劉鋒衛(wèi) 孫勇 趙園園 任飛 田懌淼 劉禮初 楊海韻 馮峰*

1. 河南省洛陽正骨醫(yī)院/河南省骨科醫(yī)院，河南 洛陽 471000 2. 北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，北京 100029 3. 廣東省佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山 528000

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis, KOA)多發(fā)于老年伴有骨質(zhì)疏松患者，其主要臨床癥狀為膝周骨質(zhì)量下降，并伴有軟骨不可逆損傷以及繼發(fā)的骨和軟組織改變。隨著患者病程延長和年齡的增長，常出現(xiàn)膝內(nèi)翻畸形逐漸加重，導(dǎo)致負(fù)重應(yīng)力集中在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，出現(xiàn)膝內(nèi)側(cè)疼痛，易誘發(fā)脛骨平臺骨小梁骨折。MRI影像顯示脛骨平臺內(nèi)側(cè)骨髓水腫。目前對膝骨關(guān)節(jié)炎的治療，前期一般采用中醫(yī)中藥、理療等保守方法，并對癥應(yīng)用袪痛或止痛類中、西藥物輔助治療，也可行膝關(guān)節(jié)局部封閉、針刺等微創(chuàng)傷治療。隨著病情的加重，大部分病人要行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)。 TKA手術(shù)可能會造成一些并發(fā)癥，如嚴(yán)重的心腦血管意外、急性精神障礙、下肢深靜脈血栓、肺栓塞等[1]。臨床實(shí)踐中也有對患者行脛骨平臺的穿刺減壓術(shù)[2-3]。該療法對于脛骨平臺骨小梁骨折、膝內(nèi)側(cè)疼痛、MRI提示脛骨平臺內(nèi)側(cè)骨髓水腫的患者有一定的臨床效果，但并沒有解決脛骨平臺骨的支撐強(qiáng)度，也不能阻止膝骨關(guān)節(jié)炎的繼續(xù)發(fā)展。尤其是隨著老年骨質(zhì)疏松等癥狀的加重，遠(yuǎn)期效果并不理想。

本文將報道針對我院收治的膝骨關(guān)節(jié)炎住院患者應(yīng)用穿刺減壓加注射骨水泥支撐方法的治療效果，以期為臨床治療提供新的方法和思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年5月至2017年7月我院門診收治的膝骨關(guān)節(jié)炎患者102例，年齡70～83歲，平均75.2歲。其中男性41例，女性61例?；颊卟〕?～17年，平均為 6.7年，且均有2年以上非手術(shù)治療和膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)反復(fù)疼痛病史?；颊呋枷RI提示脛骨平臺內(nèi)側(cè)骨髓水腫，癥狀以膝內(nèi)側(cè)疼痛、行走活動時膝痛加重為主。入選患者均符合手術(shù)條件，選擇單膝關(guān)節(jié)治療，手術(shù)減壓穿刺部位均在膝內(nèi)側(cè)。按照手術(shù)方法分為兩組：實(shí)驗(yàn)組52例(穿刺減壓合并骨水泥組)，對照組52例(穿刺減壓術(shù)組)。兩組患者治療前在年齡、男女比例、膝痛程度、膝功能評分等方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。該臨床觀察經(jīng)河南省洛陽正骨醫(yī)院倫理委員會評定通過，全部患者均簽署知情同意書。

1.1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用美國風(fēng)濕病學(xué)會制定的關(guān)于骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)臨床放射診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]和中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會修訂的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2010 年版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn)：符合膝OA診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者癥狀表現(xiàn)以膝內(nèi)翻伴膝內(nèi)側(cè)疼痛、膝功能受限為主；臨床檢查見膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，膝屈伸范圍接近正常。所有入選患者均符合手術(shù)要求。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn)：半月撕裂、髕股關(guān)節(jié)面增生退變等疾患引起的膝關(guān)節(jié)疼痛；膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛；膝關(guān)節(jié)感染性疼痛等。

1.1.4影像學(xué)檢查：膝關(guān)節(jié)MRI提示有脛骨平臺內(nèi)側(cè)骨髓水腫。

1.1.5觀察指標(biāo)[6]：KSS臨床評分：(A)患者主訴疼痛(50分)：平地行走與爬樓梯的疼痛情況；(B)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性(25分)：有無內(nèi)外側(cè)及前后方位移；(C)膝關(guān)節(jié)活動范圍(25分)：有無過伸、屈曲攣縮，以及力線畸形等；(D)缺陷(25分)。臨床總評分=A+B+C-D。

1.2 治療方法

1.2.1脛骨平臺內(nèi)側(cè)X線分區(qū)：在X線片上測定脛骨平臺內(nèi)側(cè)象限分區(qū)，具體方法如下：以脛骨平臺內(nèi)側(cè)緣點(diǎn)、脛骨結(jié)節(jié)中點(diǎn)及內(nèi)側(cè)脛骨平臺最低點(diǎn)畫出三條垂直于膝關(guān)節(jié)面的平行線；脛骨結(jié)節(jié)上緣點(diǎn)畫出一線，與三條平行線垂直相交；在膝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片上，畫出脛平臺側(cè)位的中線；這幾條線上的垂直平面相交，形成內(nèi)側(cè)脛骨平臺的六個象限，在側(cè)位中線上可以分出到象限的前、后兩個部分。

1.2.2膝關(guān)節(jié)MRI與X線結(jié)合分區(qū)：根據(jù)MRI提示的脛骨平臺內(nèi)側(cè)水腫區(qū)域，結(jié)合脛骨平臺內(nèi)側(cè)X線片區(qū)域，以此明確手術(shù)穿刺減壓和支撐區(qū)域。

1.2.3入選患者分組與手術(shù)：按手術(shù)方法分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，其中實(shí)驗(yàn)組患者行穿刺減壓合并骨水泥支撐手術(shù)(在X線透視監(jiān)控下，將骨穿刺針刺入脛骨平臺后側(cè)象限區(qū)，與術(shù)前預(yù)定水腫象限區(qū)吻合，然后抽出穿刺針內(nèi)芯，將預(yù)先準(zhǔn)備的骨水泥分別經(jīng)兩根穿刺針內(nèi)芯通道注入脛骨平臺內(nèi)側(cè)相應(yīng)象限區(qū)，總量約8 mL)。對照組患者僅行穿刺減壓術(shù)(抽出骨穿刺針內(nèi)芯，穿刺針在脛骨平臺象限內(nèi)做多方向穿刺減壓，減壓區(qū)處于對應(yīng)象限之內(nèi))。

1.2.4術(shù)后治療：術(shù)后給予應(yīng)用常規(guī)藥物并指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。術(shù)后18個月內(nèi)，所有入選患者接受門診復(fù)查4次。

1.3 統(tǒng)計分析

2 結(jié)果

2.1 患者的KSS臨床評分和膝內(nèi)側(cè)脛骨平臺壓痛變化情況

術(shù)后18個月內(nèi)，所有入選患者均接受四次門診復(fù)查，記錄復(fù)查患者膝內(nèi)側(cè)脛骨平臺壓痛變化，行患膝KSS臨床評分；術(shù)后3個月復(fù)查患膝X線片，檢查骨水泥結(jié)合情況；術(shù)后6個月以上要求拍患膝MRI，檢查骨髓水腫消失情況。兩組患者的主要評分指標(biāo)見表1和表2，與對照組相比，實(shí)驗(yàn)組患者的KSS臨床評分和膝內(nèi)側(cè)脛骨平臺壓痛在術(shù)后3個月有明顯改善(P<0.05)。其中在18個月后，實(shí)驗(yàn)組僅有1例患者報告膝內(nèi)側(cè)脛骨平臺有壓痛感。

組別治療前術(shù)后1個月術(shù)后3個月術(shù)后10個月術(shù)后18個月實(shí)驗(yàn)組65.02±1.8582.25±3.1281.92±4.03?82.43±3.14?82.93±3.23?對照組65.08±1.7979.85±3.1873.41±4.1268.43±3.2467.03±3.27t值0.7310.8942.6413.2823.009P值1.0211.0070.0030.0000.001

注：與對照組相比，*P< 0.05。

組別術(shù)前術(shù)后1個月術(shù)后3個月術(shù)后10個月術(shù)后18個月實(shí)驗(yàn)組52176?3?1?對照組5022243146t值0.1340.48112.25 24.13 28.69 P值7.0182.0670.000 0.000 0.000

注：與對照組相比，*P< 0.05。

2.2 患者膝內(nèi)側(cè)影像學(xué)的變化情況

選擇具有臨床代表性患者的影像學(xué)指標(biāo)，分析其治療前后的病理改變。張某，女，81歲。主訴：不明原因出現(xiàn)左側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛6年余。其左側(cè)膝關(guān)節(jié)主要MRI影像學(xué)如圖1所示。由圖1可知，患者手術(shù)前左側(cè)膝關(guān)節(jié)MRI橫斷位(圖1 A)、冠狀位(圖1B)、矢狀位(圖1C)可見脛骨平臺內(nèi)側(cè)大面積骨髓水腫。經(jīng)穿刺及注射骨水泥(圖1D)后X光復(fù)查骨水泥分布(圖1E、1F)，而后在術(shù)后3、10和18個月觀察術(shù)后MRI影像學(xué)橫斷位(圖1G)、冠狀位(圖1H)、矢狀位(圖1I)，發(fā)現(xiàn)其左側(cè)脛骨膝平臺內(nèi)側(cè)骨髓水腫明顯消失。

圖1 患者經(jīng)膝內(nèi)側(cè)骨水泥治療前后影像學(xué)的變化Fig.1 Changes in imaging index of the medial knee before and after cement treatment

3 討論

應(yīng)用脛骨平臺骨水泥支撐術(shù)治療老年膝骨關(guān)節(jié)疼痛，能有效緩解老年人膝痛和骨質(zhì)疏松等癥狀。目前臨床上對老年膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛的發(fā)病和治療方法的研究較多[7-8]，一般認(rèn)為引起膝關(guān)節(jié)疼痛的機(jī)制主要有三個方面[9]：膝關(guān)節(jié)滑膜神經(jīng)末梢受到化學(xué)性、機(jī)械性刺激出現(xiàn)的疼痛；物理性、功能性損傷膝部神經(jīng)引起的疼痛；膝關(guān)節(jié)功能障礙伴有心理因素出現(xiàn)的慢性疼痛。膝關(guān)節(jié)患者滑膜早期充血水腫、增生，引起軟骨下骨暴露和骨內(nèi)壓增高[10]，誘發(fā)神經(jīng)生長因子信號異常，使外周或者中樞疼痛閾值降低，出現(xiàn)膝疼痛。

研究表明[11-12]，膝周軟骨面下骨髓水腫與膝關(guān)節(jié)疼痛呈正相關(guān)，多見于變異、壞死、創(chuàng)傷、骨關(guān)節(jié)病、骨質(zhì)疏松、腫瘤等患者[13]。因此，減少或消除骨髓水腫成為臨床治療或緩解膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀的重要手段。原發(fā)性膝骨關(guān)節(jié)炎的中老年患者，經(jīng)MRI檢查可發(fā)現(xiàn)脛骨平臺內(nèi)側(cè)及對應(yīng)股骨髁部軟骨面下有骨髓水腫，并伴有膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛，內(nèi)側(cè)脛骨平臺處骨面壓痛明顯。經(jīng)中西藥物治療、康復(fù)理療、甚至下肢制動后，膝關(guān)節(jié)疼痛有所減輕[14-16]。

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)以及膝關(guān)節(jié)的膝單髁置換術(shù)是消除膝骨關(guān)節(jié)炎膝周骨髓水腫的兩種重要手術(shù)方法[17-19]；ilizarov牽伸矯正下肢力線的脛骨高位截骨術(shù)，創(chuàng)新了微創(chuàng)化的治療模式[20]。微創(chuàng)對膝周骨水腫區(qū)經(jīng)皮鉆孔減壓術(shù)，能使骨水腫區(qū)的骨內(nèi)壓降低，并在患者骨局部造成一定程度的損傷，啟動了局部骨的再修復(fù)機(jī)制，可以使原有骨髓水腫減輕，達(dá)到緩解膝局部疼痛癥狀的目的[1]。臨床上膝骨關(guān)節(jié)炎多為老年伴有骨質(zhì)疏松患者，常出現(xiàn)膝周骨質(zhì)量下降，膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形。膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻力的成倍增長作用，使膝關(guān)節(jié)面下反復(fù)出現(xiàn)骨髓水腫。對膝周骨髓水腫區(qū)行穿刺減壓，能在短期內(nèi)有效緩解膝痛癥狀。但隨著患者膝關(guān)節(jié)活動及負(fù)重加大，膝關(guān)節(jié)疼痛多次出現(xiàn)，長期效果并不理想，甚至需要多次手術(shù)減壓，極大增加了患者的痛苦。因此，選擇脛骨平臺內(nèi)側(cè)填充骨水泥增加骨的強(qiáng)度，以有效支撐膝內(nèi)翻對膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)骨面造成的應(yīng)力損傷，可以起到消除原有骨髓水腫、持久增加脛骨平臺內(nèi)側(cè)支撐強(qiáng)度等作用，使膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛得到持續(xù)緩解。

對老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者進(jìn)行椎體穿刺強(qiáng)化治療，可有效緩解腰痛癥狀[21]。對于膝骨關(guān)節(jié)炎伴有膝關(guān)節(jié)面下的骨髓水腫情況患者，常規(guī)行脛骨及股骨穿刺減壓來緩解膝骨關(guān)節(jié)炎膝疼痛。在行膝關(guān)節(jié)假體置換、近膝關(guān)節(jié)的腫瘤刮除后，應(yīng)用骨水泥填充，起到粘合固定和支撐作用。對膝關(guān)節(jié)面下的骨髓水腫情況患者若穿刺聯(lián)合骨水泥填充，不僅對骨髓水腫的消失有利，而且對膝關(guān)節(jié)周圍的松質(zhì)骨也起到了加強(qiáng)作用。臨床研究發(fā)現(xiàn)，脛骨平臺穿刺減壓骨水泥支撐術(shù)相對于膝關(guān)節(jié)置換(TKA)，能夠有效解決脛骨平臺內(nèi)側(cè)骨髓的反復(fù)水腫，可以較長時間緩解膝骨關(guān)節(jié)炎膝內(nèi)側(cè)疼痛，增強(qiáng)脛骨平臺內(nèi)側(cè)骨強(qiáng)度并阻止高齡老年患者內(nèi)側(cè)脛骨平臺骨的塌陷，尤其適合因恐懼或拒絕進(jìn)行膝置換和截骨保膝手術(shù)的老年高齡患者，臨床療效可靠。

綜上所述，脛骨平臺下骨髓水腫區(qū)的鉆孔減壓聯(lián)合注射骨水泥支撐的治療方法，能有效緩解老年膝骨關(guān)節(jié)炎膝痛合并骨質(zhì)疏松患者的臨床癥狀，同時亦可改善其關(guān)節(jié)功能，延緩膝骨關(guān)節(jié)的退行性病變。操作相對簡單、臨床療效確切，易于在基層醫(yī)院推廣實(shí)施，也可推遲全膝關(guān)節(jié)置換的時間，是一種全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的過渡方法。但此方法的條件限制、長期效果及臨床安全問題，如填充骨水泥對老年患者具體身體條件的要求、對之后行膝關(guān)節(jié)置換有無影響等，尚需進(jìn)行進(jìn)一步的觀察研究。