王立紅 張躍* 白璧輝 李鼎鵬

1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053 2.甘肅省中醫(yī)藥研究院，甘肅 蘭州 730050 3.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)是以骨量減少、骨的微觀結(jié)構(gòu)退化為特征，致使骨的脆性增加、易于發(fā)生骨折的一種全身性骨骼疾病，臨床表現(xiàn)明顯。伴隨著老年人口數(shù)量的增加，OP患者的數(shù)量也異常升高。中醫(yī)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)具有悠久的歷史，其以整體為觀念，結(jié)合五行、藏象等理論，形成了動(dòng)靜結(jié)合、剛?cè)岵?jì)的運(yùn)動(dòng)模式，以太極、八段錦、五禽戲、易筋經(jīng)等為代表。在中醫(yī)“治未病”思想的背景下，其在臨床中的作用日益顯現(xiàn)。近年來(lái)，全國(guó)各地針對(duì)中醫(yī)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)與OP患者相關(guān)性的研究不斷增加，為探索OP患者的中醫(yī)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)狀況提供了很多有價(jià)值的資料，但目前缺乏相關(guān)文獻(xiàn)的回顧與總結(jié)。因此，本研究將對(duì)近5年來(lái)有關(guān)OP與中醫(yī)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)相關(guān)性研究的文獻(xiàn)進(jìn)行整理與分析，以期獲得基于大樣本的OP人群中醫(yī)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，為中醫(yī)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)防治OP提供一定的參考依據(jù)。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果Fig.1 Flowchart of study screening and selection process

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索與篩選

通過(guò)PubMed、WanFang Data、CNKI檢索中國(guó)OP患者與中醫(yī)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)相關(guān)性臨床研究的文獻(xiàn)。中文檢索詞為“骨質(zhì)疏松、太極拳、五禽戲、八段錦、易筋經(jīng)、運(yùn)動(dòng)”，英文檢索詞為"osteoporosis, Tai Chi Chuan, Wu Qin Xi, Ba Duan Jin, Yi Jin Jing, movement"。發(fā)表時(shí)間限定為2013年1月至2018年5月。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究目的為OP與中醫(yī)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)的臨床研究；②研究對(duì)象為門診、住院、體檢及健康人群；③納入的研究對(duì)象具有連續(xù)性；④所有研究對(duì)象的運(yùn)動(dòng)方法以太極拳、五禽戲、八段錦、易筋經(jīng)等為主。由兩名具有醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的醫(yī)務(wù)工作者分別進(jìn)行檢索，如出現(xiàn)分歧，則交由上級(jí)醫(yī)師進(jìn)一步確定最終符合納入的文獻(xiàn)。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①與主題不符的研究文獻(xiàn)；②以同一數(shù)據(jù)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；③發(fā)表類型為“綜述” “信件” “評(píng)論” “社論”的文章。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

病例對(duì)照研究的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表(the new castle-ottawa scale，NOS)[1]，從研究人群選擇、組間可比性、暴露因素的測(cè)量這三個(gè)方面進(jìn)行比較，滿分共9分。對(duì)于橫斷面研究，采用美國(guó)衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)(Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)推薦的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[1]，分為11個(gè)條目，包括資料來(lái)源、納入標(biāo)準(zhǔn)、觀察時(shí)間、研究對(duì)象是否連續(xù)、評(píng)價(jià)者的主觀因素、質(zhì)量控制等，滿分共11分。

1.4 數(shù)據(jù)提取

提出各研究背景信息和設(shè)計(jì)信息，包括作者、發(fā)表時(shí)間、研究地區(qū)、調(diào)查對(duì)象、研究類型、時(shí)間、樣本量、平均年齡、性別比、診斷標(biāo)準(zhǔn)、運(yùn)動(dòng)方法、質(zhì)量評(píng)分。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

按照以上方式初期檢索到129篇文獻(xiàn)，依據(jù)納入與排除的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩排，篩排流程及結(jié)果見圖1。最終共納入文獻(xiàn)17篇，編號(hào)1～17，全部為中文文獻(xiàn)。

2.2 數(shù)據(jù)提取及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入研究的基本信息見表1。17項(xiàng)[2-18]研究共報(bào)道了中國(guó)12個(gè)省、市、自治區(qū)居民運(yùn)用中醫(yī)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)防治OP的情況，包括甘肅、山東、四川、貴州、海南、廣東、浙江、黑龍江、廣西、遼寧、天津、上海等涵蓋我國(guó)各地區(qū)具有代表性的12個(gè)省份與13座城市，其中浙江省包含兩座城市。單個(gè)調(diào)查樣本量為46～188人，總樣本量為1 498人。研究類型中橫斷面研究為5篇(29.41%)，病例對(duì)照研究為12篇(70.59%)。對(duì)進(jìn)行中醫(yī)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)OP患者的臨床調(diào)查主要來(lái)自于住院患者與社區(qū)人群共有8篇(47.06%)，僅一篇(5.88%)選取自門診體檢人群。對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)分，12篇病例對(duì)照研究中，9分占3篇，8分占3篇，7分占6篇。丟分的原因主要是由于在研究人群的選擇上，其病例缺乏代表性，部分文獻(xiàn)僅選取男性或女性；其次在暴露因素測(cè)量的無(wú)應(yīng)答率上，大多因?yàn)槲幢硎霾±驅(qū)φ战M無(wú)應(yīng)答率不同且未描述，研究質(zhì)量相對(duì)不高。橫斷面研究的5篇文獻(xiàn)中，11分：0篇；10分：1篇；9分：2篇；8分：2篇，主要存在的評(píng)價(jià)者主觀因素是數(shù)據(jù)的丟失、應(yīng)答率、隨訪等問題。

表1 納入2013年-2018年中醫(yī)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)與骨質(zhì)疏松癥相關(guān)研究的基本數(shù)據(jù)Table 1 Basic data on research related to traditional Chinese medicine and osteoporosis published between 2013 and 2018

續(xù)表

納入研究研究地區(qū)調(diào)查對(duì)象研究類型時(shí)間樣本量平均年齡性別比(男/女)診斷標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)方法質(zhì)量評(píng)分(11)李天樂等2015浙江省寧波市社區(qū)調(diào)查病例對(duì)照研究NR100病例組:64.56±7.74;對(duì)照組:63.78±8.06病例組:50/0;對(duì)照組:50/0T-2.5S太極拳7(12)闞麗君等2015黑龍江省哈爾濱市住院患者橫斷面研究2013.6-2013.128068.67±3.2333/47M-2.5S五禽戲10(13)李靜偉2014浙江省杭州市住院患者病例對(duì)照研究2013.6-2013.1260病例組:55.10±6.52;對(duì)照組:55.03±5.71病例組:0/30;對(duì)照組:0/30M-2.5S五禽戲8(14)沈茂榮 等2014廣西壯族自治區(qū)南寧市住院患者病例對(duì)照研究2009.9-2011.7188病例組:68.69±5.18;對(duì)照組:69.25±5.27病例組:46/54;對(duì)照組:45/55M-2.5S五禽戲9(15)朱燕等2014上海市住院患者病例對(duì)照研究2006.1-2009.1260病例組:69.6±13.1;對(duì)照組:68.8±17.6病例組:0/30;對(duì)照組:0/30M-2.5S太極拳8(16)虞定海等2014上海市社區(qū)調(diào)查病例對(duì)照研究NR77病例組:59.192±3.64;對(duì)照組:58.476±3.45NRM-2.5S太極拳7(17)王唯一2014遼寧省大連市社區(qū)調(diào)查橫斷面研究2013.6-2013.123060.3±6.10/30T-2.5S太極拳8

注：NR表示“未報(bào)告”；M表示“中國(guó)峰值骨量均值”；T表示“全球峰值骨量均值”。

2.3 OP患者的研究方法與分布情況

納入的17項(xiàng)研究中，7項(xiàng)研究(41.18%)探討了絕經(jīng)后OP患者的中醫(yī)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)情況。17項(xiàng)調(diào)查均采用世界衛(wèi)生組織推薦的診斷方法，并結(jié)合《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南》，以標(biāo)準(zhǔn)差(SD)和T值來(lái)定量骨密度。所有研究采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)有明確的細(xì)化和標(biāo)化，其中7項(xiàng)研究(41.17%)通過(guò)中醫(yī)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)情況探討了OP與體內(nèi)激素水平、骨代謝標(biāo)志物、生理指標(biāo)的相關(guān)性。在5項(xiàng)橫斷面研究中，中醫(yī)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)對(duì)OP患者的影響不僅體現(xiàn)在其不同部位骨密度的增加，還對(duì)患者的思維意識(shí)、精神狀態(tài)、身體協(xié)調(diào)性、心肺功能等方面均有所改善。同時(shí)在統(tǒng)計(jì)四項(xiàng)不同中醫(yī)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)人數(shù)所占比例時(shí)發(fā)現(xiàn)(圖2)，運(yùn)用太極拳改善OP的人數(shù)為651人(43.46%)，其余分別是八段錦348人(23.23%)、五禽戲328人(21.89%)、易筋經(jīng)171人(11.42%)。

圖2 兩種研究中OP患者運(yùn)用中醫(yī)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)的人數(shù)Fig.2 The use of TCM traditional exercise in OP patients in both types of studies

2.4 進(jìn)行中醫(yī)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)OP患者的Meta分析

根據(jù)針對(duì)OP患者研究方法與分布情況的分析，將12項(xiàng)病例對(duì)照研究中的OP患者與對(duì)照組人群進(jìn)行對(duì)比，分別從骨密度、OP患者腰背疼痛及血清骨鈣素(BGP)三個(gè)方面評(píng)價(jià)中醫(yī)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)對(duì)OP患者的改善情況，采用RevMan5.3軟件以柱狀圖的形式呈現(xiàn)Meta數(shù)據(jù)。

2.4.1中醫(yī)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)對(duì)骨密度的改善程度：納入的研究中有8項(xiàng)研究對(duì)研究者的骨密度進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)。分析結(jié)果顯示，進(jìn)行中醫(yī)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)患者的骨密度改善程度，明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.11，95%CI(0.09～0.13)，P<0.00001]，見圖3。

圖3 中醫(yī)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)對(duì)骨密度改善程度的Meta分析Fig.3 Meta-analysis of the effects of traditional Chinese medicine exercise on bone mineral density

2.4.2中醫(yī)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)對(duì)腰背部疼痛的改善程度：納入的研究中有4項(xiàng)研究采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scales，VAS)對(duì)研究者的疼痛癥狀進(jìn)行評(píng)估。分析結(jié)果顯示，進(jìn)行中醫(yī)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)對(duì)OP患者疼痛的改善程度，明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-1.22，95%CI(-1.35 ～ -1.09)，P<0.00001]，見圖4。

圖4 中醫(yī)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)對(duì)OP性疼痛的改善程度的Meta分析Fig.4 Meta-analysis of the improvement of OP pain in traditional Chinese medicine exercise

2.4.3中醫(yī)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)對(duì)BGP的改善程度：納入的研究中有4項(xiàng)研究采集血清樣本，對(duì)骨標(biāo)志物中的BGP進(jìn)行了分析。結(jié)果顯示，運(yùn)用中醫(yī)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)可有效改善OP患者的BGP水平，明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.21，95%CI(0.16～0.27)，P<0.00001]，見圖5。

圖5 中醫(yī)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)對(duì)血清骨鈣素的改善程度的Meta分析Fig.5 Meta-analysis of the improvement of serum osteocalcin in traditional Chinese medicine exercise

3 討論

中醫(yī)認(rèn)為中老年人OP的發(fā)生多以體虛為主要的體質(zhì)特征。隨著年齡的增長(zhǎng)，其臟腑功能衰退，水谷精微生化欠佳，致使骨骼肌肉失養(yǎng)，四肢活動(dòng)受限，骨痿失養(yǎng)不及。尤其是肝腎功能衰退、氣血津液虧虛，形成了老年體質(zhì)的生理特點(diǎn)，表現(xiàn)為老年的生理特征?！端貑枴ゐ粽摗吩唬骸澳I主身之骨髓……腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿”，從而導(dǎo)致了OP的發(fā)生。通過(guò)對(duì)17篇文獻(xiàn)的研究，基于對(duì)1 498個(gè)樣本量的統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行太極拳運(yùn)動(dòng)的人數(shù)最多，占到總?cè)藬?shù)的43.46%，其次為八段錦與五禽戲，人數(shù)較為接近。研究發(fā)現(xiàn)，因太極拳動(dòng)作簡(jiǎn)單和緩，易于老年人習(xí)練的特點(diǎn)，使得中老年人對(duì)太極拳的練習(xí)較為普遍，因此在中醫(yī)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)中選取太極拳作為研究的文獻(xiàn)較多。在中醫(yī)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)中最為常見的太極拳、五禽戲、八段錦及易筋經(jīng)，它們均以動(dòng)靜結(jié)合、動(dòng)作柔軟、肢體協(xié)調(diào)為特點(diǎn)，并結(jié)合中醫(yī)五行、臟腑經(jīng)絡(luò)等理論，通過(guò)外展、內(nèi)收、屈伸、旋轉(zhuǎn)等方式促進(jìn)人體各個(gè)部位的骨骼、肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)的多角度活動(dòng)?，F(xiàn)代研究[19]也證實(shí)，運(yùn)動(dòng)可直接或間接的刺激骨骼，改善骨組織，促進(jìn)骨形成，增加骨含量，并且對(duì)骨組織的直接壓力刺激能夠增加骨的轉(zhuǎn)化率，提高骨質(zhì)量和骨含量。通過(guò)將刺激所得的應(yīng)力信號(hào)轉(zhuǎn)化為化學(xué)信號(hào)，進(jìn)而刺激成骨細(xì)胞活化，促進(jìn)損傷的成骨組織修復(fù)，改善骨組織結(jié)構(gòu)及形狀，從而有效的增加骨量及骨質(zhì)狀況，提高骨強(qiáng)度，達(dá)到防治OP的目的。

在進(jìn)一步深入的研究中，筆者發(fā)現(xiàn)中醫(yī)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)與OP的關(guān)系不僅體現(xiàn)在表面的機(jī)體運(yùn)動(dòng)上。其中8項(xiàng)病例對(duì)照研究，在控制其他因素的前提下，通過(guò)中醫(yī)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)可進(jìn)一步改善OP患者骨密度且優(yōu)于對(duì)照組(MD=0.11，P<0.00001);在另外4項(xiàng)研究中，中醫(yī)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)較其他不進(jìn)行運(yùn)動(dòng)或采取其他運(yùn)動(dòng)的對(duì)照組來(lái)講，其緩解腰背痛的能力明顯優(yōu)于對(duì)照組(MD=-1.22，P<0.00001)。朱燕等[16]研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)太極拳的練習(xí)后，OP患者的腰屈伸能力明顯增強(qiáng);而李慶[10]發(fā)現(xiàn)，不僅各關(guān)節(jié)的屈伸能力增強(qiáng)，站起立走、閉眼單足站立也都得到了明顯改善，這與中醫(yī)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)擁有悠久的歷史有著密不可分的關(guān)系。通過(guò)長(zhǎng)期大量的演變和改進(jìn)，其已將運(yùn)動(dòng)內(nèi)容與人體的肢體活動(dòng)合二為一，充分促進(jìn)了人體各部位的活動(dòng)，達(dá)到利關(guān)節(jié)、強(qiáng)筋骨的作用。

有7篇研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)還可明顯改善OP患者的激素水平、骨代謝指標(biāo)及生理指標(biāo)。李天樂等[12]研究太極拳對(duì)男性O(shè)P患者生理指標(biāo)和睪酮的影響，發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期進(jìn)行太極拳運(yùn)動(dòng)的OP患者，其脂肪量、去脂體重比值、腰臀比均優(yōu)于對(duì)照組，且睪酮的含量明顯升高，改善了OP的現(xiàn)狀。譚玉惠等[3]在研究中發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)中的八段錦可引起OP患者的骨特異性堿性磷酸酶(BALP)升高以及抗酒石酸酸性磷酸酶(TRACP)和血清Ⅰ型膠原交聯(lián)C端肽(β-CTX)的明顯下降。李靜偉等[14]的研究表明，五禽戲的習(xí)作能夠降低OP患者血清中的PINP、S-CTX 水平，有效的改善骨代謝。對(duì)4項(xiàng)研究中采集的血清BGP進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)進(jìn)行中醫(yī)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)OP患者的BGP水平高于對(duì)照組(MD=0.21，P<0.00001)。可見中醫(yī)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)能夠有效改善OP代謝水平，延緩OP的進(jìn)展。

有7篇文獻(xiàn)單純分析了中醫(yī)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)與女性O(shè)P患者的相關(guān)性?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸啊?，三陽(yáng)脈衰于上，面皆焦……”，伴隨著年齡的增長(zhǎng)及經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳等數(shù)次傷血，使得肝血不足，不能化生腎精，導(dǎo)致骨髓虧虛、肢體筋骨活動(dòng)不利，增加了骨骼的脆性，導(dǎo)致OP的發(fā)生。現(xiàn)代研究[20]也證實(shí)女性由于生育次數(shù)、絕經(jīng)年限等引起雌激素水平快速下降，卵巢功能衰減，導(dǎo)致鈣、磷及骨代謝的異常，出現(xiàn)骨量減少及骨組織結(jié)構(gòu)變化，從而使OP的患病率顯著增加。研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)可明顯改善這些狀況，孫威等[5]發(fā)現(xiàn)太極拳可提高女性O(shè)P患者血鈣、血磷和堿性磷酸酶的指標(biāo)。同時(shí)中醫(yī)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)還可對(duì)女性O(shè)P患者的思維、精神、身體協(xié)調(diào)性等多方面有所改善。陳磊等[7]研究發(fā)現(xiàn)，練習(xí)八段錦后女性O(shè)P患者的日常生活、社會(huì)能力、精神狀態(tài)均有明顯改善，可見中醫(yī)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)對(duì)女性O(shè)P患者意義重大。

本研究通過(guò)分析OP患者運(yùn)用中醫(yī)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)的情況，從鍛煉方式、骨密度、腰背疼痛的改善及BGP四個(gè)方面評(píng)價(jià)分析中醫(yī)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)與OP的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)可明顯改善OP患者的臨床表現(xiàn)，并有效延緩OP的發(fā)生。通過(guò)對(duì)樣本量的分析，為未來(lái)充分運(yùn)用中醫(yī)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)防治OP提供一定的數(shù)據(jù)作為參考。

4 展望

縱觀近5年來(lái)中醫(yī)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)與OP相關(guān)性研究的現(xiàn)狀，全國(guó)各地針對(duì)中醫(yī)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)與OP患者相關(guān)性的研究不斷增加，已經(jīng)取得了很大進(jìn)展，但仍然存在著一定的問題，如調(diào)查的樣本量少、提取的樣本多為非隨機(jī)抽樣，缺乏對(duì)民族、工作行業(yè)、飲食狀況等因素的探討。其次對(duì)中醫(yī)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)未進(jìn)行量化打分，以確定研究者是否達(dá)到了預(yù)期水平。這些因素將導(dǎo)致針對(duì)中醫(yī)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)對(duì)OP患者影響狀況的研究出現(xiàn)偏頗，并在未來(lái)進(jìn)行大樣本量分析時(shí)，出現(xiàn)研究結(jié)果的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。因此在未來(lái)的研究中，需進(jìn)一步完善研究細(xì)節(jié)，提高研究質(zhì)量，深入挖掘OP患者與中醫(yī)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)的相關(guān)性，從中醫(yī)角度“辨體施治”O(jiān)P，改善病情，提高患者身心健康及生活質(zhì)量。