoperative recovery.

[Key words] General anesthesia; Epidural anesthesia; Inflammatory factors; Regulatory T cells

精準(zhǔn)醫(yī)療理念倡導(dǎo)結(jié)合患者的基因、環(huán)境以及生活習(xí)慣考慮更具有針對(duì)性的治療方案，而對(duì)于不同身體素質(zhì)的患者采用不同的麻醉方式不光與精準(zhǔn)醫(yī)療理念相符合，也有著重要的臨床意義。老年患者隨著年齡的增加，其身體機(jī)能水平及功能水平明顯降低，免疫能力大幅度下降，應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，手術(shù)的耐受性不佳，且對(duì)于麻醉的反應(yīng)普遍比較強(qiáng)烈，為此選擇更為適合的麻醉方式不光能夠保障麻醉的效果，維持手術(shù)的順利開(kāi)展，也能夠維持患者生命體征的穩(wěn)定性[1]。該次研究從免疫角度入手，方便選擇該院2017年1月—2018年12月收治上腹部手術(shù)治療134例老年患者為研究對(duì)象，對(duì)比分析了采用全麻方案與復(fù)合硬膜外麻醉方案對(duì)其外周血炎性因子和調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選擇該院收治行上腹部手術(shù)治療老年患者計(jì)134例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①包括胃部手術(shù)、膽囊手術(shù)等上腹部手術(shù)患者;②年齡在60歲及其以上;③對(duì)該次研究知情同意并愿意簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前30 d內(nèi)有使用過(guò)免疫抑制劑、擬交感類藥物;②合并重大臟器疾病，代謝疾病，血液疾病，自身免疫疾病等患者;③凝血功能障礙;④認(rèn)知功能異常;⑤麻醉禁忌證[2]。采用隨機(jī)數(shù)字表法將該134例患者分為全身麻醉對(duì)照組（n=67）與采用全麻復(fù)合硬膜外麻醉實(shí)驗(yàn)組（n=67）。對(duì)照組中男36例，女31例，年齡60～74歲，均數(shù)（67.51±5.31）歲，體重42～71 kg，均數(shù)（55.83±11.62）歲，術(shù)中耗時(shí)118～254 min，均數(shù)（153.25±16.42）min，實(shí)驗(yàn)組中男38例，女29例，年齡60～75歲，均數(shù)（66.38±5.91）歲，體重43～72 kg，均數(shù)（56.14±12.17）歲，術(shù)中耗時(shí)115～261 min，均數(shù)（151.84±17.38）min，兩組患者性別、年齡、體重、術(shù)中耗時(shí)等基礎(chǔ)資料對(duì)比（P>0.05），具有可比性，且該次研究已經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2? 方法

納入患者均在術(shù)前30 min常規(guī)肌肉注射阿托品（國(guó)藥準(zhǔn)字H41023676，2 mL：1 mg）與地西泮（國(guó)藥準(zhǔn)字H41021283，2 mL：10 mg），其中阿托品劑量為0.5 mg，地西泮劑量為10 mg[3]。進(jìn)入手術(shù)室后，開(kāi)放外周靜脈，做好對(duì)患者體征的監(jiān)控。對(duì)照組采用全身麻醉方案，誘導(dǎo)麻醉靜脈滴注芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字H20030199，按C20H28N2O5計(jì)2 mg，1 mL：5 mg），劑量2～4 ug/kg，咪達(dá)唑侖（國(guó)藥準(zhǔn)字H19990027），劑量0.1 mL/kg，維庫(kù)溴銨（國(guó)藥準(zhǔn)字H19991172，4 mg），劑量0.15 mg/kg，丙泊酚（H20120375，50 mL：1 g），劑量1.0 mg/kg，氣管插管全麻，配合機(jī)械通氣，呼氣末CO2分壓控制為30～40 mmHg，潮氣量設(shè)定8～12 mL/kg，維持麻醉采用持續(xù)靜脈泵注的方法，給藥丙泊酚（劑量為4～6 mg/（kg·h）與維庫(kù)溴銨[劑量為4～6 mg/（kg·h）[4]。實(shí)驗(yàn)組在采用全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉方案，在T8～9或T9～10進(jìn)行穿刺，麻醉平面設(shè)定為T6～12，同時(shí)在手術(shù)靜推利多卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字H10940072，10 mL：鹽酸利多卡因80 mg、薄荷腦13 mg），劑量控制為300 mg，而后維持劑量100 mg/h，在硬膜外阻滯操作之后，開(kāi)始麻醉誘導(dǎo)，后續(xù)操作與對(duì)照組一致[5]。

1.3? 觀察指標(biāo)

①對(duì)比外周血炎性因子，包括血清白細(xì)胞介素IL-6與IL-1β以及腫瘤壞死因子TNF-α，分別于T1（麻醉前）、T2（切皮操作后）、T3（手術(shù)后1 d）、T4（手術(shù)后2 d）4個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)方法為ELISA法[6]。②對(duì)比兩組患者調(diào)節(jié)性T細(xì)胞水平，時(shí)間段為T1、T2、T3、T4，采用流式細(xì)胞術(shù)進(jìn)行檢驗(yàn)。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)資料均在Excel預(yù)處理的基礎(chǔ)上，采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理分析，其中計(jì)量資料以（x±s）的方式進(jìn)行表示，行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 外周血炎性因子

兩組患者TNF-α水平在各個(gè)時(shí)間階段均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），IL-6與IL-1β在T1、T4對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），T2、T3實(shí)驗(yàn)組IL-6與IL-1β水平均低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2? 調(diào)節(jié)性T細(xì)胞

實(shí)驗(yàn)組患者CD4+、CD4+CD25+在T1、T4與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），T2、T3時(shí)高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

3? 討論

老年患者免疫能力普遍降低，術(shù)后容易出現(xiàn)感染、壓瘡等，預(yù)后效果普遍不理想，而手術(shù)也可引發(fā)患者嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，可造成內(nèi)分泌功能的紊亂，將引發(fā)內(nèi)啡肽、腦啡肽等物質(zhì)進(jìn)行血液，容易影響T淋巴細(xì)胞的作用，而IL-6、IL-1β等則容易受到神經(jīng)以及應(yīng)激因子的刺激，繼而誘發(fā)機(jī)體出現(xiàn)嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)。由于免疫細(xì)胞本身就有著神經(jīng)分泌激素的受體，且免疫系統(tǒng)也能夠通過(guò)分泌細(xì)胞因子以及激素等，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的功能進(jìn)行調(diào)節(jié)，故免疫系統(tǒng)以及患者的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)間有著廣泛的聯(lián)系?；颊咄庵苎械腎L-6與IL-1β等炎性因子不光受刺激作用，也與神經(jīng)的內(nèi)分泌干預(yù)存在密切的聯(lián)系，可充分反映出患者的應(yīng)激反應(yīng)水平。李偉[7]等研究中，術(shù)后24 h實(shí)驗(yàn)組IL-1β水平均低于對(duì)照組（P<0.05）[（210.8±50.5）pg/mL vs （261.5±4.72）pg/mL]。該次研究中，實(shí)驗(yàn)組切皮后以及術(shù)后1 d實(shí)驗(yàn)組IL-6[（81.36±15.78）pg/mL、（66.58±12.65）pg/mL]與IL-1β[（61.33±12.65）pg/mL、（49.37±12.58）pg/mL]水平均低于對(duì)照組[（104.37±16.84）pg/mL、（81.54±11.73）pg/mL]與[（77.69±13.51）pg/mL，（70.30±11.52）pg/mL]（P<0.05），與上述研究一致，該結(jié)果表明復(fù)合硬膜外阻滯后，患者的應(yīng)激反應(yīng)明顯降低，能夠維持患者免疫功能的穩(wěn)定。而在TNF-α指標(biāo)上，其能夠充分體現(xiàn)患者集體的免疫平衡情況，其水平異常則往往代表著患者免疫平衡的失衡，李偉等研究中實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后TNF-α水平均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）[（61.3±31.4）pg/mL vs（87.2±42.3）pg/mL]。但該次研究中其水平在T1、T2、T3、T4 4個(gè)時(shí)間點(diǎn)均未見(jiàn)顯著變化，考慮為TNF-α在機(jī)體之中出現(xiàn)以及消失的速率較快而導(dǎo)致。就CD4+CD25+來(lái)看，其屬于T細(xì)胞的一個(gè)小亞型，主要特征包括低反應(yīng)性以及免疫抑制，在接收到多種刺激的情況下，體內(nèi)的CD4+T細(xì)胞含量將會(huì)明顯增加，而CD4+CD25+T細(xì)胞則能夠利用細(xì)胞毒性分泌IL-10以及TGF-β，繼而實(shí)現(xiàn)其免疫抑制的作用，由此可認(rèn)為該類細(xì)能夠通過(guò)對(duì)患者體內(nèi)較強(qiáng)免疫反應(yīng)的抑制減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)。尹翔宇等[8]研究中，全麻復(fù)合硬膜外阻滯后1 d實(shí)驗(yàn)組CD4+水平為（35.62±2.87）%，高于對(duì)照組（30.71±3.08）%（P<0.05）。該次研究中發(fā)現(xiàn)，T2、T3實(shí)驗(yàn)組CD4+、CD4+CD25+T細(xì)胞的水平[（20.81±3.55）%（23.17±3.24）%]、[（2.26±0.71）%（3.56±0.75）%]明顯高于全身麻醉的對(duì)照組[（16.74±2.16）%（18.36±3.52）%]、[（1.91±0.48）%（2.50±0.68）%]，與上述研究一致。代表該類細(xì)胞可實(shí)現(xiàn)對(duì)患者應(yīng)激反應(yīng)的保護(hù)，有助于降低患者體內(nèi)與應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)因子的水平，縮短其所持續(xù)的時(shí)間，這對(duì)于患者術(shù)后各個(gè)器官以及組織功能的恢復(fù)是有著顯著促進(jìn)作用的。在單純?nèi)砺樽淼那闆r下，雖然可實(shí)現(xiàn)對(duì)循環(huán)的抑制，也能夠阻滯患者臟器的牽拉反應(yīng)，但抑制范圍僅局限于下丘腦對(duì)大腦皮層投射系統(tǒng)以及其邊緣系統(tǒng)的作用，對(duì)手術(shù)區(qū)域創(chuàng)傷刺激所導(dǎo)致的激素分泌難以完全阻滯，在配合硬膜外阻滯方案之后，則可通過(guò)對(duì)阻滯區(qū)的作用，更好的起到鎮(zhèn)痛作用，能夠充分發(fā)揮出全身麻醉方案以及硬膜外阻滯麻醉方案的優(yōu)勢(shì)，雖然會(huì)導(dǎo)致操作流程更為復(fù)雜，但對(duì)于患者的術(shù)后康復(fù)有著積極的作用，能夠有效減輕患者術(shù)中以及術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)，能夠降低其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，可維持其內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性。

綜上所述，對(duì)老年患者在麻醉方式的選擇上，采用全麻復(fù)合硬膜外麻醉方式效果理想，對(duì)患者外周血炎性因子和調(diào)節(jié)性T細(xì)胞水平的影響較小，能夠維持患者免疫功能的穩(wěn)定，可促進(jìn)患者術(shù)后機(jī)體功能的盡快恢復(fù)，降低患者的應(yīng)激反應(yīng)，能夠確保其機(jī)體各個(gè)系統(tǒng)的穩(wěn)定性，值得在臨床中廣泛應(yīng)用。

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