魏晟 董麗鳳 蔣大健 胡艷婕 臧杰 謝俏

[摘要]目的 探討北京城市社區(qū)老年胃食管反流?。℅ERD）的臨床特征，為臨床診斷及治療提供幫助。方法 根據(jù)蒙特利爾標(biāo)準(zhǔn)、中國(guó)GERD共識(shí)意見(jiàn)等，選取2013年6月～2016年12月在北京城區(qū)4家醫(yī)院就診的398例GERD患者作為研究對(duì)象，按照年齡將其分為老年組（≥60歲，n=126）與中青年組（<60歲，n=272）。通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查，分析兩組患者治療前的臨床癥狀特征、生活質(zhì)量，并比較兩組患者的治療有效率。結(jié)果 老年組患者的反酸、燒心發(fā)生率均低于中青年組，食管外癥狀發(fā)生率高于中青年組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者的胸痛發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。老年組患者的生理功能（PF）評(píng)分高于中青年組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者其他生活質(zhì)量各維度評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。經(jīng)過(guò)8周藥物的治療，老年組患者的治療有效率為57.14%（72/126），低于中青年組的82.35%（224/272），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 老年人GERD典型癥狀不明顯，且治療后緩解率低，但老年患者的生活質(zhì)量與中青年無(wú)明顯差異。

[關(guān)鍵詞]老年;胃食管反流病;生活質(zhì)量;胃食管反流病問(wèn)卷;健康調(diào)查簡(jiǎn)表

[中圖分類號(hào)] R57? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）7（b）-0155-04

[Abstract] Objective To study the clinical characteristics of elderly patients with gastroesophageal reflux disease （GERD） in Beijing urban communities， so as to provide help for clinical diagnosis and treatment. Methods According to the Montreal standard and the Chinese GERD consensus opinion， a total of 398 patients with GERD who were admitted to four hospitals in Beijing urban areas from June 2013 to December 2016 were selected as subjects， and they were divided into the elderly group （≥60 years old， n=126） and the young and middle-aged group （<60 years old， n=272） according to their age. Through the questionnaire survey， the clinical symptoms and quality of life of the two groups were analyzed before treatment， and the effective rate of the two groups was compared. Results The incidence rates of acid reflux and heartburn in the elderly group were lower than those in the young and middle-aged group， the incidence rate of extra-esophageal symptoms was higher than that in the young and middle-aged group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence rate of chest pain between the two groups （P>0.05）. The physiological function （PF） score in the elderly group was higher than that in the young and middle-aged group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in the scores of other quality of life between the two groups （P>0.05）. After 8 weeks of treatment， the effective rate in the elderly group was 57.14% （72/126）， which was lower than that in the young and middle-aged group accounting for 82.35% （224/272）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The typical symptoms of GERD in the elderly are not obvious， and the remission rate after treatment is low， but the quality of life of elderly patients is not significantly different from that of young and middle-aged patients.

[Key words] The elderly; Gastroesophageal reflux disease; Quality of life; Gastroesophageal reflux disease questionnaire; Medical outcomes study item short form health survey

胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD）是一種功能性疾病，系指胃十二指腸內(nèi)容物反流進(jìn)入食管，引起不適癥狀和病理變化的一種疾病。GERD屬于慢性、反復(fù)發(fā)作性疾病，對(duì)患者的生存質(zhì)量有很大的影響[1]。隨著人們年齡的增加，食管下段括約肌功能減弱及食管對(duì)胃酸清除能力下降，GERD發(fā)生率呈現(xiàn)高發(fā)趨勢(shì)，老年人是患GERD的高危人群[2]，其臨床特征與中青年患者有所不同。為了探討社區(qū)老年GERD患者的臨床特征，本研究對(duì)398例北京城區(qū)4家醫(yī)院GERD患者的臨床資料進(jìn)行分析，以期為臨床診斷及治療提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年6月～2016年12月在我院、雙井社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、勁松社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、南磨房社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共4家北京城區(qū)醫(yī)院就診的398例GERD患者作為研究對(duì)象，年齡22～81歲，平均（50.42±14.56）歲，男184例（46.23%），女214例（57.77%），按照年齡將其分為老年組（≥60歲，n=126）與中青年組（<60歲，n=272）。老年組中，男58例（46.03%），女68例（53.97%）。中青年組中，男126例（46.32%），女146例（53.58%）。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①因反酸、燒心等消化道癥狀來(lái)院就診、疑為GERD的患者;②年齡>18歲，男女不限;③GER問(wèn)卷（gastroesophageal reflux disease questionnaire，GERDQ）量表評(píng)分≥8分;④入組前4周未服用過(guò)任何抑制胃酸藥物或促胃動(dòng)力藥;⑤知情同意者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①已確診為GERD且在治療中的患者;②存在可解釋癥狀的器質(zhì)性疾病，如食管狹窄、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、食管及胃腸腫瘤、腹部大手術(shù)史、嚴(yán)重的心、肺疾病等;③入組前4周內(nèi)曾服用任何質(zhì)子泵抑制劑（PPI）者;④有任何報(bào)警癥狀者;⑤妊娠或哺乳期婦女;⑥有酗酒或吸毒等不良嗜好者;⑦存在其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾患者。

1.2方法

本次研究主要采用量表及問(wèn)卷調(diào)查方式，被調(diào)查者問(wèn)卷基本情況包括性別、年齡、體重、身高、工作、婚姻、教育程度、飲酒、吸煙、職業(yè)、收入、體力活動(dòng)等。GERDQ量表是以患者的癥狀積分為主的病史研究，目前已經(jīng)有國(guó)內(nèi)外多家報(bào)道均顯示其具有良好的可靠性，并對(duì)其進(jìn)行了嚴(yán)格的有效性驗(yàn)證[3]。GERD影響量表（gastroesophageal reflux disease impact scale，GIS）是一個(gè)包含8個(gè)條目的調(diào)查問(wèn)卷，其可以評(píng)價(jià)患者在過(guò)去的2周中胃食管反流癥狀的發(fā)作頻率以及其對(duì)生活質(zhì)量的影響，從GIS可以快速看出GERD癥狀的嚴(yán)重程度，幫助醫(yī)生和患者相互交流。GIS條目包括以下4種癥狀的發(fā)生頻率：胸部或胸骨后疼痛、胸部或胸骨后的燒灼感（即燒心）、口腔內(nèi)有反流或酸味（反酸）、與燒心或反酸有關(guān)的喉痛或喉嚨嘶啞以及這些癥狀對(duì)睡眠、飲食、工作或日常活動(dòng)的影響及額外用藥（非處方藥）情況，并提供“所有時(shí)間、大多數(shù)時(shí)間、一些時(shí)間、從來(lái)沒(méi)有”這四個(gè)選項(xiàng)來(lái)評(píng)估其發(fā)生頻率。GIS不需要計(jì)算得分，可以一眼看出結(jié)果。所有條目均選擇“從來(lái)沒(méi)有”表明控制得非常好，有1～2個(gè)條目未選“從來(lái)沒(méi)有”表明控制得一般，有3～5個(gè)條目未選“從來(lái)沒(méi)有”表明控制得差，>5個(gè)條目未選“從來(lái)沒(méi)有”表明未得到控制[4]。GIS在國(guó)外已進(jìn)行過(guò)信度和效度研究[5]。健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）是1988年由美國(guó)波士頓健康研究發(fā)展而來(lái)，1991年浙大醫(yī)學(xué)院將其翻譯為中文版的SF-36，其可評(píng)價(jià)測(cè)量生活質(zhì)量的8個(gè)維度[生理功能（PF）、生理職能（RP）、軀體疼痛（BP）、總體健康（GH）、活力（VT）、社會(huì)功能（SF）、情感職能（RE）、精神健康（MH）]，目前是全球范圍內(nèi)應(yīng)用最廣的生活質(zhì)量測(cè)評(píng)工具。使用GERDQ量表對(duì)患者進(jìn)行篩選，對(duì)診斷GERD的患者給予奧美拉唑（阿斯利康制藥有限公司，批號(hào)：1501093）標(biāo)準(zhǔn)劑量20 mg （bid）聯(lián)合多潘立酮（西安楊森制藥有限公司，批號(hào)：15020 4615）10 mg（tid）治療8周，觀察治療后的效果。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

在消化科專科醫(yī)師的指導(dǎo)下所有患者要求認(rèn)真、完整地填寫(xiě)被調(diào)查者基本情況問(wèn)卷、中文版的GIS和中文版的SF-36，分析兩組患者治療前的典型臨床癥狀特征、生活質(zhì)量評(píng)分，比較兩組患者的治療有效率。典型臨床癥狀包括反酸、燒心、胸痛、食管外癥狀（喉痛、喉嚨嘶啞等）。治療有效的標(biāo)準(zhǔn)為：治療后GIS選擇“從來(lái)沒(méi)有”的項(xiàng)目數(shù)較治療前增加，表明癥狀已逐漸控制。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療前典型癥狀發(fā)生率的比較

老年組患者的反酸、燒心發(fā)生率均低于中青年組，食管外癥狀發(fā)生率高于中青年組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者的胸痛發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者治療前生活質(zhì)量評(píng)分的比較

老年組患者的PF評(píng)分高于中青年組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者其他生活質(zhì)量各維度評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組患者治療有效率的比較

經(jīng)過(guò)8周藥物的治療，老年組患者的治療有效率為57.14%（72/126），低于中青年組的82.35%（224/272），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=28.713，P<0.05）。

3討論

GERD的發(fā)生有多種復(fù)雜的機(jī)制參與[6]，可能與防御因素和侵襲因素的失衡有關(guān)[7]。人群普遍易感，各年齡段均可發(fā)病，不同人群發(fā)病特點(diǎn)可能存在差異。本研究結(jié)果顯示，老年患者反酸、燒心等典型反流癥狀較中青年組輕，而咽部異物感、喉痛、喉嚨嘶啞、夜間咳嗽等食管外癥狀卻明顯加重，對(duì)患者進(jìn)行抗反流治療能夠使其食管外癥狀得到有效緩解，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[8]。老年患者反流癥狀輕，可能與老年人胃腸神經(jīng)末梢感覺(jué)遲鈍，痛覺(jué)敏感性下降，食管對(duì)反流物刺激的敏感性下降有關(guān)[9]。其食管外癥狀發(fā)生率較中青年組高，可能的主要致病機(jī)制為近端反流和微量誤吸[10]，老年患者食管廓清功能減退、胃腸道蠕動(dòng)功能下降、胃排空延遲，而且常合并心理障礙[11]，使胃酸長(zhǎng)時(shí)間與食管黏膜接觸，增加了近端反流和誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。除此以外，食管下段括約肌壓力低下和膈肌功能減弱、一過(guò)性食管下括約機(jī)松弛（transient lower esophageal sphincter relaxation，TLESR）是公認(rèn)的胃食管反流病發(fā)病機(jī)制之一[12]。老年人食管肌群萎縮導(dǎo)致下食管括約肌功能下降，TLESR發(fā)生率增加，使反流物反復(fù)刺激食管外組織，引起嚴(yán)重的咽喉部及氣管的癥狀，然而這些食管外癥狀往往在診斷GERD中被忽視，而且目前缺乏診斷GERD的金標(biāo)準(zhǔn)，故臨床易出現(xiàn)誤診、漏診，這就要求臨床醫(yī)生充分認(rèn)識(shí)GERD的各種臨床表現(xiàn)，全面掌握GERD相關(guān)知識(shí)，診斷困難時(shí)可對(duì)疑似患者進(jìn)行PPI診斷性治療以明確診斷[13]。

目前有相關(guān)研究表明，GERD嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[14]，生存質(zhì)量是指人的社會(huì)活動(dòng)能力、日常生活能力的主觀感知。隨著生活水平的提高，GERD發(fā)病率在亞洲國(guó)家有上升趨勢(shì)，GERD癥狀降低了人們的生存質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，老年組患者的PF評(píng)分高于中青年組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組患者其他生活質(zhì)量各維度評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示GERD對(duì)患者生活質(zhì)量的影響并非隨年齡的增長(zhǎng)而增長(zhǎng)，癥狀的嚴(yán)重程度對(duì)生存質(zhì)量的影響可能更大[15]，而且GERD癥狀可影響不同年齡段人群。

2005年美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)更新發(fā)表的GERD診治指南和2014年中華醫(yī)學(xué)分會(huì)提出的GERD診治共識(shí)意見(jiàn)均提出了GERD的治療目標(biāo)，即緩解癥狀、治愈食管炎、提高生活質(zhì)量、預(yù)防復(fù)發(fā)及并發(fā)癥。治療原則主要包括基礎(chǔ)生活干預(yù)和藥物治療[16]。本研究結(jié)果提示，老年組患者的治療有效率低于中青年組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），分析原因可能與老年人食管黏膜下血管壁增厚、變細(xì)、血流減少，導(dǎo)致食管黏膜屏障功能降低、黏膜自我修復(fù)能力下降有關(guān);另外老年人多合并退行性病變或便秘、肥胖等致腹壓增高、膈肌功能異常的疾病，任何使腹腔壓力增高的體位或動(dòng)作均可使胃食管反流增多，這些可能是導(dǎo)致老年患者GERD治療困難及治療失敗的原因。本次研究治療觀察時(shí)間為8周，中青年患者恢復(fù)速度快，短療程可能對(duì)中青年組患者效果較顯著，老年患者需要較長(zhǎng)時(shí)間的療程或者合并消化道促動(dòng)力藥物來(lái)發(fā)揮作用[17-18]。

綜上所述，老年GERD患者常缺乏典型的反流癥狀，相較于中青年患者可能存在更多的非典型和食管外癥狀，導(dǎo)致其診斷和治療通常被延遲，更易引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。我國(guó)城市社區(qū)老齡化現(xiàn)象日益嚴(yán)重，需要在老年群體中進(jìn)行更積極的篩查和治療，以減少臨床漏診與誤診。因此，對(duì)于臨床癥狀不典型而且高度懷疑為GERD的患者，在排除常見(jiàn)心肺疾病后，可行24 h食管胃pH、膽汁監(jiān)測(cè)及胃鏡檢查以提高GERD檢出率，無(wú)條件的單位和地區(qū)可行PPI實(shí)驗(yàn)性治療，盡早明確診斷，減少患者痛苦，節(jié)省醫(yī)療資源。除此以外，老年人基礎(chǔ)病復(fù)雜，多種藥物聯(lián)合治療直接或間接損害食管黏膜或使食管下括約肌（LES）壓力減弱、食管酸暴露增加，這些問(wèn)題對(duì)老年GERD患者的診斷和治療均提出了挑戰(zhàn)。

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（收稿日期：2019-03-14? 本文編輯：任秀蘭）