王林，陳夢(mèng)婕，王一臣，馬琪超，王士奇，焦勤

(上海市兒童醫(yī)院骨科，上海 200062)

兒童橈骨頸骨折是兒童肘部較常見(jiàn)的骨折，好發(fā)于4～14歲，臨床發(fā)生率大約占兒童所有骨折的1%，占兒童肘部骨折的5%～10%[1-2]。Judet分型是常用的兒童橈骨頸骨折分型方法[3]。大多數(shù)橈骨頸骨折無(wú)移位或輕微成角(Judet Ⅰ、Ⅱ型)用保守方法處理，嚴(yán)重的骨折移位或成角(Judet Ⅲ、Ⅳ型)需要手術(shù)[4-6]?，F(xiàn)對(duì)我院2014年5月至2017年4月收治的25例Judet Ⅲ、Ⅳ型橈骨頸骨折患兒病例進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入研究的是2014年5月至2017年4月急診及住院治療診斷為Judet Ⅲ、Ⅳ型橈骨頸骨折的患兒。同一肢體有肘部骨折病史的患兒及應(yīng)用開(kāi)放手術(shù)的患兒不納入研究。共25例患兒納入研究，其中男性18例，女性7例；年齡4.5～12.3歲，平均年齡8.2歲。其中Judet Ⅲ型18例，Judet Ⅳa型5例，Judet Ⅳb型2例。術(shù)前橈骨頭成角角度為37°～88°，平均56.4°。骨折均為摔傷導(dǎo)致，沒(méi)有開(kāi)放性骨折，不合并肘關(guān)節(jié)周?chē)渌钦奂懊撐?，無(wú)神經(jīng)損害癥狀。受傷與手術(shù)間隔時(shí)間為0.4～2.3 d，平均1.2 d。手術(shù)前后、內(nèi)固定取出前后均行肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線(xiàn)片。

1.2 治療方法 患兒仰臥位，患肢臂叢麻醉，常規(guī)消毒鋪巾?；贾庹够蛑糜贑型臂X線(xiàn)透視機(jī)上，利于術(shù)中透視操作。于橈骨遠(yuǎn)端橈側(cè)、橈骨莖突近端作1 cm縱形小切口，C型臂X線(xiàn)機(jī)確認(rèn)距離橈骨遠(yuǎn)端骺板約2 cm處鈍性分離軟組織至骨皮質(zhì)，注意避開(kāi)橈神經(jīng)皮支，開(kāi)口器垂直于骨干長(zhǎng)軸開(kāi)孔，慢慢轉(zhuǎn)入骨皮質(zhì)后向遠(yuǎn)端傾斜，約與骨干長(zhǎng)軸成角30°，進(jìn)入骨髓腔。將選好的直徑2.0～2.5 mm彈性髓內(nèi)釘安裝于推進(jìn)器上置入髓內(nèi)釘，在C型臂X線(xiàn)機(jī)監(jiān)視下緩慢插入直至骨折端水平，注意髓內(nèi)釘頭端朝向橈側(cè)。選取1.0 mm、2.0 mm克氏針各1枚，在C型臂X線(xiàn)透視定位下，以細(xì)針為導(dǎo)針從肘后橈骨頸骨折水平的外側(cè)斜向上進(jìn)針(注意避開(kāi)骨間后神經(jīng))，刺入橈骨小頭與橈骨頸之間，之后換粗針進(jìn)入到達(dá)骨折線(xiàn)處，以橈骨頸為支點(diǎn)向上撬撥橈骨小頭，直至復(fù)位[7]。敲打彈性髓內(nèi)釘尾部使其頭端通過(guò)骨折處，旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘，矯正橈骨頸的成角和側(cè)方移位，直至完全解剖復(fù)位，拔除撬撥用的克氏針。小心活動(dòng)肘關(guān)節(jié)，透視下確認(rèn)骨折復(fù)位滿(mǎn)意，同時(shí)肘關(guān)節(jié)表現(xiàn)屈伸活動(dòng)不受限，可預(yù)留彈性髓內(nèi)釘適當(dāng)長(zhǎng)度后剪斷多余尾部，關(guān)閉切口。屈肘90°前臂旋后位石膏固定。術(shù)后4周去除外固定進(jìn)行功能鍛煉，逐步進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)和前臂旋轉(zhuǎn)練習(xí)。術(shù)后3個(gè)月后可以根據(jù)復(fù)查結(jié)果拔除髓內(nèi)釘，本組彈力髓內(nèi)釘內(nèi)固定3～8個(gè)月(平均4.7個(gè)月)后取出。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后及隨訪中放射學(xué)檢查參照Métaizeau標(biāo)準(zhǔn)[8]：解剖復(fù)位為優(yōu)；成角<20°為良；20°～40°之間為中；殘留成角>40°為差。功能學(xué)結(jié)果參照Tibone和Stoltz標(biāo)準(zhǔn)[9]：無(wú)疼痛、無(wú)畸形愈合，活動(dòng)范圍正常為優(yōu)；偶發(fā)患處疼痛，提攜角增加不超過(guò)10°，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限，旋轉(zhuǎn)或伸屈受限20°以?xún)?nèi)為良；偶發(fā)患處疼痛，提攜角增加超過(guò)10°，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限，旋轉(zhuǎn)或伸屈受限20°以上為中；需要進(jìn)一步通過(guò)橈骨頭切除術(shù)治療疼痛或關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍限制為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。利用t檢驗(yàn)分析放射學(xué)檢查術(shù)前與術(shù)后橈骨頭成角的差異；患肢和未受傷的肢體運(yùn)動(dòng)功能的臨床評(píng)估中，利用t檢驗(yàn)分析屈伸范圍、旋前及旋后活動(dòng)范圍和提攜角度的差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組24例術(shù)后X線(xiàn)片顯示解剖復(fù)位，1例術(shù)后X線(xiàn)片示橈骨頭成角角度12°，為1例Judet Ⅳb型患兒。術(shù)前與術(shù)后橈骨頭成角差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。術(shù)后放射學(xué)檢查參照Métaizeau標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)：優(yōu)24例(96%)為，良1例(4%)。隨訪時(shí)間12～22個(gè)月，平均14.5個(gè)月。2例橈骨頭骺變形膨大，1例發(fā)生遲延愈合。臨床評(píng)估患肢和未受傷的肢體運(yùn)動(dòng)功能的結(jié)果如下：患肢平均屈伸范圍為148.3°，對(duì)側(cè)為146.9°，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；患肢平均旋前、旋后活動(dòng)范圍為168.3°，對(duì)側(cè)為170.1°，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；患肢平均提攜角度為13.2°，對(duì)側(cè)為11.1°，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?；贾δ軈⒄誘ibone和Stoltz標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)：23例(92%)患兒為優(yōu)，2例(8%)為良。2例功能學(xué)結(jié)果評(píng)定為良的患兒術(shù)前分型為Judet Ⅲ型1例，Ⅳb型1例。

典型病例為一7歲男性患兒，不慎跌倒致右肘部腫脹、疼痛及活動(dòng)受限，無(wú)神經(jīng)損傷癥狀。X線(xiàn)片示Judet Ⅳb型右橈骨頸骨折，橈骨頭向側(cè)方成角88°。急診收治入院，0.6 d后完善術(shù)前準(zhǔn)備行經(jīng)皮克氏針撬撥輔助彈性髓內(nèi)釘復(fù)位術(shù)。術(shù)后1 d復(fù)查X線(xiàn)片提示右橈骨頸骨折解剖復(fù)位，彈性髓內(nèi)釘在位，屈肘90°前臂旋后位石膏固定(見(jiàn)圖1～2)。

圖1 術(shù)前X線(xiàn)片示右橈骨頸骨折 圖2 術(shù)后X線(xiàn)片示右橈骨頸骨折解剖復(fù)位

3 討 論

橈骨頸骨折的治療仍然是一個(gè)有爭(zhēng)議的話(huà)題，但大多數(shù)情況下臨床醫(yī)師都是依據(jù)骨折端的成角和移位程度來(lái)制定治療方案[4-6，8]。常見(jiàn)兒童橈骨頸骨折的治療方案包括閉合復(fù)位、經(jīng)皮復(fù)位固定、髓內(nèi)釘復(fù)位固定與切開(kāi)復(fù)位[1]。許多骨折端無(wú)移位或小角度頸部骨折(Judet I、Ⅱ型)可采用保守治療，但存在骨折端嚴(yán)重移位和成角較大的橈骨頸骨折(Judet Ⅲ、Ⅳ型)需要通過(guò)不同的手術(shù)方式糾正復(fù)位[4-6]。目前治療標(biāo)準(zhǔn)有爭(zhēng)議，但普遍認(rèn)為成角>30°或位移>2 mm的骨折，需要外科手術(shù)治療的介入，確保不發(fā)生嚴(yán)重后遺癥[10]；骨折成角<30°可以嘗試保守治療，但需要定期監(jiān)測(cè)成角變化。Métaizeau[11]建議10～12歲的患兒可以接受10°～15°的成角，而<10歲的患兒可以接受30°以下的成角。Bernstein等[12]則建議年齡<6歲、成角>60°的患兒需手術(shù)介入，年齡>12歲、成角>30°的患兒就需手術(shù)介入。

在我院就診的患兒，橈骨頸部成角<30°接受閉合性手法、長(zhǎng)臂石膏托固定并隨訪。而成角>30°的25例患兒則接受外科治療。25例患兒術(shù)前平均橈骨頭成角角度為56.4°(37°～88°)，均行經(jīng)皮克氏針撬撥輔助彈性髓內(nèi)釘復(fù)位固定術(shù)。術(shù)后放射學(xué)檢查：24例(96%)患兒為優(yōu)，1例(4%)為良?；贾δ埽?3例(92%)患兒為優(yōu)，2例(8%)為良。放射學(xué)檢查術(shù)前與術(shù)后橈骨頭成角關(guān)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有文獻(xiàn)報(bào)道[4，13-14]，雖然切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定可以達(dá)到完全解剖復(fù)位，但很多研究發(fā)現(xiàn)與經(jīng)皮復(fù)位相比，切開(kāi)復(fù)位并發(fā)癥的發(fā)生率較高，肘關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生得更頻繁，嚴(yán)重影響患肢功能。因此，不建議使用切開(kāi)復(fù)位的手術(shù)方式。

采用閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定治療兒童橈骨頸骨折是由Métaizeau在1980年首次提出[11]，已經(jīng)頻繁并安全的應(yīng)用于小兒橈骨頸骨折的治療[5-6，11]。文獻(xiàn)指出通過(guò)經(jīng)皮克氏針撬撥輔助的使用，可以獲得滿(mǎn)意的復(fù)位[7，15]。盡管結(jié)果令人滿(mǎn)意，但另一些研究者認(rèn)為經(jīng)皮克氏針撬撥用于閉合復(fù)位，在操作過(guò)程中可能造成器質(zhì)性的損傷[16]。我們的經(jīng)驗(yàn)是手術(shù)顯露橈骨頭時(shí)，前臂應(yīng)當(dāng)置于旋前位，把骨間后神經(jīng)的損傷風(fēng)險(xiǎn)降到最低，操作時(shí)用細(xì)克氏針先做一個(gè)針道，進(jìn)針時(shí)緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)，邊轉(zhuǎn)動(dòng)邊進(jìn)針，使神經(jīng)自動(dòng)避讓形成針道后，換粗克氏針進(jìn)行撬撥，增加了手術(shù)的安全性。撬撥中一旦粗克氏針達(dá)到骨折面爭(zhēng)取一次復(fù)位到位，勿頻繁進(jìn)出克氏針，可減少神經(jīng)損傷[7]。在我們的研究中，經(jīng)皮克氏針撬撥輔助的使用復(fù)位滿(mǎn)意，基本上為解剖復(fù)位，只有1例Judet Ⅳb型患兒術(shù)后X線(xiàn)片顯示橈骨頭成角角度為12°，但也是良好復(fù)位。文獻(xiàn)報(bào)告兒童橈骨頸骨折并發(fā)癥包括：疼痛，活動(dòng)度下降，尺橈骨融合，移位骨化，橈骨頭過(guò)度生長(zhǎng)，骨骺早閉，橈骨頭缺血壞死，骨不連和畸形愈合，而治療效果差也和這些因素有關(guān)[17]。我們的研究中，25例Judet Ⅲ、Ⅳ型橈骨頸骨折患兒術(shù)后并發(fā)癥只包括2例橈骨頭骺變形膨大，1例發(fā)生遲延愈合?；贾δ埽?3例(92%)患兒為優(yōu)，2例(8%)為良。臨床評(píng)估患肢和未受傷的肢體運(yùn)動(dòng)功能差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，包括屈伸范圍、旋前及旋后活動(dòng)范圍、提攜角度。我們?cè)谘芯恐械玫降乃薪Y(jié)果與文獻(xiàn)一致[5-7，11，15]。

從本研究結(jié)果和相關(guān)文獻(xiàn)來(lái)看，使用經(jīng)皮克氏針撬撥輔助彈性髓內(nèi)釘復(fù)位固定治療移位性?xún)和瘶锕穷i骨折是可行的，這種外科技術(shù)對(duì)軟組織造成的損傷最小、并發(fā)癥少、使用方便、肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，總體效果滿(mǎn)意。因此，我們認(rèn)為經(jīng)皮克氏針撬撥輔助彈性髓內(nèi)釘復(fù)位固定適用于治療Judet Ⅲ、Ⅳ型兒童橈骨頸骨折。