郭志彬

(佛山市中醫(yī)院,佛山 528000)

急性腰椎間盤突出癥是指腰椎發(fā)生退行性病變,突然在外力作用下導致椎間盤環(huán)破裂后,髓核壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)表現(xiàn)為腰腿痛的一種臨床綜合征[1]。據(jù)統(tǒng)計,30%腰痛由腰椎間盤突出引起[2]。流行病學調查發(fā)現(xiàn),急性腰椎間盤突出癥多發(fā)于青少年,以20～40歲多見[3],絕大部分患者經(jīng)非手術療法而治愈[4-5],僅有2%患者需要手術治療[6]。急性腰椎間盤突出癥可以引起腰背疼痛、雙下肢疼痛、鞍區(qū)感覺異常,甚至二便失禁,不僅影響其身心健康,而且嚴重影響患者的生活和工作,造成一定的經(jīng)濟負擔。因此,積極治療急性腰椎間盤突出癥對緩解疼痛,提高生活質量具有重要的意義?，F(xiàn)代醫(yī)學主要采用糖皮質激素和鎮(zhèn)痛藥治療,療效明顯,但是由于不良反應,限制了其臨床應用。中醫(yī)學特別是針灸治療腰椎間盤突出癥的療效在臨床上已普遍得到認可,但不同針法的療效具有一定的差異,且機制尚不明確。本研究采用溫針灸配合牽引治療寒濕型急性腰椎間盤突出癥患者74例,并與單純牽引治療74例相比較,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

148 例急性腰椎間盤突出癥患者均為2016 年1 月至2018 年6 月佛山市中醫(yī)院骨科門診患者,按就診先后順序采用查隨機數(shù)字表法將患者隨機分為治療組和對照組,每組74 例。治療組中男45 例,女29 例;年齡最小30 歲,最大60 歲,平均(42±13)歲;病程最短1 d,最長7 d,平均(4.85±0.64)d;突出部位病理分型為單側47 例,雙側10 例,中央型17 例。對照組中男43 例,女 31 例;年齡最小 34 歲,最大 56 歲,平均(40±12)歲;病程最短1 d,最長7 d,平均(4.21±0.85)d;突出部位病理分型為單側50 例,雙側8 例,中央型16 例。兩組患者性別、年齡、病程及突出部位病理分型比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準

參照《實用骨科學》[7]中相關診斷標準擬定,所有患者均行腰椎CT 或MRI 檢查確診。

1.2.2 寒濕型辨證標準

參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[8]中相關標準。腰部感受風寒而發(fā)病,自覺腰部冷痛沉著,活動不利,遇冷加重,得溫則舒,舌質淡,苔白膩,脈沉緊或濡緩。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準及辨證標準;②病程≤7 d;③年齡為 18～60 歲,性別不限;④同意參加本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①合并腰椎結核、腰椎腫瘤、腰椎管狹窄、腰椎感染等腰椎疾病患者;②嚴重骨質疏松癥者;③合并嚴重心肺功能不全、肝腎功能不全、心腦血管疾病者;④妊娠或哺乳期婦女;⑤需要手術治療者。

2 治療方法

2.1 對照組

采用牽引治療?；颊呷⊙雠P位于骨盆牽引床,床位升高20 cm,成頭低腳高位,骨盆牽引帶包托于骨盆,根據(jù)患者的體重和耐受力,牽引起始重量為10 kg,2～3 d后每日增加1.5～2 kg,至患者感受腰部有牽引力而無不適為度。每日1次,10次為1個療程,療程間休息5 d,共治療2個療程。

2.2 治療組

在對照組基礎上加用溫針灸治療。取L3-5夾脊穴(雙側)、腎俞(雙側)、腰陽關、命門、環(huán)跳(患側)、秩邊(患側)、委中(患側)?；颊呷⊙雠P位,暴露腰臀部和雙下肢,用75%乙醇常規(guī)消毒后,夾脊穴、腎俞、腰陽關、命門、委中選用0.35 mm×40 mm毫針,環(huán)跳、秩邊選用0.35 mm×75 mm毫針。要求垂直進針,進針后采用捻轉提插手法,使穴位局部產(chǎn)生酸、麻、脹、痛等感覺,或使患者自覺觸電感傳至下肢。針刺完畢后,截取長約2 cm的艾條,將艾條點燃,點燃一頭朝下,插入所有毫針的針柄,皮膚處鋪上硬紙皮以防止艾條燙傷,每次灸2壯。每日1次,10次為1個療程,療程間休息2 d,共治療2個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 簡式疼痛詢問量表(McGill)[10]

該量表由3 部分組成。①疼痛分級指數(shù),采用0～3 分的4 級評分法,總分45 分;②目測類比定級法,采用0～10 分判定疼痛,疼痛程度與分數(shù)成正比;③現(xiàn)有疼痛強度,采用0～5 分的6 級評分法。

3.1.2 Oswestry 功能障礙指數(shù)(ODI)[11]

該量表由9 個問題組成,每個問題采用0～5 分的6 級評分法,分數(shù)越高表示功能障礙越嚴重。

3.1.3 Myotonometer 肌張力[12]

采用 Myotonometer 肌肉狀態(tài)測試系統(tǒng)的腰方肌的肌張力,壓力-位移下面積越大表示肌肉張力越小,肌肉順應性越好。

3.1.4 腓總神經(jīng)傳導速度(CPNMCV)、脛神經(jīng)傳導速度(NTMCV)

采用肌電圖測定腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)的傳導速度。

3.1.5 血清 TGF-β1、PGE2、TNF-α水平

采用 ELLISA 法檢測血清 TGF-β1、PGE2、TNF-α水平。

3.2 療效標準[9]

痊愈：癥狀、體征消失,直腿抬高試驗≥80°,正常工作。

顯效：癥狀減輕,直腿抬高試驗≥70°且＜80°,恢復工作。

有效：癥狀減輕,直腿抬高試驗改善但＜70°,從事較輕工作。

無效：癥狀、體征無變化。

3.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS24.0 軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示,采用t檢驗;計數(shù)資料采用卡方檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組治療前后McGill 各項評分比較

由表1可見,兩組患者治療前McGill各項評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組治療后McGill各項評分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療組治療后McGill各項評分與對照組比較,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3.4.2 兩組治療前后Myotonometer肌張力(壓力-位移下面積)、CPNMCV、NTMCV比較

由表2 可見,兩組患者治療前壓力-位移下面積、CPNMCV、NTMCV 比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組治療后壓力-位移下面積、CPNMCV、NTMCV 與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療組治療后壓力-位移下面積、CPNMCV、NTMCV 與對照組比較,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3.4.3 兩組治療前后血清TGF-β1、PGE2、TNF-α水平比較

由表3 可見,兩組患者治療前血清TGF-β1、PGE2、TNF-α水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組治療后血清 TGF-β1、PGE2、TNF-α水平與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療組治療后血清TGF-β1、PGE2、TNF-α水平與對照組比較,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表1 兩組治療前后McGill各項評分比較 (±s,分)

表1 兩組治療前后McGill各項評分比較 (±s,分)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

治療組 74 14.21±1.68 6.17±1.031)2) 8.31±1.24 2.21±0.531)2) 4.25±0.87 1.26±0.241)2)對照組 74 14.54±2.46 8.79±2.141) 8.57±1.41 4.12±1.121) 4.13±0.49 2.01±0.581)

表2 兩組治療前后Myotonometer肌張力(壓力-位移下面積)、CPNMCV、NTMCV比較 (±s)

表2 兩組治療前后Myotonometer肌張力(壓力-位移下面積)、CPNMCV、NTMCV比較 (±s)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 壓力-位移下面積(kg/mm) CPNMCV(m/s) NTMCV(m/s)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組 74 12.54±2.54 24.87±4.261)2) 31.26±8.34 38.68±9.671)2) 30.13±6.41 36.83±9.341)2)對照組 74 12.73±3.61 19.87±3.291) 32.10±7.42 35.94±10.051) 31.17±5.24 34.69±7.651)

表3 兩組治療前后血清TGF-β1、PGE2、TNF-α水平比較 (±s)

表3 兩組治療前后血清TGF-β1、PGE2、TNF-α水平比較 (±s)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) TGF-β1(ng/L) PGE2(pg/L) TNF-α(ng/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組 74 3.68±0.54 1.26±0.241)2) 113.51±16.87 64.31±16.241)2) 8.94±1.01 3.16±0.241)2)對照組 74 3.47±0.69 1.97±0.311) 116.34±29.74 81.16±24.321) 8.13±0.84 5.71±1.121)

3.4.4 兩組治療前后ODI比較

由表4 可見,兩組患者治療前ODI 比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組治療后ODI 與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療組治療后ODI 與對照組比較,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表4 兩組治療前后ODl比較 (±s,分)

表4 兩組治療前后ODl比較 (±s,分)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 74 21.69±7.15 6.27±1.521)2)對照組 74 22.15±5.27 10.24±3.871)

3.4.5 兩組臨床療效比較

由表5 可見,治療組總有效率為 97.3%,對照組為89.2%,兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表5 兩組臨床療效比較 (例)

4 討論

腰椎間盤突出癥是青少年腰腿疼痛的主要原因,主要引起患者腰背部疼痛、雙下肢放射痛、鞍區(qū)感覺障礙,甚至二便失禁。不僅影響患者的軀體健康,而且降低患者的生活質量,影響其工作[13-16]。腰椎間盤突出癥引起腰痛和下肢放射痛的機制尚不完全明確,研究發(fā)現(xiàn)細胞因子在腰椎間盤突出癥的發(fā)生、發(fā)展中起到了重要的作用。TGF-β1是一種組織修復因子,可以通過促進纖維因子表達,促進炎癥因子分泌,改變髓核的生物化學成分等介導椎間盤退行性病變[17-20]。江妍霞等[21]發(fā)現(xiàn)退變的椎間盤組織中TGF-β1表達明顯升高。PGE2是一種炎癥介質,可以通過增加神經(jīng)末梢的敏感性而產(chǎn)生痛覺[22],其含量越高,疼痛越嚴重。TNF-α是一種重要的炎癥因子,直接反應機體的炎癥狀態(tài),一方面可以直接聚集在受壓的神經(jīng)根附近,直接刺激神經(jīng)產(chǎn)生疼痛,另一方面可以促進IL-1、IL-6等炎癥因子的表達,產(chǎn)生炎癥瀑布級聯(lián)反應,還可以促進PGE2的表達增加痛覺[23]。因此,抑制腰椎間盤突出癥患者的TGF-β1、PGE2、TNF-α的表達,可以減緩腰椎間盤突出的進展,緩解疼痛。

腰椎間盤突出癥屬中醫(yī)學“腰痛”“腰痹”范疇,中醫(yī)學認為本病主要由于肝腎虧虛,風、寒、濕邪侵襲,客于腰部,痹阻筋脈,脈絡不通,不通則痛,屬于本虛標實之病。治療上宜標本兼治[24-25]?！半蜓ㄋ?主治所在”“以痛為腧”,因此,局部取穴是腰椎間盤突出癥的主要方法,體現(xiàn)了針灸的近治原則。本研究取夾脊穴、腎俞、腰陽關、命門、環(huán)跳、秩邊、委中等穴位,夾脊穴是督脈和膀胱經(jīng)溝通之樞紐,具有調控督脈和膀胱經(jīng)氣血運行的作用;腎俞乃腎之背俞穴,可補腎壯陽,強腰壯骨;腰陽關隸屬督脈,能溫補腎陽,為治腰痛之要穴;命門位居督脈,可通督強脊、補腎壯陽;環(huán)跳位居足少陽膽經(jīng),《針灸甲乙經(jīng)》：“腰痛不可屈伸,痹不仁,環(huán)跳主之。”委中乃足太陽膀胱經(jīng)合穴,“腰背委中求”。環(huán)跳和委中是治療腰腿痛之要穴。秩邊屬足太陽膀胱經(jīng),具有舒筋活絡、強壯腰膝等功效。本研究所采用的溫針灸是將針法與灸法相結合的一種治療方法,在針法通經(jīng)活絡的基礎上,灸法可加強針法的作用,能壯陽補虛,活血通絡,驅寒除濕,從而改善局部血液循環(huán),促進炎癥因子吸收。有研究[26]表明,溫針灸具有抗炎鎮(zhèn)痛、調節(jié)免疫、抑制炎癥因子表達等作用,其療效優(yōu)于單純針法或灸法。

本研究結果顯示,治療組治療后總有效率明顯高于對照組,且改善McGill 各項評分、ODI、壓力-位移下面積、CPNMCV 和 NTMCV 傳導速度及血清 TGF-β1、PGE2、TNF-α水平均明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)。提示溫針灸可以通過抑制 TGF-β1、PGE2、TNF-α的表達,改善患者肌力,提高神經(jīng)傳導速度,從而改善腰椎功能,緩解疼痛,值得在臨床上深入研究。