林志毅 陳文新 余明鈿 葛華 張艷敏

福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院，福建省立醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，福州 350001

自發(fā)性低顱壓綜合征（spontaneous intracranial hypotension，SIH）是一組無(wú)特殊誘因（如顱腦外傷、硬膜外穿刺等）的、腦脊液壓力降低引起的、以體位性頭痛為主要臨床表現(xiàn)的，并可伴有頸部僵硬、惡心、嘔吐、聽(tīng)覺(jué)改變、復(fù)視和視野缺損等其他癥狀的臨床綜合征[1]。該病病因尚不清楚，目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為自發(fā)性脊髓腦脊液漏是SIH的根本病因[2-4]。然而，臨床常用的CT及MRI等神經(jīng)影像學(xué)檢查對(duì)脊髓腦脊液漏點(diǎn)的檢出較為困難。本研究通過(guò)對(duì)19例臨床診斷為SIH患者的放射性核素腦脊液間隙顯像（radionuclide cisternography，RNC）的檢查結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，描述和總結(jié)其影像學(xué)特點(diǎn)，分析該檢查對(duì)SIH腦脊液漏的檢出價(jià)值和意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年5月至2017年1月福建省立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的19例SIH患者腦脊液間隙顯像及神經(jīng)系統(tǒng)MRI、CT影像學(xué)資料。19例SIH患者中，男性4例、女性15例，年齡20～63（41.7±10.5）歲。所有患者均符合2011年修訂的SIH臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①直立性頭痛；②至少存在顱壓低（≤60 mm H2O）（1 kPa≈102 mm H2O）、硬脊膜外血貼治療后頭痛緩解、有一個(gè)或多個(gè)活動(dòng)性腦脊液漏、顱腦MRI檢查提示低顱壓樣改變（如硬腦膜強(qiáng)化或腦下垂）中的一項(xiàng)；③近期無(wú)硬脊膜穿刺病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除其他繼發(fā)性因素，如頭、頸部外傷、腰椎穿刺或硬膜外穿刺、手術(shù)等常見(jiàn)的低顱壓綜合征等原因。其中3例患者伴復(fù)視，1例合并慢性硬膜下血腫?；颊甙l(fā)病初期常規(guī)行顱腦MRI+增強(qiáng)或頭顱CT檢查。所有患者行RNC前均在常規(guī)腰穿成功后測(cè)定腦脊液壓力，1例患者的腦脊液壓力為70 mm H2O，18例腦脊液壓力＜60 mm H2O，其中5例腦脊液壓力為0。所有患者均于檢查前簽署了知情同意書(shū)。

1.2 設(shè)備與方法

儀器為美國(guó)GE公司Discovery NMCT670 雙探頭SPECT/CT。SPECT顯像參數(shù)：配低能高分辨準(zhǔn)直器，能峰140 keV，窗寬20%。全脊髓蛛網(wǎng)膜下腔采集矩陣256×1024，放大倍數(shù)0.92，掃描速度13.3 cm/min；局部靜態(tài)采集矩陣128×128，放大倍數(shù)1.0，300 s/幀；SPECT斷層顯像矩陣64×64，放大倍數(shù)1.0，16 s/幀，1幀/6°，旋轉(zhuǎn)180°，共采集64幀。CT成像參數(shù)：SPECT/CT采集完成后，儀器按SPECT的掃描視野進(jìn)行CT透射掃描；管電壓120 kV，管電流100 mA，矩陣512×512，掃描層厚2.5 mm，螺距為1。圖像重建采用flash 三維迭代技術(shù)。通過(guò)計(jì)算機(jī)處理得到SPECT、CT圖像并進(jìn)行圖像融合。99Tcm-DTPA由中國(guó)廣東希埃醫(yī)藥有限公司提供，放射化學(xué)純度＞95%。

患者均取側(cè)臥位，于第3、4腰椎間隙行腰椎穿刺，腰穿成功放出少量腦脊液后注入生理鹽水，使腦脊液壓力接近60 mm H2O?；爻? mL腦脊液稀釋0.5 mL99Tcm-DTPA，再將2.5 mL稀釋液（185 MBq）注射入脊髓蛛網(wǎng)膜下腔，患者約15°角度頭低腳高位平臥。分別于注射藥物后30 min、1 h、2 h、3 h、6 h、24 h行前、后位脊髓段蛛網(wǎng)膜下腔顯像及常規(guī)體位腦池顯像，動(dòng)態(tài)觀察核素在腦脊液間隙的循環(huán)過(guò)程及放射性分布情況，異常分布處增加顯像次數(shù)，加做SPECT/CT斷層融合顯像，并在1周內(nèi)對(duì)核素顯像發(fā)現(xiàn)腦脊液漏口處的相應(yīng)部位行MRI檢查。檢查結(jié)果經(jīng)過(guò)2位有10年以上閱片經(jīng)驗(yàn)的主治以上核醫(yī)學(xué)醫(yī)師獨(dú)立評(píng)估。意見(jiàn)不一致時(shí)通過(guò)協(xié)商達(dá)成一致。

1.3 RNC診斷SIH腦脊液漏診斷依據(jù)

SIH脊髓腦脊液漏的直接證據(jù)：脊髓硬膜外出現(xiàn)放射性核素異常濃聚，SPECT/CT斷層融合圖像見(jiàn)脊髓段硬膜外沿神經(jīng)根走行區(qū)的短條狀放射性濃聚。SIH腦脊液鼻漏的直接證據(jù)：鼻腔出現(xiàn)放射性核素異常濃聚，SPECT/CT斷層融合圖像見(jiàn)鼻腔點(diǎn)片狀放射性異常濃聚。腦脊液在脊髓段硬膜外漏出的間接證據(jù)：放射性核素在蛛網(wǎng)膜下腔快速消失（≤4.0 h），或（和）過(guò)早（≤2.5 h）在膀胱內(nèi)出現(xiàn)，放射性核素難以升達(dá)基底池到達(dá)腦部以及顱內(nèi)的放射性濃聚程度少于正常[6-7]。

所有患者RNC檢查后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月常規(guī)電話隨訪其體位性頭痛改善及發(fā)作情況，無(wú)1例失訪。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.5軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以±s表示。計(jì)數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)（Fisher確切概率法）。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)特征

2.1.1 核素腦脊液間隙顯像

所有患者均在注射藥物后30 min內(nèi)出現(xiàn)硬膜外放射性異常濃聚，3 h內(nèi)影像較清晰。此后隨著腦脊液的漏出及核素衰變，漏口顯像逐漸模糊。RNC檢出腦脊液漏17例，陽(yáng)性率89.5%（17/19）。存在直接腦脊液漏證據(jù)的12例，其中脊髓腦脊液漏10例：漏點(diǎn)位于頸胸交界段及胸椎旁的多發(fā)放射性異常濃聚8例（圖1）、單發(fā)片狀放射性異常濃聚1例；1例漏口位于腰段，且為大流量腦脊液漏，該例患者在注射99Tcm-DTPA后30 min，腰段蛛網(wǎng)膜下腔出現(xiàn)放射性核素大量漏至椎旁間隙，此后該濃聚灶逐漸減淡，胸上段以上脊髓蛛網(wǎng)膜下腔及各腦池均未見(jiàn)顯影，腎臟和膀胱在注射藥物后30 min即明顯顯影，24 h時(shí)蛛網(wǎng)膜下腔放射性分布同本底相仿（圖2）。腦脊液鼻漏2例（圖3）。17例RNC陽(yáng)性患者均存在腦脊液漏間接證據(jù)，有10例放射性核素難以升達(dá)大腦凸面。未發(fā)現(xiàn)直接漏口僅存在脊髓腦脊液漏間接證據(jù)5例（圖4）。另2例SIH患者RNC正常（圖5）。19例患者RNC檢查過(guò)程順利，均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

圖1 SIH患者（女性，37歲）頸胸交界處腦脊液漏的RNC和SPECT/CT斷層融合圖像 圖中，A：注射藥物后3 h RNC平面顯像，示T1水平硬膜外多發(fā)腦脊液漏（箭頭所示）；B：同期SPECT/CT斷層融合顯像，示T1水平椎體左前緣腦脊液漏。SIH：自發(fā)性低顱壓綜合征；RNC：放射性核素腦脊液間隙顯像；SPECT/CT：?jiǎn)喂庾影l(fā)射計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)。Fig.1 Radionuclide cisternography and SPECT/CT tomographic fusion imaging of cerebrospinal fluid leakage at cervicothoracic junction in patients with spontaneous intracranial hypotension（female，37 years old）

圖2 SIH患者（女性，33歲）腰段大流量腦脊液漏RNC圖像 圖中，A：注射藥物后30 min即見(jiàn)腰段脊髓硬膜外多發(fā)短條片狀放射性異常濃聚；B～D：注射藥物后1、3、6 h胸上段顯影淺淡，頸段脊髓蛛網(wǎng)膜下腔及各腦池均未見(jiàn)顯影，腎臟和膀胱顯像全程明顯顯影；E：注射藥物后24 h腦脊液間隙放射性分布同本底相仿。SIH：自發(fā)性低顱壓綜合征；RNC：放射性核素腦脊液間隙顯像。Fig.2 Radionuclide cisternography image of high flow cerebrospinal fluid leakage at lumbar spinal in patients with spontaneous intracranial hypotension（female，33 years old）

2.1.2 MRI+增強(qiáng)及頭顱CT檢查結(jié)果

17例患者行頭顱MRI檢查，其中10例患者的MRI表現(xiàn)為彌漫性硬腦膜增厚并強(qiáng)化，陽(yáng)性率58.8%（10/17）；2例行頭顱CT的患者中有1例表現(xiàn)為慢性硬膜下血腫；其余患者的神經(jīng)影像學(xué)檢查未見(jiàn)明顯異常。10例RNC檢出脊髓腦脊液漏的相應(yīng)脊髓段的患者中，經(jīng)MRI檢查僅發(fā)現(xiàn)1例脊椎MRI在胸段脊髓處發(fā)現(xiàn)脊膜異常強(qiáng)化，雙側(cè)神經(jīng)根袖鞘囊狀擴(kuò)張，提示腦脊液漏；MRI未能檢出2例腦脊液鼻漏患者的漏口。

2.1.3 MRI與RNCde 比較

MRI診斷SIH患者低顱壓的陽(yáng)性率為58.8%（10/17），RNC的陽(yáng)性率為88.2%（15/17），兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.101，P＞0.05）。RNC診斷SIH患者低顱壓的總陽(yáng)性率為89.5%（17/19）。

2.2 SIH治療及預(yù)后

圖3 SIH患者（男性，35歲）腦脊液鼻漏SPECT/CT斷層融合顯像圖 圖中，A～C：CT冠狀面、矢狀面、橫斷面顯像；D～F：SPECT冠狀面、矢狀面、橫斷面顯像；G～I(xiàn)：SPECT/CT斷層融合冠狀面、矢狀面、橫斷面顯像，可見(jiàn)鼻腔點(diǎn)片狀放射性異常濃聚。SIH：自發(fā)性低顱壓綜合征；SPECT/CT：?jiǎn)喂庾影l(fā)射型計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)。Fig.3 SPECT/CT tomographic fusion imaging of spinal fluid rhinorrhea in patients with spontaneous intracranial hypotension（male，35 years old）

圖4 SIH患者（男性，63歲）間接性脊髓腦脊液漏RNC圖像 圖中，A～B：注射藥物后30 min、1 h顯像，示頸段蛛網(wǎng)膜下腔、基地池核素分布少，膀胱提前顯影；C～D：注射藥物后3 、6 h顯像，示放射性核素難以升達(dá)胼胝體池、外側(cè)裂池；E：注射藥物后24 h顯像，示大腦凸面及上矢狀竇未見(jiàn)顯示，腦脊液間隙放射性消失快。SIH：自發(fā)性低顱壓綜合征；RNC：放射性核素腦脊液間隙顯像。Fig.4 Radionuclide cisternography image of indirect cerebrospinal fluid leakage in patients with spontaneous intracranial hypotension （male，63 years old）

18例患者經(jīng)平臥休息、補(bǔ)液等保守治療后頭痛消失。1例RNC表現(xiàn)為高流量腦脊液漏的患者（圖2）經(jīng)保守治療無(wú)效，改行硬膜外血貼（自體血注射至硬膜外間隙）治療后頭痛消失。所有患者在出院后隨訪半年，體位性頭痛均未再發(fā)。

3 討論

文獻(xiàn)報(bào)道SIH的發(fā)病率約為5/100 000，發(fā)病中位年齡43歲（24～69歲），男女比約為1∶2.3[8]。本研究中，19例患者年齡20～63（41.7±10.5）歲，與文獻(xiàn)報(bào)道相似；絕大多數(shù)患者腦脊液壓力＜60 mm H2O，僅1例腦脊液壓力達(dá)到70 mm H2O。大部分SIH患者的臨床表現(xiàn)多樣、復(fù)雜、缺乏典型性，影像學(xué)表現(xiàn)也不典型，加之臨床醫(yī)師對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足等原因，使該病極易誤診為慢性硬膜下積液、肥厚性硬腦膜炎、小腦扁桃體下疝畸形（Arnold-Chiari畸形）、頸椎病或缺血性腦血管病等疾病。醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)對(duì)該病的診斷作用不斷提升，越來(lái)越多的影像學(xué)證據(jù)表明腦脊液漏是導(dǎo)致SIH的主要原因[9-11]。通常認(rèn)為腦脊液漏是由于硬脊膜局限發(fā)育異常，結(jié)構(gòu)上存在薄弱處，或存在硬和（或）腦脊膜憩室[12]，正?；顒?dòng)或不被察覺(jué)的輕微外傷均可引起其破裂導(dǎo)致腦脊液漏出。在SIH的診治過(guò)程中，確定腦脊液漏口的位置很重要，尤其是對(duì)于保守治療效果差、需行靶向硬膜外血貼治療的患者有特殊意義。

目前頭顱MRI平掃+增強(qiáng)掃描仍是診斷SIH的首選檢查方法，其影像的特征性改變是硬腦膜靜脈系統(tǒng)擴(kuò)張、硬腦膜彌漫性均勻性異常強(qiáng)化、硬膜下積液和腦組織下沉（也稱腦下垂）[11,13-14]。但上述改變?nèi)狈μ禺愋裕錂z出機(jī)制均為低顱壓的間接改變，如低顱壓導(dǎo)致硬腦膜靜脈系統(tǒng)擴(kuò)張，硬腦膜異常強(qiáng)化，硬腦膜下靜脈擴(kuò)張可致硬膜下積液、出血；低顱壓時(shí)腦脊液水墊作用減弱或消失致腦組織下垂，嚴(yán)重的可導(dǎo)致小腦扁桃體下疝。這些MRI征象可見(jiàn)于腦膜炎、慢性硬膜下積液、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜癌或Arnold-Chiari畸形等多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病。本研究中，MRI+增強(qiáng)掃描檢出腦膜強(qiáng)化率為58.8%，提示簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)的頭顱MRI作為神經(jīng)系統(tǒng)疾病常規(guī)檢查能間接診斷低顱壓，并有助于發(fā)現(xiàn)其他引起頭痛的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。但MRI對(duì)腦脊液漏口的檢出存在缺陷，對(duì)低顱壓的程度、腦脊液漏出量不能準(zhǔn)確判斷。CT脊髓造影是指將碘油經(jīng)腰穿注入蛛網(wǎng)膜下腔后，從顱底開(kāi)始連續(xù)薄層CT掃描全脊柱至骶椎體水平，以發(fā)現(xiàn)碘油沿腦脊液漏點(diǎn)處的神經(jīng)根越過(guò)椎間孔在椎旁軟組織內(nèi)異常聚集的陽(yáng)性表現(xiàn)[15-16]。CT脊髓造影能發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性腦脊液漏的漏口，但操作復(fù)雜、費(fèi)用高；其圖像分析難度大，而且存在全脊柱CT掃描輻射劑量大、造影劑有潛在過(guò)敏反應(yīng)等缺點(diǎn)，因此臨床應(yīng)用價(jià)值有限。有研究結(jié)果顯示，CT脊髓造影的腦脊液漏點(diǎn)檢出率明顯低于RNC[17]。

圖5 SIH患者（男性，34歲）腦脊液循環(huán)正常RNC圖像 圖中，A：注射藥物后1 h顯像，示脊髓蛛網(wǎng)膜下腔充盈，放射性分布均勻，小腦延髓池開(kāi)始顯影；B：注射藥物后3 h顯像，示各腦池顯影；C～F：注射藥物后24 h頭部前位、后位、左側(cè)位、右側(cè)位顯像，示上矢狀竇顯影，兩側(cè)大腦凸面放射性分布對(duì)稱，腦室始終不顯影。SIH：自發(fā)性低顱壓綜合征；RNC：放射性核素腦脊液間隙顯像。Fig.5 Radionuclide cisternography images of normal cerebrospinal fluid circulation in patients with spontaneous intracranial hypotension（male，34 years old）

RNC操作簡(jiǎn)單、微創(chuàng)，不僅可以反映腦脊液循環(huán)的動(dòng)力學(xué)變化，還可以顯示腦脊液間隙的核素分布狀況。當(dāng)出現(xiàn)腦脊液漏時(shí)，腦脊液從漏口處外溢漏出，在SPECT圖像上可見(jiàn)腦脊液間隙外出現(xiàn)異常的放射性濃聚灶，從而準(zhǔn)確定性、定位腦脊液漏，并可通過(guò)觀察放射性核素的彌散速度、分布特征及漏點(diǎn)濃聚程度判斷腦脊液的漏出量。在顯像方法上，本研究有一些改進(jìn)：①在腰穿成功后注入核素前，先往脊髓蛛網(wǎng)膜下隙注入適量生理鹽水，使腦脊液壓力提高到接近60 mm H2O，從而有利于發(fā)現(xiàn)潛在的腦脊液漏。②提前了核素腦脊液間隙顯像全脊柱掃描的時(shí)間，并增加了掃描次數(shù)，多時(shí)相動(dòng)態(tài)觀察，有利于漏口的檢出。③對(duì)可疑病灶進(jìn)行SPECT/CT斷層掃描提高了檢出率。

本研究中，19例患者中的17例RNC存在腦脊液漏的間接證據(jù)，其中發(fā)現(xiàn)腦脊液漏直接證據(jù)12例，僅存在腦脊液漏間接證據(jù)5例，未發(fā)現(xiàn)異常2例，總陽(yáng)性率為89.5%（17/19），與Hyun等[8]文獻(xiàn)報(bào)道的90%（27/30）相仿。本研究直接腦脊液漏口發(fā)現(xiàn)率為63.2%（12/19），MRI僅在RNC發(fā)現(xiàn)漏口的相應(yīng)部位檢出1例硬脊膜異常強(qiáng)化，神經(jīng)根袖鞘囊狀擴(kuò)張，提示腦脊液漏?？梢?jiàn)RNC對(duì)腦脊液漏口的檢出率明顯優(yōu)于MRI。MRI檢出率低可能受檢查流程安排、預(yù)約滯后等影響，部分患者治療干預(yù)后病情好轉(zhuǎn)，影響了MRI的檢出陽(yáng)性率。有研究結(jié)果顯示，SIH患者的影像改變呈現(xiàn)可逆性，病情好轉(zhuǎn)后復(fù)查MRI均恢復(fù)正常[18]。本研究有5例患者未發(fā)現(xiàn)腦脊液漏口，僅存在脊髓腦脊液漏的間接證據(jù)，可能原因有：①漏口微小的大面積滲漏，在未發(fā)現(xiàn)局部異常濃聚的情況下，僅行前、后位的平面顯像，漏口與脊髓腦脊液影像可能重疊而漏檢；②漏口位于腰骶段，局部腰穿注射放射性核素干擾該部位腦脊液漏的檢出。2例腦脊液鼻漏患者無(wú)外傷史，病因未明，追問(wèn)病史，患者患有慢性鼻竇炎，有長(zhǎng)期擤鼻習(xí)慣。有研究結(jié)果表明，長(zhǎng)期擤鼻習(xí)慣可造成瞬間顱壓驟高，在腦脊液壓力波的長(zhǎng)期反復(fù)沖擊下造成顱底缺損區(qū)骨質(zhì)侵蝕吸收破壞，硬膜和腦組織從薄弱處疝出，因顱內(nèi)壓波動(dòng)變化使疝出組織反復(fù)發(fā)生“疝出-回納”，造成硬膜連同蛛網(wǎng)膜撕裂而發(fā)生腦脊液鼻漏[19]。另2例患者RNC檢查腦脊液循環(huán)未發(fā)現(xiàn)異常，考慮可能與腦脊液漏口極微小、腦脊液漏的量極少或檢查時(shí)處于漏出的間歇期有關(guān)[7]。對(duì)常見(jiàn)的漏出部位行SPECT/CT斷層融合顯像可能有助于腦脊液漏點(diǎn)的檢出。

對(duì)RNC圖像的特征進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)腦脊液漏以脊髓段多見(jiàn)，多位于頸胸交界處和胸椎旁（9/12），與文獻(xiàn)報(bào)道相符[20]。脊髓段腦脊液漏口放射性異常濃聚于注射藥物后30 min即可顯影，3 h顯影較清晰，此后漏點(diǎn)放射性濃聚程度下降，該動(dòng)態(tài)變化的原因可能為：①腦脊液持續(xù)漏出后，腦脊液壓力持續(xù)下降，導(dǎo)致漏出減少；②隨著顯像時(shí)間延長(zhǎng)，放射性核素逐漸衰變，放射性活度下降；③腦脊液漏存在間歇性可能。

SIH一般以保守治療為主，經(jīng)充分補(bǔ)液后，患者的癥狀明顯減輕、消失，預(yù)后良好[21-22]。本研究中，大部分檢出腦脊液漏的患者經(jīng)保守治療后臨床痊愈。1例大流量腦脊液漏患者常規(guī)治療無(wú)效后，經(jīng)硬膜外血貼治療后痊愈出院。RNC通過(guò)對(duì)漏出部位的核素放射性濃聚程度、分布情況及腎臟、膀胱顯影的快慢進(jìn)行分析，可以客觀地判斷腦脊液的漏出量，且RNC精準(zhǔn)提供了腦脊液漏的位置，提高了硬膜外血貼治療的靶向性及成功率[23]。

總之，RNC具有可動(dòng)態(tài)、多時(shí)相觀察腦脊液循環(huán)狀況的優(yōu)勢(shì)，能夠通過(guò)直接發(fā)現(xiàn)腦脊液漏點(diǎn)和（或）間接腦脊液循環(huán)障礙明確SIH的病因，在腦脊液漏口的檢出、漏出流量鑒別上明顯優(yōu)于CT和MRI等常規(guī)檢查，可為大流量腦脊液漏的干預(yù)治療提供準(zhǔn)確信息，在SIH患者的診療中有著重要的應(yīng)用價(jià)值。但由于RNC屬微創(chuàng)檢查，反復(fù)腰穿也是誘發(fā)腦脊液漏的危險(xiǎn)因素，患者痊愈后，難以配合復(fù)查，因此本研究缺乏治療后的對(duì)照顯像。