楊秋生 劉奮 黃元龍

[摘要]目的 探討人工髖關(guān)節(jié)置換治療重度骨質(zhì)疏松合并股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折的效果。方法 通過抽簽的方式選取2016年2月～2018年10月于我院治療的90例重度骨質(zhì)疏松合并股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折患者作為研究對象，并按照隨機、雙盲、對照原則的相關(guān)要求將其分為A組、B組、C組，每組各30例。A組患者予以動力髖螺釘（DHS）方案治療，B組患者予以防旋股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）方案治療，C組患者則予以人工髖關(guān)節(jié)置換治療。比較三組患者的切口長度、術(shù)中失血量、術(shù)中用時、非負(fù)重行走時間、住院時間、術(shù)后3個月Harris髖關(guān)節(jié)功能評分。結(jié)果 B組患者的切口長度、術(shù)中用時均明顯短于A組、C組，術(shù)中失血量明顯少于A組、C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;A組與C組患者的切口長度、術(shù)中失血量、術(shù)中用時比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。C組患者的非負(fù)重行走時間及住院時間均明顯短于A組、B組，Harris髖關(guān)節(jié)功能評分明顯高于A組、B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;A組與B組患者的非負(fù)重行走時間、住院時間及Harris髖關(guān)節(jié)功能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 重度骨質(zhì)疏松合并股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折患者采取三種方案治療各有優(yōu)缺點，和其他兩種手術(shù)方案相比，人工髖關(guān)節(jié)置換治療的骨折愈合速度更快，效果更確切，因此更宜作為重度骨質(zhì)疏松合并股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折的首選方案。

[關(guān)鍵詞]重度骨質(zhì)疏松合并股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折;動力髖螺釘;防旋股骨近端髓內(nèi)釘;人工髖關(guān)節(jié)置換;療效

[中圖分類號] R687.3? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）7（a）-0129-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of artificial hip replacement in the treatment of severe osteoporosis complicated with comminuted intertrochanteric fracture of femur. Methods Ninety patients with severe osteoporosis and comminuted intertrochanteric fracture of femur treated in our hospital from February 2016 to October 2018 were selected as the research subjects by lottery， and they were divided into group A， group B and group C according to the requirements of randomized， double-blind， and contrasted principles， with 30 cases in each group. Patients in the group A were treated with dynamic hip screw （DHS） regimen， patients in the group B were treated with proximal femoral nail anti-rotation （PFNA） regimen， and patients in the group C were treated with artificial hip replacement. The incision length， intraoperative blood loss， intraoperative time， non-weight-bearing walking time， hospitalization time， and Harris hip function score were compared among the three groups. Results The incision length and intraoperative time of group B were significantly shorter than those of group A and group C， the intraoperative blood loss was significantly less than that of group A and group C， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in the length of incision， intraoperative blood loss and intraoperative time between group A and group C （P>0.05）. The non-weight-bearing walking time and hospitalization time of group C were significantly shorter than those of group A and group B， the Harris hip function score was significantly higher than that of group A and group B， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in the non-weight-bearing walking time， hospitalization time and Harris hip function score between group A and group B （P>0.05）. Conclusion There are advantages and disadvantages of three schemes for severe osteoporosis complicated with comminuted intertrochanteric fracture of femur. Compared with the other two schemes， artificial hip replacement for fracture healing is faster and more effective， so it is more suitable to be the first choice for severe osteoporosis complicated with comminuted intertrochanteric fracture of femur.

[Key words] Severe osteoporosis complicated with comminuted intertrochanteric fracture of femur; Dynamic hip screw; Proximal femoral nail anti-rotation; Artificial hip replacement; Efficacy

股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者多為高齡、高?；颊卟橛懈鞣N慢性疾病，加之不同程度的骨質(zhì)疏松，增加了內(nèi)固定選擇、術(shù)式抉擇的難度，目前臨床常用的股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療方案為動力髖螺釘（DHS）內(nèi)固定方案、股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）方案以及人工髖關(guān)節(jié)置換，各有優(yōu)缺點，選擇哪種方案治療能夠盡可能地提高康復(fù)速度、減少并發(fā)癥的發(fā)生一直是各級醫(yī)療機構(gòu)研究的重點和難點[1-2]。本研究通過抽簽的方式選取我院收治的90例重度骨質(zhì)疏松合并股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折患者作為研究對象，旨在探討DHS、PFNA和人工髖關(guān)節(jié)置換三種方案的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

通過抽簽的方式選取2016年2月～2018年10月于我院治療的90例重度骨質(zhì)疏松合并股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折患者作為研究對象，并按照隨機、雙盲、對照原則的相關(guān)要求將其分為A組、B組、C組，每組各30例。A組中，男18例，女12例;年齡69～80歲，平均（63.3±7.2）歲。B組中，男19例，女11例;年齡68～79歲，平均（63.1±7.3）歲。C組中，男21例，女9例;年齡60～82歲，平均（63.4±7.3）歲。三組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會討論通過，所有患者及家屬對治療方案知情并簽訂治療協(xié)議書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲;②診斷為股骨粗隆間骨折，重度骨質(zhì)疏松合并股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折;③經(jīng)術(shù)前檢查及多科室協(xié)作認(rèn)為能夠耐受手術(shù)者;④傷前具有較強的獨立生活能力者;⑤經(jīng)告知同意并愿意配合檢查及隨訪者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在原發(fā)或繼發(fā)骨腫瘤等病理性骨折病因者;②骨傷前就有嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)疾病者，不能生活自理者;③術(shù)前已存在明顯手術(shù)禁忌證而不能手術(shù)者;④因體質(zhì)較差無法耐受手術(shù)者。

1.2方法

A組患者予以DHS方案治療，具體操如下。麻醉方案為全身麻醉，體位選擇仰臥位并在牽引床上做固定，患肢進行牽引復(fù)位至10°～15°的內(nèi)收位后固定，健肢外展后固定。順著患側(cè)髖的外側(cè)由大轉(zhuǎn)子開始做一自上而下的手術(shù)切口，長度為12～16 cm，依次解剖并將股骨大轉(zhuǎn)子和股骨上段充分暴露，借助牽引實施復(fù)位，X線透視確定復(fù)位良好后應(yīng)用克氏針實施臨時固定。在股骨大轉(zhuǎn)子最高點下方約3 cm位置通過定位器進行頸干角定位（約135°），前傾角確定后插入引導(dǎo)針，注意引導(dǎo)針不要刺透股骨頭骨面，測量引導(dǎo)針的進針長度并選取適宜的主釘及套筒鋼板進行內(nèi)固定。必要時可用1個螺釘在股骨頸頭方向?qū)嵤┓佬潭ā?/p>

B組患者予以PFNA方案治療，具體操作如下。麻醉方式以及體位選擇同A組，然后借助X線機明確骨折復(fù)位情況。從患側(cè)大轉(zhuǎn)子上方約6 cm位置向近端做縱向切口，長度在6 cm左右，依次解剖充分顯現(xiàn)大轉(zhuǎn)子頂點并將其作為進針位置。在頂點位置打孔并在髓腔中插入直徑為2.8 mm的導(dǎo)引針，順著導(dǎo)引針插入空心鉆及其保護套筒。然后緩慢地插入帶有連接器的主釘，明確主釘插入的位置及深度后從患肢外側(cè)做切口，插入瞄準(zhǔn)器，從股骨頸中下1/3位置再次置入導(dǎo)引針，并置入防旋釘導(dǎo)引針，然后打入髖螺釘，擰進防旋釘。復(fù)查X線確保復(fù)位和固定良好，然后進行創(chuàng)口清洗并縫合。

C組患者則予以人工髖關(guān)節(jié)置換治療，具體操作如下。麻醉方式選擇硬膜外麻醉或者全身麻醉，體位采用健側(cè)臥位，對手術(shù)區(qū)域常規(guī)進行消毒，髖關(guān)節(jié)外側(cè)做一長約15 cm的手術(shù)切口，皮下組織做鈍性分離，沿著深筋膜做縱向切開，分離臀大肌。輕度內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，充分顯現(xiàn)關(guān)節(jié)囊。讓腿呈內(nèi)旋位，從股骨后方剝離關(guān)節(jié)囊和軟組織至小轉(zhuǎn)子位置并使小轉(zhuǎn)子充分顯現(xiàn)。從小轉(zhuǎn)子的上方約1.5 cm的位置截斷股骨頸，用取頭器將股骨頭取出。對髓腔里的松質(zhì)骨實施清理并適當(dāng)?shù)臄U大髓腔。髓腔沖洗后打入股骨假體試模，合適后置入股骨假體，將切口位置應(yīng)用大量的抗生素溶液進行沖洗，然后放置引流管，最后縫合切口。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

詳細(xì)記錄三組患者的切口長度、術(shù)中失血量、術(shù)中用時、非負(fù)重行走時間、住院時間、術(shù)后3個月Harris髖關(guān)節(jié)功能評分。Harris髖關(guān)節(jié)功能評分越高則代表患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1三組患者手術(shù)指標(biāo)的比較

2.2三組患者術(shù)后觀察指標(biāo)的比較

C組患者的非負(fù)重行走時間及住院時間均明顯短于A組、B組，Harris髖關(guān)節(jié)功能評分明顯高于A組、B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;A組與B組患者的非負(fù)重行走時間、住院時間及Harris髖關(guān)節(jié)功能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

3討論

近年來，伴隨醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和進步，股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折治療已經(jīng)取得了很大的進步，但由于多數(shù)患者以老年人為主并伴有不同程度的骨質(zhì)疏松，因此術(shù)后常會因內(nèi)固定失效而引發(fā)各種不良事件的發(fā)生，因此選擇何種方案治療更易促進患者康復(fù)一直是各級醫(yī)療機構(gòu)研究的重點和難點[3-4]。

本研究結(jié)果顯示，B組患者的切口長度、術(shù)中用時均明顯短于A組、C組，術(shù)中失血量明顯少于A組、C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;A組與C組患者的切口長度、術(shù)中失血量、術(shù)中用時比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。C組患者的非負(fù)重行走時間及住院時間均明顯短于A組、B組，Harris髖關(guān)節(jié)功能評分明顯高于A組、B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;A組與B組患者的非負(fù)重行走時間、住院時間及Harris髖關(guān)節(jié)功能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。提示三種方案治療各有優(yōu)缺點。

DHS手術(shù)方案不僅對髓腔干擾少，而且手術(shù)費用和技術(shù)難度相對較低，因此更易在基層推廣。但DHS手術(shù)方案必須進行開放復(fù)位，切口相對較長，失血量大，對周圍組織破壞較重，骨折端很容易發(fā)生旋轉(zhuǎn)，不利于后期的康復(fù)[5-6]。PFNA方案手術(shù)創(chuàng)口相對較小，失血量少，不會對骨折部位血供造成大的破壞，因此其更滿足微創(chuàng)治療要求，但其手術(shù)難度高，需要反復(fù)實施X線攝片明確骨折復(fù)位情況，因此限制了其在臨床的推廣和應(yīng)用[7-8]。筆者在以往的研究中發(fā)現(xiàn)，PFNA治療老年性股骨轉(zhuǎn)子周圍不穩(wěn)定骨折是一種更為理想的治療方式，其手術(shù)時間更短，術(shù)中出血量更少，切口更小，提示PFNA對患者的創(chuàng)傷程度更小，有利于患者的恢復(fù)。從療效來看，與DHS相比，PFNA的有效率更高，提示PFNA在同等條件下應(yīng)該作為治療的首選措施。術(shù)后并發(fā)癥會極大地影響手術(shù)效果及患者的康復(fù)，PFNA的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，提示PFNA可以提高患者的生活質(zhì)量，降低患者治療的經(jīng)濟成本，具有良好的社會效益及經(jīng)濟效益[9-10]。人工髖關(guān)節(jié)置換治療時骨折端不需要復(fù)位和固定，不會對周圍組織造成大的創(chuàng)傷，但其需要在術(shù)中重建粉碎股骨大小轉(zhuǎn)子，因此和其他方案相比，手術(shù)時間相對較長，失血量也會相應(yīng)增加[11-13]。對于股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折患者，應(yīng)用人工髖關(guān)節(jié)置換治療能夠更好地促進關(guān)節(jié)活動功能的恢復(fù)，縮短早期完全負(fù)重時間，這一優(yōu)勢是其他兩種方案所不能比擬的[14-17]。

綜上所述，重度骨質(zhì)疏松合并股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折患者采取三種方案治療各有優(yōu)缺點，人工髖關(guān)節(jié)置換治療的臨床愈合速度更快，效果更確切，更宜作為重度骨質(zhì)疏松合并股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折的首選方案。

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（收稿日期：2019-02-01? 本文編輯：任秀蘭）