許宜棟 霍力為 王廣偉 葉永亮

[摘要]目的 探討利多卡因氣霧劑在橈骨遠端骨折整復(fù)中的鎮(zhèn)痛效果。方法 選取2016年10月～2018年1月廣州市正骨醫(yī)院急診科收治的120例橈骨遠端骨折患者，隨機分為A、B、C三組，每組40例。A組為空白對照，B組外噴利多卡因氣霧劑鎮(zhèn)痛，C組肌內(nèi)注射酮咯酸氨丁三醇鎮(zhèn)痛，比較三組不同時間點的疼痛評分（VAS）及血壓、心率。結(jié)果 B、C組整復(fù)前、整復(fù)時、整復(fù)后10 min的VAS評分均低于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;B組整復(fù)時的VAS評分低于C組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;B、C組整復(fù)前、整復(fù)后10 min的VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。整復(fù)后，三組的血壓、心率均較整復(fù)前升高，其中，A組整復(fù)前后的收縮壓、舒張壓、心率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;B組、C組整復(fù)前后的收縮壓、舒張壓、心率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。B組、C組整復(fù)后的收縮壓、舒張壓、心率低于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;B組整復(fù)后的收縮壓、舒張壓、心率與C組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。三組患者均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。結(jié)論 利多卡因氣霧劑應(yīng)用于橈骨遠端骨折整復(fù)鎮(zhèn)痛的效果顯著，使用方便，適合在門急診骨折整復(fù)中推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]橈骨遠端骨折;利多卡因氣霧劑;骨折整復(fù);鎮(zhèn)痛

[中圖分類號] R683.41? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）7（b）-0130-04

[Abstract] Objective To investigate the analgesic effect of Lidocaine Aerosol in the reduction of distal radius fractures. Methods A total of 120 patients with distal radius fracture treated in emergency department of Guangzhou Orthopedic Hospital from October 2016 to January 2018 were selected and randomly divided into group A， group B and group C， with 40 people in each group. Group A was the blank group， Group B was given Lidocaine Aerosol for analgesia， and Group C was given Ketorolac Romethamine for analgesia. The pain score （VAS） and blood pressure and heart rate of the three groups at different time points were compared. Results The VAS score of group B and group C were lower than those of group A at the time points of before reduction， during reduction and 10 minutes after reduction， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The VAS score of group B was lower than that of group C at the time of during reduction， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the VAS scores in group B and group C between at the time of before reduction and 10 minutes after reduction （P>0.05）. After reduction， the blood pressure and heart rate of the three groups were higher than that before reduction， among which， there were significant differences in systolic blood pressure， diastolic blood pressure and heart rate before and after reduction in group A （P<0.05）. There was no significant difference in systolic blood pressure， diastolic blood pressure and heart rate in group B and group C between before and after reduction （P>0.05）. The systolic blood pressure， diastolic blood pressure and heart rate in group B and group C after reduction were lower than those in group A， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in systolic blood pressure， diastolic blood pressure， heart rate between group B and group C after reduction （P>0.05）. There were no obvious adverse reactions in the three groups. Conclusion Lidocaine Aerosol has remarkable analgesic effect in the reduction of distal radius fractures. It is easy to use and suitable for the promotion and application in emergency and outpatient.

[Key words] Distal radius fractures; Lidocaine Aerosol; Fracture reduction; Analgesic

橈骨遠端骨折是指距橈骨遠端關(guān)節(jié)面3 cm內(nèi)的骨折，此區(qū)域為松質(zhì)骨及皮質(zhì)骨交界處，在外力作用下容易發(fā)生骨折。從1814年愛爾蘭外科醫(yī)師Colles報道第1例橈骨遠端骨折[1]開始，橈骨遠端骨折逐漸進入人們的視野，目前其是骨科門急診中最常見的骨折之一，約占骨科急診骨折患者總數(shù)的20%[2-3]。本病臨床以保守治療為主，多數(shù)橈骨遠端骨折可以通過保守治療獲得滿意的效果。通過手法整復(fù)恢復(fù)良好的骨折端對位是保守治療成功的關(guān)鍵，而手法整復(fù)常常伴隨著劇烈的疼痛，成為多數(shù)患者口中的“噩夢”。隨著人們生活水平的提升和醫(yī)學知識的不斷發(fā)展，患者對于疼痛的理解更加深刻，“無痛”成為時下的主流。我院作為骨科?？漆t(yī)院，每年面對著數(shù)以萬計的骨折患者，常需應(yīng)用中醫(yī)正骨手法進行徒手骨折整復(fù)，在獲得良好復(fù)位效果的同時，如何減輕患者痛楚，是對醫(yī)生工作的進一步要求。本研究通過在骨折整復(fù)時使用利多卡因氣霧劑進行鎮(zhèn)痛，獲得理想的效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年10月～2018年1月廣州市正骨醫(yī)院急診科收治的120例橈骨遠端骨折患者，隨機分為A、B、C組，每組40例。A組中，男性14例，女性26例;年齡13～85歲，平均（58.1±17.2）歲;骨折部位：左側(cè)25例，右側(cè)15例。B組中，男性13例，女性27例;年齡16～80歲，平均（55.7±14.5）歲;骨折部位：左側(cè)18例，右側(cè)22例。C組中男性11例，女性29例;年齡14～85歲，平均（56.4±17.8）歲;骨折部位：左側(cè)25例，右側(cè)15例。三組的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究符合醫(yī)學倫理要求，所有患者知情并簽署知情同意書

1.2入選及排除標準

入選標準：①符合橈骨遠端骨折診斷標準[4]，骨折當天初次就診;②自愿接受手法復(fù)位。排除標準：①對相關(guān)藥物或類似藥物過敏史;②嚴重的心腦血管、肝腎功能異常、消化性潰瘍或消化道出血患者;③開放性骨折。

1.3用藥方法

A組按照傳統(tǒng)習慣，不使用鎮(zhèn)痛藥即進行骨折手法整復(fù)。B組給予利多卡因氣霧劑（上海醫(yī)藥集團有限公司信誼制藥總廠，國藥準字 H10920107，每瓶總量25 g，含利多卡因1.75 g），整復(fù)前10 min第1次給藥，5 min后第2次給藥，期間須觀察患者是否出現(xiàn)過敏或中毒反應(yīng)，如存在不良反應(yīng)應(yīng)停止給藥，對癥處理，確定無不良反應(yīng)后再次給藥。給藥方法：將利多卡因氣霧劑除去帽罩殼，撳壓噴頭對準橈骨遠端患部均勻噴灑1次，每次3撳，每撳約4.5 mg。麻醉起效后進行骨折手法整復(fù)，整復(fù)過程可根據(jù)情況再噴1次。C組給予酮咯酸氨丁三醇（山東新時代藥業(yè)有限公司，國藥準 20052634，30 mg），整復(fù)前30 min肌內(nèi)注射酮咯酸氨丁三醇，鎮(zhèn)痛起效后即進行骨折手法整復(fù)。三組骨折患者均由同一組醫(yī)生進行手法整復(fù)，以盡量保證治療的一致性;手法整復(fù)時間基本在5～10 min左右。

1.4觀察指標

①采用視覺模擬評分（VAS）評估疼痛程度，以用藥前、整復(fù)前、整復(fù)時、整復(fù)后10 min作為評價時間點，應(yīng)用VAS評分法進行評分，讓患者根據(jù)自己感受的疼痛程度，在直尺上標出相應(yīng)的位置，評分值越高，表示疼痛越重。0～2分表示無痛，3～4分表示輕度疼痛，5～7分表示中度疼痛，8～10分表示重度疼痛。②記錄并比較患者整復(fù)前后的血壓、心率情況。

1.5統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1三組患者不同時間點VAS評分的比較

三組患者用藥前的VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。B組、C組患者整復(fù)前的VAS評分均低于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;B組整復(fù)前的VAS評分與C組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。B組、C組患者整復(fù)時的VAS評分均低于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;B組整復(fù)時的VAS評分低于C組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。B組、C組患者整復(fù)后10 min的VAS評分均低于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;B組整復(fù)后10 min的VAS評分與C組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2三組患者血壓、心率的比較

三組整復(fù)前的收縮壓、舒張壓、心率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。三組整復(fù)后的收縮壓、舒張壓、心率均較整復(fù)前升高，其中A組整復(fù)前后的收縮壓、舒張壓、心率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;B組、C組整復(fù)前后的收縮壓、舒張壓、心率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。B組、C組整復(fù)后的收縮壓、舒張壓、心率低于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;B組整復(fù)后的收縮壓、舒張壓、心率與C組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表2）。

2.3三組的不良反應(yīng)發(fā)生情況

本研究中未發(fā)現(xiàn)患者有嚴重過敏或中毒反應(yīng)，如眩暈、驚恐不安、寒戰(zhàn)、面色蒼白、冷汗、胸悶氣短、呼吸困難等不良反應(yīng)。

3討論

橈骨遠端骨折是臨床常見的骨科疾病，臨床發(fā)現(xiàn)橈骨遠端骨折患者多集中于≤25歲和≥60歲年齡段[5]，以青少年暴力外傷骨折及老年骨質(zhì)疏松骨折多見。目前，治療橈骨遠端骨折尚未形成統(tǒng)一的標準，但是根據(jù)個體差異，獲得解剖復(fù)位、穩(wěn)定固定、早期功能鍛煉、避免并發(fā)癥仍是大多數(shù)學者強調(diào)的主要治療目標[6]，臨床中大多數(shù)橈骨遠端骨折可采用傳統(tǒng)醫(yī)學方法進行保守治療。傳統(tǒng)醫(yī)學治療腕部骨折歷史悠久，晉代葛洪《肘后備急方》中就首次記載了竹片夾板固定腕部骨折，而唐代藺道人《仙授理傷續(xù)斷秘方》更詳細列出了“手摸心會”“拔伸牽引”“端擠提按”等主要整骨手法要點[7]，通過上千年的不斷發(fā)展，目前已形成了系統(tǒng)的正骨理論及手法。通過嫻熟的整骨手法使骨折端恢復(fù)良好的對位是骨科醫(yī)師追求的目標，而醫(yī)師在追求復(fù)位效果的同時常常會忽視患者的感受。手法整復(fù)過程由于骨折端的觸磨及軟組織的牽拉，常伴隨著劇烈的疼痛。疼痛是機體受到損傷時發(fā)生的一種不愉快的感受和情緒體驗，伴隨現(xiàn)有的或潛在的組織上損傷，嚴重者可引發(fā)嚴重的心腦血管反應(yīng)及精神心理障礙。雖然目前“無痛”理念逐漸被人們所接受，但仍存在一定的認知偏差，無論國內(nèi)還是國外，“無痛”服務(wù)尚局限于部分急性疼痛管理的范疇，主要包括術(shù)后鎮(zhèn)痛、無痛分娩、無痛檢查以及癌性鎮(zhèn)痛等[8]。受傳統(tǒng)理念的影響，相當一部分人認為，骨折及骨折整復(fù)所致疼痛是必然存在的一種正常現(xiàn)象，可以靠頑強的意志力去克服，應(yīng)盡量避免使用止痛藥，因為止痛藥“具有成癮性，會損傷大腦”，所以當骨折疼痛出現(xiàn)時，部分患者仍習慣拒絕使用止痛藥。隨著醫(yī)學的不斷進步，人們對疼痛的理解更加全面及深刻，逐漸意識到疼痛并不是與生俱來的，也不是不可避免的，其不僅是一種癥狀，更是一種嚴重影響患者生活質(zhì)量的疾病，當疼痛發(fā)生或?qū)⒁l(fā)生時，人們會主動尋求疼痛的解決方法。

由于各種原因，目前臨床上多數(shù)手法整復(fù)是在未采取任何鎮(zhèn)痛措施下進行的。使用何種方法減輕骨折整復(fù)中的疼痛，文獻上只有零星報道[9-11]，其中包括血腫內(nèi)麻醉或臂叢麻醉。血腫內(nèi)麻醉是在骨折部位穿刺并注射止痛藥物進行局部麻醉，由于穿刺針頭直接到達骨折斷端，造成斷端與外界溝通，存在一定的骨感染可能，尤其是老年及糖尿病患者，皮膚破損潰爛風險增高。臂叢麻醉雖然鎮(zhèn)痛效果好，但需要專業(yè)麻醉師操作，術(shù)前禁食禁飲，所費時間長，費用高，對于骨折門診量大的醫(yī)院來說難以廣泛開展。利多卡因氣霧劑作為新型的局部麻醉止痛藥，操作簡單，以噴霧的形式直接噴在局部皮膚上，不損傷皮膚，也不須皮試可直接使用。

利多卡因氣霧劑是一種酰胺類局部麻醉藥，主要成分為利多卡因，其與血管壁內(nèi)的疼痛感受器受體結(jié)合，通過阻滯神經(jīng)沖動產(chǎn)生和傳導(dǎo)所需的離子流而穩(wěn)定神經(jīng)細胞膜產(chǎn)生局部麻醉作用。血液吸收后對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有明顯的興奮和抑制雙相作用，且可無先驅(qū)的興奮，血藥濃度較低時，出現(xiàn)鎮(zhèn)痛和思睡，痛閥提高。郭美寶等[12]于局部麻醉清創(chuàng)手術(shù)前使用利多卡因氣霧劑，沖洗時患者疼痛程度明顯減輕，除了本身具有的局部麻醉作用外，作者認為還有心理暗示作用，可以讓患者自覺疼痛減輕。作為臨床最常見的局部藥，利多卡因小劑量使用安全，其用于表面麻醉濃度最大量為4%，局部麻醉時劑量不超過400 mg[13]，而本研究使用的利多卡因氣霧劑每克含利多卡因7 mg，每撳含利多卡因4.5 mg，理論上使用劑量是安全的。劉紅蕓等[14]使用利多卡因氣霧劑在學齡前兒童靜脈穿刺中鎮(zhèn)痛，效果明顯，且無不良反應(yīng)發(fā)生，提示其在兒童中使用安全可靠。楊清清等[15]在小兒包皮擴張分粘連術(shù)中應(yīng)用利多卡因氣霧劑止痛，取得理想效果，認為利多卡因氣霧劑是一種安全無創(chuàng)、有效方便的鎮(zhèn)痛方法。本研究中，人員組成包含13～85歲間的各個年齡層，均未發(fā)現(xiàn)明顯臨床不良反應(yīng)，提示利多卡因氣霧劑使用安全。

本研究選擇酮咯酸氨丁三醇作為另一對照組，酮咯酸氨丁三醇是一種非甾體抗炎藥，具有解熱鎮(zhèn)痛抗炎作用，目前被廣泛應(yīng)用于臨床止痛，可以緩解各種肌肉、軟組織和關(guān)節(jié)的中重度疼痛。其主要通過在人體內(nèi)轉(zhuǎn)化為酮咯酸發(fā)揮療效。酮咯酸能使環(huán)氧化酶活性降低，進而使前列腺素（PG）合成減少，對外周疼痛有抑制作用，能夠使痛覺神經(jīng)對內(nèi)源性炎性因子的反應(yīng)減少[16-17]。其在肌內(nèi)注射后30 min內(nèi)開始產(chǎn)生止痛作用，l～2 h后達到最大止痛效果，止痛作用持續(xù)時間4～6 h，適用于需要阿片類水平鎮(zhèn)痛藥的急性較嚴重疼痛的短期止痛，通常用于手術(shù)后鎮(zhèn)痛，臨床也有用于骨折后疼痛，取得良好的鎮(zhèn)痛效果[18-19]。

本研究中，與A組相比，B組、C組在整復(fù)前、整復(fù)時、整復(fù)后10 min的疼痛評分更低，整復(fù)后血壓、心率也更平穩(wěn)，提示在骨折整復(fù)患者中使用鎮(zhèn)痛藥可以達到明顯的止痛效果。整復(fù)時B組的疼痛評分低于C組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示利多卡因氣霧劑止痛效果更好，這也與整復(fù)過程中可再次增加用藥，從而加強止痛作用有關(guān)。利多卡因氣霧劑與酮咯酸氨丁三醇相比，使用更方便，起效更快（5～10 min），鎮(zhèn)痛效果更好，使用時不會增加患者疼痛刺激，患者更容易配合和接受。本研究還發(fā)現(xiàn)少量患者即使用了鎮(zhèn)痛藥物，整復(fù)時疼痛仍明顯加劇，這可能與個體對疼痛的耐受性和對鎮(zhèn)痛藥物的敏感性有關(guān)。

綜上所述，利多卡因氣霧劑能有效減輕橈骨遠端骨折手法整復(fù)時的疼痛，也符合“簡單、安全、快速、有效”的急診鎮(zhèn)痛要求，適合在門急診骨折整復(fù)中推廣應(yīng)用。

[參考文獻]

[1]Diaz-Garcia RJ，Chung KC.Common myths and evidence in the management of distal radius fracture[J].Hand Clin，2012， 28（2）：127-133.

[2]Hanel DP，Jones MD，Trumble TE.Treatment of tomplex fractrues，wirst fractures[J].Orthop Clin North Am，2002，33（1）：35-37.

[3]Grewal R，Perey B，Wilmink M，et al.A randomized prospective study on the treatment of intra-articular distal radius fractures：open reduction and internal fixation with dorsal plating versus mini open reduction，percutaneous fixation，and external fixation[J].J Hand Surg Am，2005，30（4）：764-772.

[4]譚遠超，劉峻.橈骨遠端骨折的診斷療效標準[C].中華中醫(yī)藥學會骨傷分會第四屆第二次學術(shù)大會，2007.

[5]霍力為，王廣偉，庾偉中，等.同一機構(gòu)1年1875例橈骨遠端骨折流行病學分布特征[J].中國組織工程研究，2012， 16（30）：5591-5595.

[6]王寶軍，劉振宇.橈骨遠端骨折[J].北京醫(yī)學，2017，39（2）：132-133.

[7]韋以宗.中國骨科技術(shù)史[M].2版.上海：上?？茖W技術(shù)文獻出版社，2009：92-163.

[8]亞君，王吟春，方靜.無痛干預(yù)理念在剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中的應(yīng)用效果及對母乳喂養(yǎng)率的影響[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學，2018，30（4）：554-556.

[9]魯堯，張博，黃瑞玉.改良血腫內(nèi)麻醉在橈骨遠端骨折整復(fù)中的鎮(zhèn)痛效果觀察[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，26（22）：113-115.

[10]趙達鋒，馮進益，陳藝敏，等.橈神經(jīng)淺支聯(lián)合骨膜神經(jīng)阻滯麻醉在橈骨遠端骨折手法復(fù)位中的應(yīng)用[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2018，33（5）：524-525.

[11]高彥平，王國林，樊培新.臂叢神經(jīng)阻滯下手法復(fù)位治療粉碎性Colles骨折臨床觀察[J].河南外科學雜志，2016， 22（3） ：45-46.

[12]郭美寶，張曉霞.利多卡因氣霧劑在局麻清創(chuàng)手術(shù)中的應(yīng)用效果[J].福建醫(yī)藥雜志，2013，35（5）：106-145.

[13]程向榮，王秋萍，周玫，等.復(fù)方利多卡因在鼻內(nèi)鏡手術(shù)后換藥的應(yīng)用[J].醫(yī)學研究生學報，2003，16（5）：355-360.

[14]劉紅蕓，蔡雁卿，劉華，等.利多卡因氣霧劑在學齡前兒童無痛靜脈穿刺中的應(yīng)用研究[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2016，22（12）：1693-1724.

[15]楊清清，陸文輝，陳芳芳，等.利多卡因氣霧劑用于小兒包皮擴張分粘連術(shù)的鎮(zhèn)痛效果[J].廣東醫(yī)學，2011，32（23）：3130-3131.

[16]張剛，馮源，曹學成.酮咯酸氨丁三醇對老年股骨粗隆間骨折患者術(shù)后視覺模擬評分及Ramsay鎮(zhèn)靜評分的影響[J].中國臨床醫(yī)生雜志，2018，46（12）：1465-1467.

[17]del Valle-Laisequilla CF，F(xiàn)lores-Murrieta FJ，Granados-Soto V，et al.Ketorolac tromethamine improves the analgesic effect of Hyoscine Butylbromide in patients with intense cramping pain from gastrointestinal or genitourinary origin[J].Arzneimittel-Forschung，2012，62（12）：603.

[18]戴書靜，葉吉云.女性Colles骨折患者疼編狀態(tài)下性激素與應(yīng)激激素水平分析[J].昆明醫(yī)科大學學報，2015，36（1）：133-135.

[19]黃波，孔金水.酮咯酸氨丁三醇用于急診Colles骨折后疼痛治療的有效性和安全性[J].黑龍江醫(yī)學，2016，40（1）：44-45.

（收稿日期：2019-01-09? 本文編輯：祁海文）