吳風(fēng)浪 周 銘 耿 鵬

電子病歷是醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員對患者接受的臨床診療活動進(jìn)行服務(wù)信息的數(shù)字化記錄,主要包括首頁、病歷概要、門急診病歷、入出院病歷、健康體檢記錄、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、臨床治療及護(hù)理記錄及醫(yī)療費(fèi)用信息等內(nèi)容.醫(yī)院信息化建設(shè)進(jìn)程中,電子病歷是醫(yī)院數(shù)字化系統(tǒng)的基礎(chǔ)資源,可為醫(yī)患雙方提供重要的參考數(shù)據(jù),在提升國家健康管理水平和完善醫(yī)學(xué)教育資源方面具有重要的應(yīng)用價(jià)值[1-2].

目前,電子病歷的相關(guān)研究方向主要有電子病歷系統(tǒng)的技術(shù)研發(fā)、臨床大數(shù)據(jù)病歷語料庫的建設(shè)、臨床支持路徑的數(shù)據(jù)應(yīng)用及電子病歷的使用問題研究等,為國內(nèi)眾多醫(yī)院信息化建設(shè)工作積累了豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)[3-4].但鑒于電子病歷的數(shù)據(jù)量大、價(jià)值分布不均及指標(biāo)類型繁多等因素影響,電子病歷系統(tǒng)的技術(shù)優(yōu)化和應(yīng)用管理工作有待進(jìn)一步提升.本研究結(jié)合西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院電子病歷質(zhì)量控制管理的實(shí)際情況,通過基礎(chǔ)價(jià)值、核心價(jià)值和相關(guān)價(jià)值的多維數(shù)據(jù)分析,全面分析電子病歷的使用規(guī)范、智能化水平、臨床決策能力、信息安全及資源共享水平等指標(biāo),根據(jù)問題導(dǎo)向原則制定電子病歷質(zhì)量控制管理體系,探討多維數(shù)據(jù)分析方法的臨床應(yīng)用價(jià)值.

1 多維數(shù)據(jù)分析研究資料與方法

1.1 電子病歷數(shù)據(jù)資料

2014年10月至2016年9月為醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的升級建設(shè)階段,選取期間34075例住院患者的157814條診療數(shù)據(jù)納入對照組,采用人工審核、多重線性回歸及臨床調(diào)研等多維數(shù)據(jù)分析方法進(jìn)行電子病歷質(zhì)量控制常規(guī)管理;2016年10月至2018年9月為醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用完善階段,選取期間42022例住院患者的242942條診療數(shù)據(jù)納入觀察組,采用德爾菲法制定電子病歷質(zhì)量控制管理體系.探討電子病歷多維數(shù)據(jù)分析下的質(zhì)量控制管理體系應(yīng)用效果.兩組數(shù)據(jù)均采集自醫(yī)院信息化系統(tǒng)(hospital information system,HIS),患者疾病類型和對應(yīng)臨床醫(yī)師的性別、工作年限、學(xué)歷背景及科室分布無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,具有可比性.

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合國際疾病分類(international classification of diseases,ICD)-10疾病編碼標(biāo)準(zhǔn)的臨床常見疾病,醫(yī)院接診量≥200例/年;②單病種疾病患者;③經(jīng)治療后康復(fù)出院患者;④患者臨床癥狀及檢查資料完整.

(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①進(jìn)行過后期修訂或補(bǔ)填的電子病歷;②轉(zhuǎn)入醫(yī)院治療的患者;③發(fā)生醫(yī)療糾紛的患者.

1.3 多維數(shù)據(jù)分析方法

1.3.1 基礎(chǔ)價(jià)值數(shù)據(jù)分析

依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》《電子病歷基本規(guī)范(試行)》和《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》等規(guī)范性文件,醫(yī)院隨機(jī)選取10位來自不同科室的臨床一線專家組成評審小組,共同研討制定電子病歷的病歷概要、門診和(或)急診診療記錄、住院診療記錄、健康體檢記錄、轉(zhuǎn)診和(或)轉(zhuǎn)院記錄、法定醫(yī)學(xué)證明及報(bào)告和醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息等7項(xiàng)基本內(nèi)容和電子病歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)、臨床文檔信息模型、臨床文檔數(shù)據(jù)組與數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)以及臨床文檔基礎(chǔ)模板與數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)等項(xiàng)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的審核方案,進(jìn)行電子病歷數(shù)據(jù)的人工審核[5-6].圍繞電子病歷內(nèi)容的信息缺失、錯(cuò)填、術(shù)語不規(guī)范、描述不詳和系統(tǒng)的語義庫單一、功能缺陷等問題,統(tǒng)計(jì)分析兩組數(shù)據(jù)的甲級率(≥90%)水平,形成基本價(jià)值分析結(jié)果.

1.3.2 核心價(jià)值數(shù)據(jù)分析

醫(yī)院電子病歷的核心價(jià)值主要體現(xiàn)在規(guī)范化的臨床決策支持功能上,即建立不同疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis related groups,DRGs)的臨床路徑,以實(shí)現(xiàn)新入職醫(yī)師的規(guī)范化培養(yǎng)和臨床診療活動的質(zhì)量監(jiān)控為目標(biāo),不斷提升電子病歷系統(tǒng)的臨床應(yīng)用價(jià)值[7-8].核心價(jià)值分析流程主要包括數(shù)據(jù)預(yù)處理和臨床路徑的多重線性回歸[9-10].

(1)數(shù)據(jù)預(yù)處理.對人工審核中發(fā)現(xiàn)的非規(guī)范化電子病歷,醫(yī)院進(jìn)行人工填寫和修訂;而對信息缺失嚴(yán)重且無法查對原始數(shù)據(jù)的電子病歷,醫(yī)院進(jìn)行忽略處理,獲得數(shù)據(jù)集合A.

(2)多重線性回歸.設(shè)定第i類疾病患者的第j個(gè)診療項(xiàng)目為Xij,臨床路徑Y(jié)i與Xij的相關(guān)系數(shù)為aij,其臨床路徑Y(jié)i的計(jì)算為公式1:

其中,根據(jù)患者實(shí)施診療項(xiàng)目情況,Xij進(jìn)行二變量賦值,Xij∈(0,1),βi為影響的Yi常數(shù)項(xiàng).評審小組應(yīng)用數(shù)據(jù)集合A訓(xùn)練不同DRGs診療模型,獲得診療效果最佳的規(guī)范化臨床路徑.

1.3.3 相關(guān)價(jià)值數(shù)據(jù)分析

公司及時(shí)調(diào)整黨委中心組學(xué)習(xí)制度和學(xué)習(xí)重點(diǎn)，嚴(yán)格保證中心組學(xué)習(xí)頻次及學(xué)習(xí)時(shí)間。每一次中心組理論學(xué)習(xí)都精心策劃、周密部署、務(wù)求實(shí)效。

電子病歷在臨床應(yīng)用中的相關(guān)價(jià)值體現(xiàn)在3個(gè)方面:①信息安全性,便于控制用戶權(quán)限,保障患者醫(yī)療信息安全;②資源共享性,利于診療資源輸送,保障遠(yuǎn)程會診等活動開展;③存儲高效性,提供大數(shù)據(jù)存儲平臺,保障診療資源的高效存檔.本研究采用調(diào)研法分析醫(yī)院電子病歷的相關(guān)價(jià)值,主要調(diào)研內(nèi)容及對象見表1.

表1 醫(yī)院電子病歷相關(guān)價(jià)值調(diào)研表

1.4 電子病歷質(zhì)量控制管理方法

根據(jù)對照組多維數(shù)據(jù)分析結(jié)果采用德爾菲法(Delphi method)制定電子病歷質(zhì)量控制管理體系:①針對基礎(chǔ)價(jià)值分析中出現(xiàn)的電子病歷書寫內(nèi)容及規(guī)范性問題,醫(yī)院開展了全體醫(yī)務(wù)人員規(guī)范化培訓(xùn),并對存在問題較多的科室和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行個(gè)性化指導(dǎo),同時(shí)在績效管理方面,醫(yī)院將年度電子病歷的評審結(jié)果納入個(gè)人績效考核項(xiàng)目,督促醫(yī)務(wù)人員科學(xué)規(guī)范地開展工作;②為實(shí)現(xiàn)電子病歷核心價(jià)值的最大化,醫(yī)院將臨床路徑手卡下發(fā)至不同科室,由科室負(fù)責(zé)人組織年輕醫(yī)師的培訓(xùn)和指導(dǎo),并通過年度審核電子病歷形式進(jìn)行全科疾病診療活動的質(zhì)量監(jiān)督[11-13];③在電子病歷的相關(guān)價(jià)值方面,醫(yī)院根據(jù)調(diào)研結(jié)果的分析,建立"醫(yī)院電子病歷信息安全管理制度",并于2016年10月啟動醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的信息化建設(shè)項(xiàng)目,改善系統(tǒng)的資源共享能力和信息存儲效率.

1.5 觀察指標(biāo)

(1)電子病歷甲級例數(shù).規(guī)范性數(shù)據(jù)占90%以上的電子病歷為甲級(A級)病歷.

(2)臨床決策失誤例數(shù).臨床決策失誤是指患者實(shí)施診療項(xiàng)目與規(guī)范化臨床路徑存在明顯差異,且數(shù)量≥2個(gè).

(3)信息安全風(fēng)險(xiǎn)例數(shù).指電子病歷數(shù)據(jù)監(jiān)督管理中存在的權(quán)限不匹配、網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管不力、系統(tǒng)故障及已發(fā)生信息泄露事件等項(xiàng)目的例數(shù).

(4)職業(yè)能力考核成績.指醫(yī)務(wù)人員的電子病歷使用技能考核成績(單位:分).

(5)臨床使用滿意度.指醫(yī)務(wù)及管理人員對使用電子病歷系統(tǒng)的滿意程度(單位:%).

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,觀察指標(biāo)中甲級病歷、決策失誤和安全風(fēng)險(xiǎn)等例數(shù)為計(jì)數(shù)資料,組間比較使用x2檢驗(yàn);考核成績和滿意度等計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s))表示,組間比較使用Mann-Whitney U檢驗(yàn).以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 多維數(shù)據(jù)分析研究結(jié)果

2.1 電子病歷多維數(shù)據(jù)分析結(jié)果

(1)電子病歷審核.醫(yī)院評審小組對兩組76097例患者的電子病歷進(jìn)行人工審核,主要存在問題是電子病歷的術(shù)語不規(guī)范、信息缺失和描述不詳?shù)?項(xiàng),對照組3項(xiàng)占比分別為4.28%、3.01%和2.36%,觀察組3項(xiàng)占比為和2.93%、2.32%和1.79%,觀察組的基本價(jià)值數(shù)據(jù)優(yōu)于對照組,結(jié)果見圖1.

圖1 兩組電子病歷人工審核分析數(shù)據(jù)

(2)臨床決策能力.醫(yī)院按照不同年齡段分析醫(yī)務(wù)人員臨床決策的能力水平,鑒于臨床科室、DRGs疾病特性和醫(yī)務(wù)人員的差異性,觀察指標(biāo)設(shè)定為臨床決策失誤比例.兩組醫(yī)務(wù)人員的臨床決策能力隨年齡增長呈下降趨勢,觀察組整體失誤比例(15.90%)低于對照組(26.13%),見圖2.

圖2 醫(yī)務(wù)人員臨床決策能力數(shù)據(jù)

(3)電子病歷價(jià)值.電子病歷相關(guān)價(jià)值調(diào)研顯示,兩組8項(xiàng)指標(biāo)的平均滿意度分別為73.37%和85.00%,且觀察組優(yōu)于對照組,見圖3.

圖3 電子病歷相關(guān)價(jià)值調(diào)研數(shù)據(jù)

2.2 兩組電子病歷質(zhì)量控制管理效果比較

(1)電子病歷質(zhì)量控制管理的甲級病歷、決策失誤和安全風(fēng)險(xiǎn)等計(jì)數(shù)資料指標(biāo)中,對照組電子病歷的甲級率、臨床決策失誤率和安全風(fēng)險(xiǎn)率分別為88.19%、26.13%和0.82%;觀察組分別為91.74%、15.90%和0.624%,觀察組數(shù)據(jù)明顯優(yōu)于對照組,兩組檢驗(yàn)結(jié)果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=268.57,x2=1207.70,x2=13.04;P<0.05),見表2.

表2 兩組電子病歷質(zhì)量控制結(jié)果(%)

(2)電子病歷質(zhì)量控制管理的職業(yè)能力考核成績和臨床使用滿意度計(jì)量指標(biāo)中,對照組和觀察組的醫(yī)務(wù)人員考核成績分別為(72.50±11.43)分和(82.05±8.92)分,調(diào)研滿意度分別為(79.60±11.25)%和(86.35±6.07)%,兩組比較其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=98.00,U=116.50;P<0.05),見表3.

表3 兩組職業(yè)能力考核成績和臨床使用滿意度檢驗(yàn)結(jié)果(±s))

表3 兩組職業(yè)能力考核成績和臨床使用滿意度檢驗(yàn)結(jié)果(±s))

組別 考核成績(分) 滿意度(%)對照組 72.50±11.43 79.60±11.25觀察組 82.05±8.92 86.35±6.07 U值 98.00 116.50 P值 <0.05 <0.05

3 多維數(shù)據(jù)分析方法應(yīng)用效果分析

本研究通過醫(yī)院電子病歷的多維數(shù)據(jù)分析,從基礎(chǔ)價(jià)值、核心價(jià)值和相關(guān)價(jià)值等不同角度探討電子病歷應(yīng)用中存在的問題,建立符合醫(yī)院實(shí)際的質(zhì)量控制管理體系.醫(yī)院電子病歷的多維數(shù)據(jù)分析數(shù)據(jù)顯示,觀察組的電子病歷甲級率、醫(yī)務(wù)人員考核成績和臨床滿意度均高于對照組,而臨床決策失誤率和安全風(fēng)險(xiǎn)率低于對照組,兩組數(shù)據(jù)5項(xiàng)觀察指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明醫(yī)院電子病歷質(zhì)量控制體系在提升電子病歷的臨床服務(wù)水平方面具有較高的應(yīng)用價(jià)值,有利于醫(yī)院信息化建設(shè)工作的進(jìn)一步提升.

4 結(jié)語

電子病歷作為醫(yī)院重要的信息化資源,是提升醫(yī)院診療質(zhì)量及核心競爭力的關(guān)鍵因素,其質(zhì)量控制工作需引起醫(yī)院管理者的高度重視.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院將進(jìn)一步分析電子病歷質(zhì)量控制體系應(yīng)用中存在的問題,定期開展多維數(shù)據(jù)的分析研究,動態(tài)優(yōu)化臨床路徑的決策支持方案,并積極開展臨床醫(yī)務(wù)人員診療活動的質(zhì)量監(jiān)督,提升醫(yī)院電子病歷的質(zhì)量管理水平[14-16].