唐偉偉,李端芳

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院,重慶 400037)

強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis, AS)屬于臨床常見(jiàn)疾病,主要癥狀是下腰痛、乏力、僵硬等,多發(fā)于青年人,其發(fā)病率呈上升趨勢(shì),且致殘率高,治療不及時(shí)可導(dǎo)致脊柱畸形,影響患者生理功能,嚴(yán)重降低其生活質(zhì)量[1]。目前,臨床通常使用非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素等藥物治療 AS,雖可有效改善臨床癥狀,但藥物不良反應(yīng)較多,且根除困難[2]。近年來(lái),中醫(yī)學(xué)對(duì)疾病病因病機(jī)追本溯源,并按照綜合調(diào)節(jié)、辨證施治的思路進(jìn)行探索,在AS 治療方面取得新的突破。督灸屬于中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)治療方法,能夠通過(guò)刺激穴位達(dá)到調(diào)理全身效果[3]。蠲痹通瘀湯屬于我院經(jīng)驗(yàn)方劑,具有活血散瘀、舒經(jīng)通絡(luò)之功效[4]。目前臨床上關(guān)于督灸配合蠲痹通瘀湯加減治療寒濕痹阻型 AS 的研究資料較少?；诖?本研究對(duì)寒濕痹阻型AS 患者實(shí)施蠲痹通瘀湯加減配合督灸治療,以期為此類患者臨床治療方案的選擇提供參考,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

118例寒濕痹阻型AS患者均為2016年1月至2018年 4 月陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院門(mén)診患者,按就診先后順序用查隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,每組59 例。治療組中男35 例,女24 例;年齡最小 19 歲,最大 35 歲,平均(27±5)歲;病程最短 1 年,最長(zhǎng)4 年,平均(2.52±0.35)年;體質(zhì)量指數(shù)為20～32 kg/m2,平均(26.35±3.21)kg/m2。對(duì)照組中男 37 例,女 22 例;年齡最小 18 歲,最大 34 歲,平均(26±5)歲;病程最短1年,最長(zhǎng)5年,平均(2.61±0.36)年;體質(zhì)量指數(shù)為21～31 kg/m2,平均(26.45±3.30)kg/m2。兩組患者性別、年齡、病程及體質(zhì)量指數(shù)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。此外,本研究經(jīng)陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)制訂的關(guān)于 AS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],且經(jīng)X 線檢查確診。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]制定寒濕痹阻型AS 診斷標(biāo)準(zhǔn)。①主癥為脊背疼痛、肢體困重、晨僵遇寒加重、腰椎受限;②次癥為小便清長(zhǎng)、口淡不渴、關(guān)節(jié)腫脹、腰骶疼痛;③舌淡,苔白,脈滑。符合主癥至少1項(xiàng),兼次癥至少2項(xiàng),再結(jié)合舌脈象,即可確診為本病。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述AS 的診斷標(biāo)準(zhǔn),且中醫(yī)辨證為寒濕痹阻型;②年齡≥18 歲;③未接受任何藥物治療者;④患者及其家屬均同意參與本次研究并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并有嚴(yán)重心腦血管疾病以及肝、腎等重要臟器器質(zhì)性障礙;②對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏者;③合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等其他風(fēng)濕病;④患有影響脊柱功能的疾病或嚴(yán)重脊柱關(guān)節(jié)畸形;⑤合并肝炎、肺結(jié)核等傳染性疾病;⑥妊娠及哺乳期婦女;⑦局部皮膚感染或潰爛者;⑧患有視聽(tīng)、失語(yǔ)、認(rèn)知、精神等功能障礙。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療

兩組均給予基礎(chǔ)干預(yù),包括健康宣教、飲食及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等。即向患者發(fā)放健康教育手冊(cè),并結(jié)合患者病情、文化程度、理解力等個(gè)體情況為其一對(duì)一講解AS發(fā)病機(jī)制,忌食生冷、辛辣、油膩食物,避免過(guò)度勞累,適當(dāng)進(jìn)行功能鍛煉,保持正確行走與坐立姿勢(shì)。

2.2 對(duì)照組

采取蠲痹通瘀湯加減治療?；A(chǔ)方藥物組成為生黃芪30 g,雞血藤、紅景天各15 g,鹽杜仲、骨碎補(bǔ)各12 g,穿山龍、狗脊、透骨草、石楠葉、威靈仙、青風(fēng)藤、土鱉蟲(chóng)各9 g。濕重加薏苡仁10 g;偏寒加肉桂3 g;腎虛加牛膝9 g;偏熱加黃柏10 g。上述藥物加水浸泡1 h,大火煮沸后改為文火煎煮10～20 min,取汁300 mL,早晚飯后30 min 溫服。每日1 劑,持續(xù)治療8 周。

2.3 治療組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合督灸進(jìn)行治療。取大椎至腰俞穴?；颊呷「┡P位,暴露脊背部,使用乙醇棉球?qū)ρㄎ粚?shí)施常規(guī)消毒,將生姜泥平鋪于大椎至腰俞穴,并放置三角錐形艾炷,點(diǎn)燃兩端及中點(diǎn),連續(xù)施灸3 次。干毛巾擦拭干凈,如皮膚出現(xiàn)水泡,則使用消毒后的毫針刺破,待結(jié)痂自行脫落。每周1 次,持續(xù)治療8 周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 中醫(yī)癥候積分

將《中藥新藥研究指導(dǎo)原則》[6]中關(guān)于AS 臨床研究指導(dǎo)原則的評(píng)級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)作為中醫(yī)癥候積分參照標(biāo)準(zhǔn)?；颊咧靼Y按無(wú)、輕、中、重進(jìn)行計(jì)分,其中無(wú)計(jì)為0 分,輕度計(jì)為2 分,中度計(jì)為4 分,重度計(jì)為6 分。次癥按無(wú)、有進(jìn)行計(jì)分,無(wú)計(jì)為0 分,有計(jì)為2 分。中醫(yī)癥候總積分即各主癥與次癥相加之和,且得分越高,則提示癥狀越嚴(yán)重。

3.1.2 脊柱活動(dòng)度

兩組治療前后分別測(cè)量脊柱側(cè)彎度、胸廓擴(kuò)張度、指地距、枕墻距。其中脊柱側(cè)彎度與胸廓擴(kuò)張度隨數(shù)值升高而功能越好,其余隨數(shù)值降低而功能越好。

3.1.3 Bath 強(qiáng)直性脊柱炎病情活動(dòng)指數(shù)(BASDAI)[7]

兩組治療前后分別采用BASDAI 調(diào)查表評(píng)估,內(nèi)容包含疲倦、疼痛、腫脹、僵硬等6 項(xiàng),分值越高,則病情活動(dòng)越嚴(yán)重。

3.1.4 Bath 強(qiáng)直性脊柱炎功能指數(shù)(BASFI)

兩組治療前后分別采用BASFI 調(diào)查表評(píng)價(jià)[8],內(nèi)容包含自行穿褲襪、撿筆、觸碰高架等10 項(xiàng),按照輕易做到至完全做不到依次記為0～10 分,分值越高,則該功能越差。

3.1.5 轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1(TGF-β1)、可溶性白細(xì)胞介素2 受體(sIL-2R)、基質(zhì)金屬蛋白酶-3(MMP-3)水平

兩組治療前后分別抽取患者清晨空腹時(shí)肘靜脈血5 mL,經(jīng)3000 r/min 離心處理10 min 后,分離出血清保存于-20℃冰箱內(nèi)備用,采用ELISA 雙抗體夾心法檢測(cè)血清TGF-β1、sIL-2R、MMP-3,嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作,試劑盒均購(gòu)自上海酶聯(lián)生物科技有限公司。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]對(duì)兩組臨床療效進(jìn)行判定,中醫(yī)癥候積分減少率=[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%。

痊愈：臨床癥狀均完全消失,中醫(yī)癥候積分減少率在95%以上。

顯效：臨床癥狀顯著改善,中醫(yī)癥候積分減少率為70%～94%。

有效：臨床癥狀有一定改善,中醫(yī)癥候積分減少率為30%～69%。

無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后中醫(yī)癥候積分比較

由表1 可見(jiàn),兩組治療前中醫(yī)癥候積分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后中醫(yī)癥候積分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后中醫(yī)癥候積分與對(duì)照組比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組治療前后中醫(yī)癥候積分比較 (±s,分)

表1 兩組治療前后中醫(yī)癥候積分比較 (±s,分)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 59 22.95±5.26 9.68±3.121)2)對(duì)照組 59 23.61±5.11 11.87±3.251)

3.4.2 兩組臨床療效比較

由表2 可見(jiàn),治療組總有效率為 91.5%,對(duì)照組為78.0%,兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 兩組臨床療效比較 (例)

3.4.3 兩組治療前后BASDAI 評(píng)分及BASFI 評(píng)分比較

由表3 可見(jiàn),兩組治療前BASDAI 評(píng)分及BASFI 評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后BASDAI 評(píng)分及 BASFI 評(píng)分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后BASDAI 評(píng)分及 BASFI 評(píng)分與對(duì)照組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 兩組治療前后BASDAl、BASFl 評(píng)分比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后BASDAl、BASFl 評(píng)分比較 (±s,分)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 BASDAI 評(píng)分 BASFI 評(píng)分

3.4.4 兩組治療前后脊柱活動(dòng)度各項(xiàng)指標(biāo)比較

由表4 可見(jiàn),兩組治療前脊柱活動(dòng)度各項(xiàng)指標(biāo)(脊柱側(cè)彎度、胸廓擴(kuò)張度、指地距、枕墻距)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后脊柱活動(dòng)度各項(xiàng)指標(biāo)與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后脊柱活動(dòng)度各項(xiàng)指標(biāo)與對(duì)照組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3.4.5 兩組治療前后血清 TGF-β1、sIL-2R、MMP-3水平比較

由表5 可見(jiàn),兩組治療前血清 TGF-β1、sIL-2R、MMP-3 水平比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后血清TGF-β1、sIL-2R、MMP-3 水平與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后血清TGF-β1、sIL-2R、MMP-3 水平與對(duì)照組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表4 兩組治療前后脊柱活動(dòng)度各項(xiàng)指標(biāo)比較 (±s)

表4 兩組治療前后脊柱活動(dòng)度各項(xiàng)指標(biāo)比較 (±s)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 脊柱側(cè)彎度(cm) 胸廓擴(kuò)張度(°) 指地距(cm) 枕墻距(cm)治療組 59 治療前 10.71±3.15 3.59±1.15 36.65±10.28 4.76±1.29治療后 15.96±4.231)2) 4.57±1.261)2) 19.47±6.231)2) 2.68±0.851)2)對(duì)照組 59 治療前 10.68±3.07 3.64±1.12 36.58±10.35 4.69±1.21治療后 14.25±4.191) 4.09±1.201) 25.46±8.111) 3.17±1.011)

表5 兩組治療前后血清TGF-β1、slL-2R、MMP-3 水平比較 (±s)

表5 兩組治療前后血清TGF-β1、slL-2R、MMP-3 水平比較 (±s)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 TGF-β1(ng/mL) sIL-2R(μ/mL) MMP-3(ng/mL)治療組 46 治療前 11.37±3.25 218.92±20.28 16.14±3.28治療后 32.49±5.371)2) 195.47±13.221)2) 6.49±2.111)2)對(duì)照組 46 治療前 11.26±3.18 219.64±20.36 16.25±3.24治療后 26.84±5.461) 208.83±14.151) 8.96±2.351)

4 討論

目前,AS 發(fā)病機(jī)制尚未闡明,多認(rèn)為其發(fā)生與遺傳、環(huán)境、感染、免疫介導(dǎo)等因素密切有關(guān)[10]。有研究[11]證實(shí),細(xì)胞因子是 AS 炎癥的重要介質(zhì),在其病變中發(fā)揮重要作用。其中TGF-β1 在AS 發(fā)病中備受關(guān)注,其作為雙重調(diào)節(jié)因子,可通過(guò)抑制細(xì)胞因子從而發(fā)揮抗炎作用,同時(shí)又能夠與炎癥因子協(xié)同促炎,發(fā)揮致炎作用。此外,在組織纖維化過(guò)程中,TGF-β1 信號(hào)通路發(fā)揮重要作用,其異常表達(dá),可促使血管翳形成,最終造成骨化[12]。另有研究[13]表明,AS 與細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)異常有關(guān)。sIL-2R 是機(jī)體內(nèi)免疫反應(yīng)標(biāo)記物,與AS 外周關(guān)節(jié)等部位炎癥活動(dòng)有關(guān),并可引起 AS 系統(tǒng)性損害。MMP-3 屬于基質(zhì)溶解酶,主要由軟骨、成纖維、滑膜等細(xì)胞分泌,能降解細(xì)胞外基質(zhì),破壞關(guān)節(jié)軟骨和骨質(zhì),其水平與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[14]。因而合理調(diào)節(jié)細(xì)胞因子水平歸于正常對(duì)控制AS 發(fā)展具有重要意義。

AS 屬中醫(yī)學(xué)“骨痹”“督脈病”范疇,中醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病發(fā)病機(jī)制是先天稟賦不足,肝腎虧虛,筋骨失養(yǎng),水谷不化,水濕內(nèi)停,關(guān)節(jié)腫脹;外感六淫,日久聚痰,阻于經(jīng)絡(luò),氣滯血瘀,痰瘀互結(jié),內(nèi)侵骨髓,伏于督脈,發(fā)為骨痹。故本病屬本虛標(biāo)實(shí)之證,以肝腎虧虛為本,以痰瘀互結(jié)為標(biāo)。治宜滋肝補(bǔ)腎、強(qiáng)督壯骨、化瘀通絡(luò)、祛風(fēng)散寒。蠲痹通瘀湯屬于陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)方劑,方中黃芪性溫,具有排膿止痛、強(qiáng)筋壯骨之功效;青風(fēng)藤可斂瘡生肌、益氣固表;石楠葉善祛風(fēng)通絡(luò)、補(bǔ)肝益腎;威靈仙具有舒經(jīng)通絡(luò)、祛風(fēng)燥濕之功效;土鱉蟲(chóng)可消腫止痛、活血散瘀;穿山龍善舒筋活絡(luò);鹽杜仲具有補(bǔ)肝益腎、通經(jīng)透骨;紅景天可消腫散瘀;薏苡仁能利水滲濕;諸藥共奏滋補(bǔ)肝腎、活血散瘀、舒筋壯骨之功效[15]?，F(xiàn)代藥理研究表明,黃芪可清除氧自由基,雙向調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力,并具有抗炎功效。石楠葉中有效成分熊果酸具有鎮(zhèn)痛抗炎功效。威靈仙能夠松弛平滑肌,具有抗炎鎮(zhèn)痛作用。但根據(jù)臨床證實(shí),口服中藥湯劑療效雖佳,但存在見(jiàn)效慢的劣勢(shì)。故臨床建議在服用中藥治療的基礎(chǔ)上配合中醫(yī)外治法對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎AS 干預(yù)。

督灸屬于中醫(yī)學(xué)特色外治法,AS 屬于督脈病,循督脈施灸,能夠直達(dá)病灶[16]。督脈屬腎,肝腎同源,灸督脈可調(diào)節(jié)臟腑功能,通過(guò)激發(fā)腎間動(dòng)氣,從而達(dá)到溫陽(yáng)補(bǔ)腎、壯骨強(qiáng)脊功效[17]。此外,還能調(diào)節(jié)陰陽(yáng),補(bǔ)腎健腦,改善患者整體機(jī)能[18]。督灸采用生姜泥,能夠破血逐瘀,生姜中的有效成分姜醇、姜辣素等具有良好消炎作用。與艾灸結(jié)合,借助溫和熱力,具有活血逐痹、消瘀散結(jié)作用[19]。本研究結(jié)果顯示,治療組中醫(yī)癥候積分、脊柱側(cè)彎度、胸廓擴(kuò)張度、指地距、枕墻距優(yōu)于對(duì)照組,提示督灸配合蠲痹通瘀湯加減,可有效改善患者臨床癥狀和脊柱活動(dòng)度。本研究對(duì)評(píng)估AS 病情活動(dòng)和功能的指標(biāo)進(jìn)行觀察,結(jié)果顯示,治療組 BASDAI、BASFI 評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組,提示針?biāo)幉⒂每捎行а泳彶∏檫M(jìn)展,明顯改善脊柱功能。本研究進(jìn)一步對(duì)與疾病相關(guān)的細(xì)胞因子進(jìn)行檢測(cè),結(jié)果顯示,與對(duì)照組相比,治療組血清 TGF-β1、sIL-2R、MMP-3 水平明顯改善,提示針?biāo)幉⒂每蓪?duì)血清TGF-β1、sIL-2R、MMP-3 起到有效調(diào)控作用。此外,治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組,提示兩者聯(lián)合,內(nèi)外同治,其療效好于單用蠲痹通瘀治療。但由于本研究受到樣本數(shù)量限制,存在不足之處,今后將重視擴(kuò)大研究樣本數(shù)量進(jìn)行深入探討。