王祖紅,李麗,劉亮先,陳春信,包雄英,王玲玲,王英浩,朱勉生

(1.昆明市中醫(yī)醫(yī)院,昆明 650500;2.云南中醫(yī)學(xué)院,昆明 650500;3.西班牙馬德里中國中醫(yī)針灸健康中心,馬德里 28010;4.法國巴黎公立醫(yī)院集團,巴黎 75013)

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome, IBS),是一種反復(fù)腹痛,并伴排便異?；蚺疟懔?xí)慣改變的功能性腸病,診斷前癥狀出現(xiàn)至少6 個月,且近3 個月持續(xù)存在[1]。該病缺乏可解釋癥狀的形態(tài)學(xué)改變和生化檢查異常,為消化科的常見病和多發(fā)病[1]。IBS 在臨床上分4 型,即腹瀉型、便秘型、混合型、不定型。在我國,臨床上以腹瀉型IBS 最為多見,便秘型、混合型和不定型IBS 則相對較少[2]。據(jù)IBS 主要臨床表現(xiàn),本病屬中醫(yī)學(xué)“泄瀉”“便秘”“腹痛”范疇。近年來,隨著生活壓力的增加,該病的發(fā)病率逐漸上升。全球范圍內(nèi)IBS 發(fā)病率為7%～21%[3],而我國普通人群發(fā)病率為6.5%[4],且女性較多。根據(jù)目前臨床報道顯示,針灸治療 IBS 有較明顯的療效,具有不良反應(yīng)小、復(fù)發(fā)率低、患者易于接受的特點[5]。筆者采用時空針灸靈龜八法治療IBS 患者30 例,并與常規(guī)針刺治療30 例相比較,現(xiàn)報道如下。此外,本研究實施地點在昆明市中醫(yī)醫(yī)院針灸科,依托于國家中醫(yī)藥管理局“朱勉生名老中醫(yī)藥專家傳承工作室”。

1 臨床資料

1.1 一般資料

60 例 IBS 患者均為 2017 年 3 月至 2018 年 3 月昆明市中醫(yī)醫(yī)院針灸科門診患者,依據(jù)就診先后順序采用查隨機數(shù)字表法將患者隨機分為治療組和對照組,每組30 例。兩組患者性別、年齡及病程比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準

IBS 診斷標(biāo)準參照羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準[6],IBS 典型的臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腹痛,最近 3 個月內(nèi)每周至少發(fā)作1 d,伴有以下2 項或2 項以上。①與排便有關(guān);②發(fā)作時伴有排便頻率改變;③發(fā)作時伴有糞便性狀(外觀)改變。診斷前癥狀出現(xiàn)至少6 個月,近3 個月持續(xù)存在。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準

參照中華人民共和國衛(wèi)生部于2002 年發(fā)布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]擬定。①大便次數(shù)增多,每日 3 次以上,糞質(zhì)清稀甚則水樣便,大便量增加;②癥狀持續(xù)1 d 以上。

1.3 納入標(biāo)準

①符合上述診斷標(biāo)準者;②年齡為 15～65 歲,性別不限;③自愿作為受試對象,并簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準

①對乙醇、碘酒、金屬等過敏;②暈針;③正準備妊娠或妊娠期,哺乳期患者;④未按規(guī)定治療,無法判斷療效或資料不全等;⑤經(jīng)檢查證實為痢疾、霍亂、寄生蟲感染、惡性腫瘤等引起的腹瀉;⑥與IBS 有關(guān)的其他需要排除的因素,如腸道器質(zhì)性疾病或有消化道手術(shù)病史;⑦使用影響消化道的藥物。

2 治療方法

2.1 治療組

①時間穴位,主穴取公孫,配穴取內(nèi)關(guān);②空間穴位,九宮穴組(腰背九宮穴組＋頭手九宮穴組＋腹足九宮穴組);③靶向穴位,足三里、陰陵泉。本研究實施地點為昆明,根據(jù)計算公式,昆明當(dāng)?shù)仄教枙r與標(biāo)準北京時間時差為68 min,即北京時間凌晨10 時8 分,同一時刻昆明市本地平太陽時約為 9 時。如 2017 年 2月15 日公孫開穴時間,查萬年歷2 月15 日為癸酉日,查《時空針灸六十甲子日歷》表中的“時空針灸靈龜八法”中的癸酉日戊午時(11～13 時)靈龜八法開穴公孫,昆明當(dāng)?shù)卣嫣枙r=昆明平太陽時＋時差=(11時～13 時)-68 分＋時差(2 月 15 日時差為-14 分 5秒)=9 時 37 分 55 秒～11 時 37 分 55 秒,提前約定患者于該時段就診針刺治療。時間穴位主穴在九宮的宮位是“6”,選取的穴位則從“6”號宮位開始,即6→7→8→9→1→2→3→4→5,如取腰背九宮穴組(見表 2),為右大腸俞→右脾俞→左大腸俞→大椎→命門→右心俞→左脾俞→左心俞→脊中,頭手九宮穴組和腹足九宮穴組(見表3、4)順序按照同樣的宮位數(shù)順序依次進針。最后針刺靶向穴位(足三里、陰陵泉)。

表2 腰背九宮穴組

表3 頭手九宮穴組

表4 腹足九宮穴組

皮膚常規(guī)消毒后,選用0.30 mm×25～40 mm 毫針進行針刺,時間穴位按男左女右的順序進針;空間穴位按時間穴位所在的九宮號順序進針?；颊呦绕教舍槾虝r間穴位,再扶患者坐起針刺腰背九宮穴組(腰背九宮穴組的穴位針尖向下呈 15°平刺,便于患者留針平躺),再讓患者平躺,針刺頭手九宮穴組和腹足九宮穴組。最后針刺靶向穴位。手法采用捻轉(zhuǎn)補法。留針30 min,取針時先出時間穴位,再出頭手九宮穴組和腹足九宮穴組,最后扶患者坐起,取腰背九宮穴組。原則是先針刺者先出,出針也講究順序,每個穴組按照進針順序出針。出針時用干棉簽按壓針孔,防止出血。

2.2 對照組

參照高校“十二五”國家級規(guī)劃教材《針灸治療學(xué)》[8]中泄瀉的治療方案,取大腸俞、天樞、上巨虛、豐隆、脾俞、足三里、陰陵泉。針刺手法及針具選取同治療組,先取坐位針刺脾俞、大腸俞(針尖一律向下呈 15°平刺,便于患者留針平躺),再取仰臥位,針刺天樞、陰陵泉、上巨虛、足三里、豐隆,行捻轉(zhuǎn)補法,留針30 min 后按壓針孔取針。

兩組均每周治療3 次,10 次為1 個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 臨床癥狀評分

評分標(biāo)準主要參照胃腸疾病中醫(yī)證候評分表[9]。按兩組患者治療前后出現(xiàn)主要和次要癥狀進行評分。按癥狀和體征分為無、輕、中、重,分別計0、3、5、7 分。

3.1.2 IBS 特異性生活質(zhì)量量表(irritable bowel syndrome-quality of life questionnaire, IBSQOL)[10]

IBS-QOL 量表為特殊性量表中的典范,己經(jīng)逐漸被用于IBS 臨床試驗和流行病學(xué)研究中[11-12]。由34 個條目組成,原始積分經(jīng)過標(biāo)準化處理,由8 個維度組成,每1 維度得分在0～100 分,得分越高生活質(zhì)量越高。每個條目分無癥狀、輕度、中度、偏重、嚴重5 個等級,分別計5、4、3、2、1 分,每一方面得分通過公式轉(zhuǎn)換使其值在0～100 范圍內(nèi),理論上得分越高生活質(zhì)量越好。轉(zhuǎn)換分數(shù)=[(原始分數(shù)-最低可能分數(shù))/可能分數(shù)范圍]×100。各維度所屬的條目及初得分可能的分數(shù)范圍見表5。

3.2 療效標(biāo)準

痊愈：主要癥狀、體征消失或基本消失,療效指數(shù)≥95%。

顯效：主要癥狀、體征明顯改善,療效指數(shù)為70%～94%。

有效：主要癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn),療效指數(shù)為30%～69%。

無效：主要癥狀、體征無明顯改善,甚或加重,療效指數(shù)＜30%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS21.0 軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差表示,采用t檢驗;計數(shù)資料采用卡方檢驗。以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

表5 lBS-QOL 各維度所屬的條目及初得分可能的分數(shù)范圍

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

治療組總有效率為 93.3%,對照組為 86.7%,兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。詳見表6。

表6 兩組臨床療效比較 (例)

3.4.2 兩組治療前后IBS-QOL 各項評分比較

兩組患者治療前 IBS-QOL 各項評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后IBS-QOL 各項評分與同組治療前比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后 IBS-QOL 各項評分與對照組比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表7。

3.4.3 兩組治療前后各項主要證候積分比較

兩組患者治療前各項主要證候積分(泄瀉、食少納差、腹脹)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后各項主要證候積分與同組治療前比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后各項主要證候積分與對照組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表8。

表7 兩組治療前后lBS-QOL 各項評分比較 (±s,分)

表7 兩組治療前后lBS-QOL 各項評分比較 (±s,分)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

項目 治療組(例數(shù)=30) 對照組(例數(shù)=30)治療前 治療后 治療前 治療后心境惡劣 42.94±8.39 84.33±5.781)2) 39.53±10.23 78.47±7.941)行為障礙 34.15±6.34 83.64±6.471)2) 36.78±9.17 79.88±5.891)自體意象 39.64±10.84 84.24±5.261)2) 34.97±9.30 81.25±6.211)健康擔(dān)憂 35.27±10.05 85.30±4.651)2) 32.38±8.32 81.72±5.411)進食逃避 33.06±9.00 84.82±4.651)2) 30.59±8.82 82.00±5.271)社會功能 34.33±8.56 85.12±4.681)2) 33.25±10.05 81.75±4.731)性行為 32.85±8.53 85.18±4.461)2) 30.75±7.97 81.13±5.201)關(guān)系拓展 35.97±9.16 85.00±5.111)2) 31.84±8.25 81.25±4.821)

表8 兩組治療前后各項主要證候積分比較 (±s,分)

表8 兩組治療前后各項主要證候積分比較 (±s,分)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

癥狀 治療組(例數(shù)=30) 對照組(例數(shù)=30)治療前 治療后 治療前 治療后泄瀉 5.12±1.58 1.91±1.761)2) 4.28±1.65 3.34±2.501)食少納差 5.18±1.69 0.76±1.541)2) 5.75±1.32 2.19±2.431)腹脹 5.67±1.47 2.06±1.801)2) 5.62±1.39 0.75±1.651)

3.4.4 兩組治療前后各項次要證候積分比較

兩組患者治療前各項次要證候積分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后各項次要證候積分與同組治療前比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后各項次要證候積分與對照組比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表9。

表9 兩組治療前后各項次要證候積分比較 (±s,分)

表9 兩組治療前后各項次要證候積分比較 (±s,分)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

癥狀 治療組(例數(shù)=30) 對照組(例數(shù)=30)治療前 治療后 治療前 治療后腹痛 5.25±1.55 2.28±1.851)2) 5.13±1.67 1.56±0.781)腸鳴 5.35±1.26 1.73±1.001)2) 5.62±1.45 2.57±2.311)神疲懶言,肢倦乏力 5.37±1.68 1.70±0.911)2) 5.69±1.57 2.53±2.251)面色萎黃 4.76±1.47 1.87±1.241)2) 5.69±1.48 2.82±2.661)

4 討論

靈龜八法又名“奇經(jīng)納卦法”“奇經(jīng)納干支法”,是以九宮八卦、天干地支、奇經(jīng)八脈、交經(jīng)八穴為主要內(nèi)容,將奇經(jīng)八脈納于九宮八卦,交經(jīng)八穴納于天干地支,運用日時干支的數(shù)學(xué)演繹,制定出的按時取穴方法[13]。早在《易經(jīng)》《內(nèi)經(jīng)》等經(jīng)典文獻里就提出了應(yīng)時診治的觀點,強調(diào)根據(jù)自然界的時空規(guī)律對患者進行治療,這些為靈龜八法的產(chǎn)生奠定了理論基礎(chǔ),其后歷代醫(yī)家均有順時而養(yǎng)、依時而治的提法,但未形成系統(tǒng)理論。金代竇漢卿在《針經(jīng)指南》中首次提出了“流注八穴”的概念,是八脈交會穴按時流注的最早淵藪,直到元代王國瑞所著《扁鵲神應(yīng)針灸玉龍經(jīng)》首先提出了“飛騰八法”的按時取穴方法?，F(xiàn)傳靈龜八法是明代徐鳳將王國瑞法改造而成,見于《針灸大全》。

朱勉生教授在法國巴黎達芬奇醫(yī)學(xué)院和居里醫(yī)學(xué)院近 30 年面向西醫(yī)博士的中醫(yī)教學(xué)和歐洲特定人文醫(yī)學(xué)環(huán)境的臨床實踐中,對中國傳統(tǒng)的按時取穴方法進行了系統(tǒng)全面的繼承和創(chuàng)新,創(chuàng)立了時空針灸。時空針灸一方面將傳統(tǒng)的就診時穴延伸到病因病機關(guān)鍵時穴,總結(jié)提出“時間穴位具有記憶功能”[14],另一方面根據(jù)患者病因病癥特點,組合出同時間穴位具有同構(gòu)關(guān)系的空間穴位,將二者結(jié)合提出了“空間穴位與時間穴位同構(gòu)建場”[15]的新學(xué)說。臨床上通過將具有記憶功能的時間穴位和具有同構(gòu)功能的空間穴位有序化地組織在一起,運用特定的施治方法和針刺順序,構(gòu)建內(nèi)外相通的氣場,獲得了調(diào)動人體自愈功能的場效應(yīng)。時空針灸以臨床效驗有力地證明了子午流注納甲法、子午流注納子法、靈龜八法、飛騰八法的價值不局限于選擇就診穴位,它們是可以將內(nèi)外時間空間緊密結(jié)合,連接天地人的采氣、聚氣、行氣、用氣的通道和最佳載體。由于時空針灸溝通天人、運用能量信息治療和預(yù)防疾病的深度和持續(xù)性,使其成為治療當(dāng)代疑難雜病的利器。

時空針灸的時間和空間穴位是結(jié)合中醫(yī)四診合參,在辨病辨證基礎(chǔ)上所選用的,其中空間穴位的針刺開始的順序是依據(jù)時間穴位主穴在九宮的宮位與主穴的應(yīng)卦所確定的。腰背九宮組穴主要是取背俞穴,腹足九宮穴組取腹部穴位和雙下肢穴位,俞募合用,交通腹背陰陽,再結(jié)合頭手九宮組穴、雙下肢穴位,通達上下陰陽,共奏“健脾和胃”之功,體現(xiàn)朱勉生教授整體觀念和辨證論治的思想。靶向穴位[16]包括辨證取穴、經(jīng)驗穴、特定穴、奇穴等,具有靶點作用。時間穴位、空間穴位、靶向穴位三者缺一不可,相輔相成,形成一個場效應(yīng),使針刺在人體組成一個強大的氣場,使全身氣血運行順暢,則病邪乃消,起到調(diào)和陰陽,陰平陽秘,精神乃治的作用。

IBS 屬于現(xiàn)代心身疾病的1 種,隨著現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,IBS 已引起了眾多學(xué)者的關(guān)注[17-20]。現(xiàn)代人們由于生活節(jié)奏的加快,強大的工作壓力,飲食習(xí)慣的不合理,各類新型食品快速發(fā)展均是導(dǎo)致 IBS 成為胃腸疾病高發(fā)率因素之一[21-24]。西醫(yī)學(xué)認為 IBS 的病因病機尚未完全明確,但認為是多因素共同作用的結(jié)果,查閱近年文獻,可能與下列因素有關(guān),如精神心理因素、內(nèi)臟高敏感性、胃腸動力障礙、免疫功能紊亂和腸道低度炎癥、腸道菌群失調(diào)、腦-腸軸和神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)失調(diào)、遺傳因素等。

總而言之,時空針灸靈龜八法治療脾胃虛弱腹瀉型IBS 的臨床療效確切,值得臨床運用。同時該研究也存在一定的缺陷,樣本量相對較小,未對患者進行相關(guān)輔助檢查及遠期隨訪,尚缺乏周密的科研設(shè)計、現(xiàn)代科學(xué)實驗研究,今后應(yīng)多設(shè)計大樣本、多中心的臨床研究,多采用實驗觀察指標(biāo),并觀察遠期療效及遠期隨訪。