王芳芳，郜順興，王拴池，張楠，褚定坤，楊中華，鄭守超

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北 滄州 061000)

椎體壓縮性骨折為骨質(zhì)疏松癥嚴(yán)重并發(fā)癥之一，70歲以上老年人發(fā)生率接近20%[1]，經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)是治療保守治療無效患者的有效方法，骨水泥固化后能夠有效提高骨折椎體強(qiáng)度、穩(wěn)定性與支撐效果[2]。由于骨水泥在椎體內(nèi)呈三維不規(guī)則彌散，可能會對椎體力學(xué)性能產(chǎn)生影響。既往研究多用彌散容積率(或彌散體積)來反映椎體內(nèi)部結(jié)構(gòu)的重塑，但操作過于復(fù)雜[3]。本文根據(jù)正側(cè)位X線片對骨水泥彌散進(jìn)行等級評估，試圖探討骨水泥彌散分布等級與骨質(zhì)疏松壓縮性骨折PVP手術(shù)患者臨床療效的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016年12月至2017年6月收治的68例骨質(zhì)疏松壓縮性骨折患者為研究對象，全部符合PVP手術(shù)治療指證，且所有患者均為單一胸腰段的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折。排除椎體腫瘤、骨腫瘤等引起病理性椎體壓縮骨折者，頸椎壓縮性骨折者，合并神經(jīng)損傷、凝血功能異常者，老年癡呆癥的患者。男18例，女50例；年齡58～86歲，平均年齡(74.12±3.24)歲；受傷原因：交通傷24例，摔傷44例；胸腰段骨折部位：T107例，T1115例，T1218例，L120例，L28例。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均告知研究事項，簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 患者取俯臥位，前胸與雙側(cè)髂部墊入扁枕，懸空腹部，C型臂X線機(jī)透視確定穿刺點，5 mL 1%利多卡因局部浸潤麻醉，經(jīng)單側(cè)椎弓穿刺進(jìn)入患椎前1/3處，透視下注入1.5～3.0 mL聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥，觀察骨水泥在椎體內(nèi)充盈情況，當(dāng)充盈接近椎體后壁時停止注入，退出穿刺針。術(shù)后平臥至少2 h，常規(guī)服用抗骨質(zhì)疏松藥物治療并功能鍛煉。

1.3 分組方法 參照趙玉波等[4]文獻(xiàn)資料，根據(jù)術(shù)中或術(shù)后X線片分為A組、B組、C組，A組(1級彌散等級組)：正位骨水泥投影≤1/2，側(cè)位≤1/2，骨水泥彌散≤25%；B組(2級彌散等級組)：正位或側(cè)位任一個體位骨水泥≤1/2，另一個體位>1/2，骨水泥彌散25%～50%；C組(3級彌散等級組)：正位或側(cè)位骨水泥彌散均>1/2，骨水泥彌散>50%。所有X線片均由2位高年資影像醫(yī)師共同完成。根據(jù)上述分類方法，A組17例，B組30例，C組21例。

1.4 觀察指標(biāo) 所有患者均隨訪3～12個月，平均隨訪時間(9.36±1.02)個月，隨訪期間無脫落、失訪病例。術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3個月，采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評估疼痛程度，采用Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)評估功能情況，測量骨折椎體局部后凸Cobb角；隨訪期間統(tǒng)計分析水泥滲漏、再次塌陷、鄰近椎體的骨折、肺栓塞等并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

三組患者性別、年齡、受傷原因、胸腰段部位等資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。術(shù)前三組VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1周、術(shù)后3個月，三組VAS評分較術(shù)前均明顯降低(P<0.05)；術(shù)后1周時，C組VAS評分明顯低于A組(P<0.05，見表2)。術(shù)前三組Cobb角比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1周、術(shù)后3個月時，三組Cobb角較術(shù)前均明顯降低(P<0.05)，C組明顯低于A組、B組(P<0.05，見表3)。術(shù)前三組ODI評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1周、術(shù)后3個月時，三組ODI評分較術(shù)前均明顯降低(P<0.05)，B組明顯低于A組，C組明顯低于A組、B組(P<0.05，見表4)。B、C組兩組術(shù)后并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，且均明顯低于A組(χ2=4.692，5.208，P<0.05，見表5)。

表1 三組患者一般資料比較

表2 三組患者手術(shù)前后VAS評分比較分)

表3 三組患者手術(shù)前后Cobb角度比較

表4 三組患者手術(shù)前后ODI評分比較

表5 三組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

典型病例一為68歲女性患者，主因“胸背疼痛3 d”入院。查體：胸背部壓叩痛，雙下肢活動可，下肢無麻木等癥狀。診斷：T11壓縮骨折。C型臂透視確定穿刺點，利多卡因局部浸潤麻醉，經(jīng)單側(cè)椎弓穿刺進(jìn)入患椎前1/3處，透視下注入2.0 mL聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥。患者術(shù)后疼痛較術(shù)前明顯減輕，隨訪3個月疼痛無加重，無并發(fā)癥(見圖1～3)。

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片示T11椎體高度變扁

圖2 術(shù)后1周正側(cè)位X線片示骨水泥投影≤1/2，骨水泥彌散≤25%

圖3 術(shù)后3個月正側(cè)位X線片示無骨水泥滲漏及再次塌陷，無鄰近椎體骨折

典型病例二為82歲男性患者，主因“腰部疼痛1 d”入院。查體：下腰椎部壓叩痛，雙下肢活動可，下肢無麻木等癥狀。診斷：L4壓縮骨折。C型臂透視確定穿刺點，利多卡因局部浸潤麻醉，經(jīng)單側(cè)椎弓穿刺進(jìn)入患椎前1/3處，透視下注入約3.0 mL聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥?；颊咝g(shù)后疼痛較術(shù)前明顯減輕，隨訪3個月疼痛無加重，無并發(fā)癥(見圖4～6)。

圖4 術(shù)前正側(cè)位X線片示L4椎體高度變扁

圖5 術(shù)后1周正側(cè)位X線片示骨水泥投影≤1/2，骨水泥彌散25%～50%

圖6 術(shù)后3個月正側(cè)位X線片示無骨水泥滲漏及再次塌陷，無鄰近椎體骨折

典型病例三為64歲女性患者，主因“胸背疼痛4 h”入院。查體：腰背部壓叩痛，雙下肢活動可，下肢無麻木等癥狀。診斷：T12壓縮骨折。C型臂透視確定穿刺點，利多卡因局部浸潤麻醉，經(jīng)單側(cè)椎弓穿刺進(jìn)入患椎前1/3處，透視下注入約3.0 mL聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥?；颊咝g(shù)后疼痛較術(shù)前明顯減輕，隨訪3個月疼痛無加重，無并發(fā)癥(見圖7～9)。

圖7 術(shù)前正側(cè)位X線片示T12椎體高度變扁

圖8 術(shù)后1周正側(cè)位X線片示骨水泥投影>1/2，骨水泥彌散>50%

圖9 術(shù)后3個月正側(cè)位X線片示無骨水泥滲漏及再次塌陷，無鄰近椎體骨折

3 討 論

隨著社會人口老齡化時代的到來，老年骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率逐年增多，由此引發(fā)的骨折也隨之增多，因為椎體的骨小梁微骨折刺激了末梢神經(jīng)或因椎體的骨折導(dǎo)致脊柱的穩(wěn)定性下降，使腰背部肌肉或筋膜損傷等引起劇烈胸腰背部疼痛，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[5]。PVP是治療骨質(zhì)疏松壓縮性骨折的一種微創(chuàng)方法，因其能恢復(fù)椎體高度、迅速緩解疼痛、改善患者的生活質(zhì)量[6-7]，但不是所有患者都能取得較為滿意的手術(shù)效果，骨水泥注入椎體的量以及骨水泥在椎體內(nèi)的彌散分布情況可能是影響PVP療效的重要因素之一[8-9]。

有關(guān)骨水泥在椎體內(nèi)分布情況與手術(shù)療效關(guān)系的文獻(xiàn)報道較多，何保玉等[10]采用骨水泥容積對105例骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折椎體后凸成形術(shù)患者的研究中報道，骨水泥容積率與疼痛程度評分、Barthel指數(shù)等改善程度無相關(guān)性。江曉兵等[11]采用MRI或CT等影像設(shè)備對骨水泥在骨折線內(nèi)彌散情況進(jìn)行分類，報道骨水泥在骨折線內(nèi)彌散不佳將直接影響近期療效，也是PVP術(shù)后發(fā)生進(jìn)展性后凸畸形的危險因素。國外也有學(xué)者[12]采用充填比例進(jìn)行分級，但相同注射量可能椎體彌散體積不同。以上研究表明，不同學(xué)者文獻(xiàn)報道骨水泥的椎體彌散程度與手術(shù)治療效果關(guān)系之間存在差異性，而且采用MRI或CT計算骨水泥在椎體內(nèi)的彌散情況操作過于復(fù)雜[13]，特別是對于基層醫(yī)院而言，臨床應(yīng)用存在一定的難度，有必要尋找一種新的等級分類方法，以便更好地為評價PVP手術(shù)療效提供參考。

影響骨水泥在椎體內(nèi)彌散的因素很多，骨質(zhì)疏松程度、壓縮程度、骨水泥注射壓力與速度、穿刺部位等等均可影響骨水泥擴(kuò)散，因此采用簡單的骨水泥注射量評價手術(shù)療效存在一定的片面性[14]。由于骨水泥在椎體內(nèi)分布特點多為團(tuán)塊近似球形，采用正側(cè)位水泥投影對骨水泥彌散程度進(jìn)行分級[15]，相對會更加簡潔實用。本文根據(jù)術(shù)中或術(shù)后正位骨水泥投影、側(cè)位骨水泥投影，將所有PVP術(shù)后患者分為1級彌散等級(A組)、2級彌散等級(B組)、3級彌散等級(C組)，結(jié)果表明，不同彌散等級PVP手術(shù)效果存在差異，表現(xiàn)為彌散等級越高，PVP術(shù)后效果越好。特別是A組與C組比較，無論是VAS評分、ODI評分、骨折椎體局部后凸Cobb角均存在明顯的差異性，也有學(xué)者認(rèn)為，高彌散等級可能會增加手術(shù)的風(fēng)險[16-17]，本文研究結(jié)果并不支持這一觀點，其可能作用機(jī)制尚不清楚。

本文研究結(jié)果表明，骨水泥彌散分布等級與骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折PVP手術(shù)效果存在一定關(guān)系性，骨水泥彌散分布等級越高，VAS、ODI、后凸Cobb角均越低，且并發(fā)癥更少。本文研究的局限性在于隨訪時間較短，且缺乏對骨水泥彌散分布等級與VAS、ODI、后凸Cobb角的相關(guān)性分析，可能會影響到所得結(jié)論的準(zhǔn)確性，需要更多的臨床研究與基礎(chǔ)研究去求證。