歐會(huì)芝 陳玉梅 劉凡 蔣雪飛

[摘要]目的 探討快速康復(fù)外科（FTS）理念在腰椎間盤(pán)突出癥患者圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用效果。方法 選取2018年1～12月在我院骨科治療的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的60例腰椎間盤(pán)突出癥的患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，每組各30例。對(duì)照組采用傳統(tǒng)圍術(shù)期護(hù)理措施，治療組采用FTS圍術(shù)期護(hù)理措施，比較兩組的肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后墊枕時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥總發(fā)生率以及護(hù)理總滿(mǎn)意度。結(jié)果 治療組的肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后墊枕時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療組并發(fā)癥總發(fā)生率（16.67%）明顯低于對(duì)照組（46.67%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療組護(hù)理總滿(mǎn)意度（86.7%）明顯高于對(duì)照組（56.67%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論 FTS念在腰椎間盤(pán)突出癥圍術(shù)期中的應(yīng)用是安全、有效的，能更好地促進(jìn)患者的早日康復(fù)，明顯縮短住院時(shí)間，提高患者滿(mǎn)意度。

[關(guān)鍵詞]快速康復(fù)外科理念;腰椎間盤(pán)突出癥;圍術(shù)期;護(hù)理

[中圖分類(lèi)號(hào)] R473.6? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）7（b）-0185-04

[Abstract] Objective To explore the application effect of the concept of rapid rehabilitation surgery （FTS） in perioperative nursing of patients with lumbar disc herniation. Methods From January to December 2018 in our hospital orthopaedic treatment included in the standard of 60 cases of lumbar intervertebral disc protrusion patients were selected. They were divided into the treatment group and control group according to random number table method， 30 cases in each group. The control group used traditional perioperative nursing measures， the treatment group used the FTS perioperative nursing intervention， anal exhaust time， postoperative cushion pillow， bed activity time， hospitalization time， total incidence of complications and overall satisfaction were compared between two groups. Results The anal exhaust time， postoperative pillow time， bed activity time and hospitalization time of the treatment group were significantly shorter than those of the control group， with statistical differences （P<0.05）. The total incidence of complications in the treatment group （16.67%） was significantly lower than that in the control group （40.00%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Total satisfaction in treatment group （86.7%） was significantly higher than that of the control group （56.67%）， and the difference was statistically significant （P<0.01）. Conclusion The application of the concept of FTS nursing in the perioperative period of lumbar disc herniation is safe and effective， which can better promote the early recovery of patients， significantly shorten the length of hospital stay and improve satisfaction of patients.

[Key words] Rapid rehabilitation surgery concept; Lumbar disc herniation; Perioperative; Nursing

腰椎間盤(pán)突出癥好發(fā)于L4～S1椎間盤(pán)，是臨床骨科的常見(jiàn)病和多發(fā)病，其主要發(fā)病機(jī)制是腰椎退行性改變后，外力作用下導(dǎo)致椎間盤(pán)纖維環(huán)破裂致使髓核組織從破裂處突出，從而壓縮或刺激相鄰的神經(jīng)根，導(dǎo)致化學(xué)物質(zhì)引起神經(jīng)根及周?chē)M織水腫、充血及組織變性等非特異性的炎癥反應(yīng)，而產(chǎn)生腰部疼痛，一側(cè)下肢或雙下肢麻木、疼痛等一系列的臨床癥狀[1-3]。近年來(lái)顯微椎間盤(pán)摘除術(shù)、顯微內(nèi)鏡下椎間盤(pán)摘除術(shù)、經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤(pán)摘除術(shù)等微創(chuàng)外科技術(shù)成為腰椎間盤(pán)突出癥的主要手術(shù)方式[4]?？焖倏祻?fù)外科（FTS）理念是丹麥學(xué)者Kehlet 20世紀(jì)90年代提出，也稱(chēng)為術(shù)后快速康復(fù)（ERAS），將外科手術(shù)方式、疼痛管理及麻醉學(xué)等新技術(shù)與傳統(tǒng)護(hù)理方法改進(jìn)相結(jié)合，而達(dá)到減低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、縮短患者住院時(shí)間、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、減少住院費(fèi)用以及促進(jìn)患者的康復(fù)的目的[5-6]。本研究將FTS理念用于腰椎間盤(pán)突出癥圍術(shù)期患者的護(hù)理，取得滿(mǎn)意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年1～12月在我院骨科治療的60例腰椎間盤(pán)突出癥患者，均采用經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤(pán)摘除術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有腰部扭挫傷等外傷史或有長(zhǎng)期腰部疼痛病史;②腰痛可牽扯到下肢或臀部，病變椎體旁有壓痛點(diǎn)，體格檢查直腿抬高或加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性，膝、跟腱反射減弱或消失、踇趾背伸力減弱等體征;③CT或MRI提示腰椎間盤(pán)突出癥;④簽署知情同意書(shū)并通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合腰椎間盤(pán)突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及證候分型;②合并腰椎骨結(jié)核、腫瘤等不適合手術(shù)治療患者;③合并生殖、泌尿等系統(tǒng)疾病導(dǎo)致腰痛者;④孕婦及嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者;合并血液病、腫瘤、呼吸系統(tǒng)、心腦血管疾病、自身免疫性疾病患者或極度衰弱者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，每組各30例。治療組中，男15例，女15例;年齡25～48歲，平均（34.7±7.6）歲;病程3個(gè)月～4年，平均（1.98±0.53）年。對(duì)照組中，男16例，女14例;年齡22～49歲，平均（33.6±8.1）歲;病程2個(gè)月～4年，平均（1.96±0.46）年。兩組的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組? 采取傳統(tǒng)圍術(shù)期護(hù)理措施，主要措施如下。①常規(guī)住院須知包括簡(jiǎn)介科室病房基本情況、主管護(hù)士及醫(yī)生、探訪時(shí)間等。②術(shù)前準(zhǔn)備包括備皮、術(shù)前禁食、麻醉方式、手術(shù)方式、兩便訓(xùn)練等。③手術(shù)當(dāng)天留置尿管。④給予患者積極心理輔導(dǎo)。⑤術(shù)后去枕平臥及禁食禁飲6 h，密切觀察患者病情變化，給予對(duì)癥處理如術(shù)口疼痛給予鎮(zhèn)痛藥、保暖、心電監(jiān)護(hù)等。⑥術(shù)后患者臥床14 d，常規(guī)指導(dǎo)四肢關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)。

1.2.2治療組? 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，采取FTS理念增加以下護(hù)理措施。①術(shù)前護(hù)理：a.對(duì)患者進(jìn)行身體狀況調(diào)查，對(duì)長(zhǎng)期吸煙患者要加強(qiáng)訓(xùn)練咳嗽及深呼吸。b.宣教FTS理念。包括圍術(shù)期的飲食營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃、術(shù)后康復(fù)計(jì)劃、家庭護(hù)理等。c.術(shù)前晚進(jìn)食清流質(zhì)，術(shù)前2 h給予靜滴10%糖類(lèi)液體250～500 ml。②術(shù)中護(hù)理：a.舒適體位?；颊吒┡P位，腹部懸空，在X線機(jī)透視下進(jìn)行手術(shù)操作。b.注意圍術(shù)期維持患者機(jī)體產(chǎn)熱和散熱的動(dòng)態(tài)平衡，如適當(dāng)調(diào)節(jié)手術(shù)室室溫，維持在25～26℃;液體在手術(shù)室恒溫箱中加熱后使用并控制好輸液的速度。③術(shù)后護(hù)理：a.術(shù)后一般護(hù)理。切觀察患者的呼吸、脈搏、血壓等生命體征;觀察切口敷料的滲液情況，如滲液較多，協(xié)助醫(yī)生及時(shí)換藥，預(yù)防傷口感染;術(shù)后6 h去枕平臥，每隔2 h軸線翻身1次;一般不使用引流管，若使用引流管應(yīng)在術(shù)后24 h內(nèi)拔出，術(shù)后防止引流管折疊、脫出，觀察并記錄引流量、性狀及顏色;術(shù)前一般不導(dǎo)尿，若術(shù)中因手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或膀胱充盈明顯可導(dǎo)尿并在手術(shù)結(jié)束后立即拔除尿管;觀察雙下肢末端血運(yùn)、感覺(jué)以及肌力情況。b.術(shù)后鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛泵聯(lián)合應(yīng)用口服鎮(zhèn)痛藥。c.術(shù)后保暖。護(hù)士應(yīng)先將病房溫度調(diào)至22～24℃，床單位準(zhǔn)備棉胎，由于麻醉藥物尚未完全消退.患者肢體感覺(jué)尚未完全恢復(fù)，故不可使用熱水袋保暖，以免燙傷，待患者體溫恢復(fù)后，根據(jù)情況增減患者的衣被。d.術(shù)后早期活動(dòng)及功能康復(fù)。術(shù)后當(dāng)天在理療師的指導(dǎo)下患者進(jìn)行床上功能鍛煉，患者膝關(guān)節(jié)伸直位，被動(dòng)抬高下肢至30°～60°，每次停留20 s，并逐漸進(jìn)行髖關(guān)節(jié)曲伸運(yùn)動(dòng)、膝關(guān)節(jié)曲伸運(yùn)動(dòng)以及踝泵運(yùn)動(dòng)，雙下肢交替訓(xùn)練;術(shù)后第2天，隨著患者的自身耐力和疼痛減輕，患者開(kāi)始行主動(dòng)抬腿訓(xùn)練，幅度逐漸增大，在理療師的指導(dǎo)下患者佩戴肢具坐于床邊，5 min/次，2次/d;術(shù)后第3天，在肢具的保護(hù)下開(kāi)始下地活動(dòng)，并注重背部柔韌性訓(xùn)練和促進(jìn)腰背部肌肉強(qiáng)度增加。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①記錄兩組的肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后墊枕時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間;②觀察兩組的切口感染、深靜脈血栓形成、呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染、腹脹、便秘、肌肉萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生率;③調(diào)查兩組出院時(shí)護(hù)理總滿(mǎn)意度，采用自擬調(diào)查問(wèn)卷，主要包括FTS相關(guān)知識(shí)知曉度、服藥依從性、合理飲食、康復(fù)計(jì)劃實(shí)施情況等，滿(mǎn)分100分，90～100分為非常滿(mǎn)意;80～89分為滿(mǎn)意;60～79分為一般;40～59分為不滿(mǎn)意，0～39分視為差，護(hù)理總滿(mǎn)意度=（非常滿(mǎn)意+滿(mǎn)意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的比較

治療組的肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后墊枕時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

治療組并發(fā)癥總發(fā)生率（16.67%）明顯低于對(duì)照組的（46.67%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組出院時(shí)護(hù)理總滿(mǎn)意度的比較

治療組護(hù)理總滿(mǎn)異度（86.7%）明顯高于對(duì)照組（56.67%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表3）。

3討論

腰椎間盤(pán)突出癥可發(fā)生于任何年齡，好發(fā)于20～40歲的青壯年，男性多于女性，是腰腿痛常見(jiàn)的原因，嚴(yán)重影響人們的日常生活和勞動(dòng)力，約20%的患者要手術(shù)治療[7-9]。如何降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用以及快速功能康復(fù)是迫切需要解決的問(wèn)題。FTS技術(shù)已經(jīng)在骨科臨床中如髖關(guān)節(jié)置換、膝關(guān)節(jié)置換等疾病中應(yīng)用，可有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用以及快速功能康復(fù)的多模式方法，越體現(xiàn)了可行性與優(yōu)越性。傳統(tǒng)護(hù)理模式要求患者圍術(shù)期長(zhǎng)時(shí)間禁食、臥床等，使患者呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染、深靜脈血栓等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)不利于早期功能康復(fù)鍛煉，影響手術(shù)效果及患者正常生活，因此有必要探索新的護(hù)理模式，以達(dá)到降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、縮短患者住院時(shí)間、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、減少住院費(fèi)用以及促進(jìn)患者康復(fù)的目的。FTS以最新的循證學(xué)依據(jù)的科學(xué)、有效的干預(yù)措施，減少手術(shù)對(duì)患者正常生理功能造成的影響，目前已經(jīng)在胃腸外科、心胸外科等領(lǐng)域得到廣泛的應(yīng)用[10-11]。

本研究結(jié)果顯示，治療組的肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后墊枕時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組、術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示FTS圍術(shù)期護(hù)理措施能夠減低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、縮短患者住院時(shí)間、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、減少住院費(fèi)用以及促進(jìn)患者的康復(fù)。另外治療組護(hù)理總滿(mǎn)意度（86.7%）明顯高于對(duì)照組（56.67%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），提示FTS能夠獲得滿(mǎn)意的效果和提高患者對(duì)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的滿(mǎn)意度。相關(guān)研究顯示[12-14]，F(xiàn)TS促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)、減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時(shí)間，一方面是因?yàn)榭s短術(shù)前禁食時(shí)間，降低了患者應(yīng)饑餓導(dǎo)致的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)和減少胃腸準(zhǔn)備對(duì)胃腸道正常生理功能的影響。另一方面是因?yàn)樾g(shù)后早期進(jìn)食與康復(fù)鍛煉，可促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)和預(yù)防呼吸系統(tǒng)感染、深靜脈血栓、泌尿感染等并發(fā)癥的發(fā)生[15]。

綜上所述，對(duì)FTS理念在腰椎間盤(pán)突出癥圍術(shù)期護(hù)理的應(yīng)用進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照臨床研究，結(jié)果表明該方法在治療腰椎間盤(pán)突出癥中的應(yīng)用是安全、有效的，能更好地促進(jìn)患者的早日康復(fù)，縮短住院時(shí)間，提高患者滿(mǎn)意度，值得臨床大力推廣。

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（收稿日期：2019-01-17? 本文編輯：崔建中）