劉倩綾 羅效萍

[摘要]目的 探討早期高壓氧聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦外傷的臨床效果。方法 選取2016年1月～2018年5月云南省紅河州第一人民醫(yī)院收治的60例重型顱腦外傷患者作為研究對象，根據(jù)完全雙盲法分為對照組與實驗組，每組各30例。對照組行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)治療，實驗組行早期高壓氧聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)治療，評估兩種治療方法對腦血流動力學(xué)、神經(jīng)功能指標(biāo)的影響，并觀察兩組患者的治療效果。結(jié)果 治療后，實驗組患者的腦血容量（CBV）、腦血流量（CBF）低于對照組，平均通過時間（MTT）長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;治療后，實驗組神經(jīng)損傷指標(biāo)特異性烯醇化酶（NSE）、膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）、S100β蛋白（S100β）水平均低于對照組，營養(yǎng)指標(biāo)神經(jīng)生長因子（NGF）、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;實驗組患者的治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 重型顱腦外傷患者行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)后，早期予以高壓氧治療，可促進腦血流動力學(xué)恢復(fù)，改善神經(jīng)功能，降低病殘風(fēng)險，值得推廣。

[關(guān)鍵詞]重型顱腦外傷;高壓氧;標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)

[中圖分類號] R651.15? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）7（a）-0059-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of early hyperbaric oxygen combined with standard large bone flap craniotomy in the treatment of severe craniocerebral trauma. Methods A total of 60 patients with severe craniocerebral trauma treated in our hospital from January 2016 to May 2018 were selected as the study objects， and divided into control group and experimental group by complete double-blind method， with 30 cases in each group. The control group received standard large bone flap craniotomy， and the experimental group received early hyperbaric oxygen therapy plus standard large bone flap craniotomy. The effects of the two treatment methods on cerebral hemodynamics and neurological function indexes were observed， and the treatment effects of the two groups were observed. Results After treatment， cerebral blood volume （CBV） and cerebral blood flow （CBF） in the experimental group were lower than those in the control group， and the mean transmit time （MTT） was longer than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， indicators of nerve injury Neuron-specific enolase （NSE）， glial fibrillar acidic protein （GFAP） and S100β protein （S100β） in the experimental group were all lower than those in the control group， and neurotrophic index nerve growth factor （NGF）， brain-derived neurotrophic factor （BDNF） in the experimental group were higher than those in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. The total effective rate of treatment in the experimental group was significantly higher than that in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion Patients with severe craniocerebral trauma should be treated with hyperbaric oxygen at an early stage after standard craniotomy with large bone flap， which can promote cerebral hemodynamic recovery， improve neurological function and reduce the risk of disease and disability， and it is worthy of promotion.

[Key words] Severe craniocerebral trauma; Hyperbaric oxygen; Standard large bone flap craniotomy

因暴力直接或間接作用于頭部導(dǎo)致顱腦組織損傷且昏迷時間超過6 h或蘇醒后再次昏迷的外傷性疾病，被稱為重型顱腦外傷[1]。顱腦受損后會導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡心嘔吐、語言障礙、四肢癱瘓等癥狀，若發(fā)生顱骨骨折則會造成鼻漏、耳漏，若治療不及時，病情加重會引發(fā)腦疝，甚至導(dǎo)致患者死亡[2]。急診手術(shù)是臨床治療重型顱腦外傷的首選方案，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)能盡可能將顱內(nèi)瘀血清除，將患者從死亡邊緣拉回，故受到醫(yī)師青睞[3]，但手術(shù)對神經(jīng)功能的修復(fù)效果較小，需輔助實施其他方法。本研究選取60例重型顱腦外傷患者作為研究對象，旨在探討早期高壓氧聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦外傷的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年1月～2018年5月云南省紅河州第一人民醫(yī)院收治的60例重型顱腦外傷患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)頭部CT等確診并符合重型顱腦外傷的患者;②相關(guān)檢查資料、臨床數(shù)據(jù)完整，并以標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)進行治療;③無腦出血、腦梗死等既往病史;④所有患者及家屬均知情，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有其他嚴(yán)重疾病者;②臨床診斷不明確者;③臨床數(shù)據(jù)不完整者;④自愿終止或者退出本研究者。本研究經(jīng)云南省紅河州第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。根據(jù)完全雙盲法將患者分為對照組與實驗組，每組各30例。對照組中，男19例，女11例;年齡25～56歲，平均（40.6±13.3）歲;發(fā)病時間0.4～9.8 h，平均（4.6±2.8）h;血腫量14～93 ml，平均（54.4±26.7）ml。實驗組中，男20例，女10例;年齡24～57歲，平均（41.3±13.8）歲;發(fā)病時間0.5～9.6 h，平均（4.4±2.9）h;血腫量17～95 ml，平均（43.0±14.5）ml。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

對照組患者予以標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)治療，操作如下。協(xié)助患者取頭偏向一側(cè)仰臥位，行全麻氣管插管后，在頭部顴弓上耳前1 cm左右作一切口向耳廓上端切至頂骨正中線，沿正中線向前切至前額部發(fā)際下，游離骨瓣、帶顳肌骨瓣，在頂部骨瓣旁正中線矢狀竇2～3 cm處另作一切口，使骨窗下緣與顱底、中顱底盡可能接近，分別于額骨顴突后方、額結(jié)節(jié)下近中線、耳前近顳底處各作一小孔，清除硬膜外血腫并止血后，經(jīng)顳前部“T”型切開硬腦膜，使額葉、顳葉、頂葉、中顱窩及前顱窩等充分暴露出來，對腦內(nèi)及硬腦膜下的血腫進行清除，止血，清除壞死腦組織，擴大人工硬腦膜并行減張術(shù)，逐層縫合切口，留置引流管。

實驗組患者行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)治療（方法同對照組）后1 d，予以高壓氧治療，將患者搬入高壓氧艙內(nèi)，持續(xù)加壓20 min，待壓力升至0.2 MPa，穩(wěn)壓持續(xù)吸氧1 h，間歇10 min，持續(xù)減壓20 min，結(jié)束治療，1次/d。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①腦動力學(xué)觀察：采用經(jīng)顱多普勒超聲對兩組腦血容量（CBV）、腦血流量（CBF）、平均通過時間（MTT）進行檢測。②神經(jīng)功能觀察：采用酶聯(lián)免疫吸附法對兩組神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）、S100β蛋白（S100β）、神經(jīng)生長因子（NGF）、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）進行檢測。③療效觀察：采用格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）對兩組治療效果進行評估，其分為恢復(fù)良好、輕度殘疾、重度殘疾、植物生存、死亡5個等級，治療總有效率=（恢復(fù)良好+輕度殘疾）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計學(xué)分析;計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療前后腦動力學(xué)指標(biāo)水平的比較

治療前，兩組患者的腦動力學(xué)指標(biāo)水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組患者的CBV、CBF均低于治療前，MTT長于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;實驗組治療后的CBV、CBF低于對照組，MTT長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者治療前后神經(jīng)功能指標(biāo)水平的比較

治療前，兩組患者的神經(jīng)功能指標(biāo)水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組患者的NSE、GFAP、S100β水平均低于治療前，NGF、BDNF水平高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;實驗組治療后的NSE、GFAP、S100β水平低于對照組，NGF、BDNF水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者治療總有效率的比較

實驗組患者的治療總有效率為73.33%，高于對照組的46.67%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

重型顱腦外傷為急危重病，據(jù)統(tǒng)計，該病致死率達到30%以上[4-5]。大量研究顯示，顱內(nèi)壓急劇升高是重型顱腦外傷患者的首要死亡原因[6-7]。因此，臨床救治重型顱腦損傷風(fēng)險極高，即使患者得以保全性命，但后期康復(fù)效果存在較大差異，病情穩(wěn)定者恢復(fù)良好，身體僅有輕度缺陷，不影響正常生活;病情嚴(yán)重救治不佳者會出現(xiàn)嚴(yán)重后遺癥，進而喪失日常生活能力，降低生活質(zhì)量。

以往臨床急診救治重型顱腦外傷多采用骨瓣開顱術(shù)，但相關(guān)研究顯示，該術(shù)式術(shù)野不清晰，且對額極、顳極受損腦組織處理存在一定難度[8]。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)暴露廣泛，能徹底清除血腫、壞死腦組織，充分減壓，但需注意，術(shù)中要控制骨窗范圍，避免盲目擴大，進而使顱腔內(nèi)正常生理平衡被打破;該術(shù)式骨窗位置低，能到達顱中窩底，解除腦干壓迫，有助于腦疝腹圍，改善腦組織血流動力學(xué);該術(shù)式能打開側(cè)裂池，將腦脊液釋放出來，解除局部痙攣，達到充分止血效果，避免再次出現(xiàn)血腫[9-10]。本研究結(jié)果顯示，實驗組患者治療后的CBV、CBF低于對照組，MTT長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。萬玉麟等[11]的研究顯示，腦組織發(fā)生重型損傷后，會使顱內(nèi)形成血腫，導(dǎo)致局部缺血缺氧，產(chǎn)生炎性應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致腦代謝障礙;其應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)救治的28例重型顱腦損傷患者后腦血流動力學(xué)指標(biāo)均改善;研究提示標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)可解除血腫壓迫，幫助腦組織復(fù)位，且術(shù)中將顳麟、蝶骨嵴咬除，改善腦動脈、腦靜脈血流灌注，達到預(yù)防腦水腫、腦膨出等并發(fā)癥的目的。但術(shù)后如何修復(fù)神經(jīng)功能、改善預(yù)后成為神經(jīng)外科醫(yī)師思考的重點問題。有學(xué)者指出，氧需、氧供失衡是影響顱腦外傷患者術(shù)后神經(jīng)功能修復(fù)的最主要的原因[12]。高壓氧是輔助治療腦外科疾病的常用方法，其通過將患者置身于大氣壓環(huán)境中予以純氧吸入，使血液中氧含量增加，減輕腦損傷，修復(fù)可逆性神經(jīng)細(xì)胞，達到改善神經(jīng)功能的作用[13]。NGF、BDNF均為神經(jīng)營養(yǎng)因子，前者能提高氧自由基清除劑活性，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子維持穩(wěn)定的狀態(tài)，確保腦神經(jīng)獲得充足的營養(yǎng)，加快促突觸生長速度;后者有利于神經(jīng)細(xì)胞增殖分化，避免神經(jīng)元凋亡。NSE、GFAP、S100β均為神經(jīng)損傷因子，其腦細(xì)胞內(nèi)含量越高表示腦神經(jīng)損傷程度越高。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)治療后，實驗組神經(jīng)營養(yǎng)因子NGF、BDNF以及神經(jīng)損傷因子NSE、GFAP、S100β的改善程度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。與賈向軍等[14-15]的研究結(jié)論相符。實驗組治療后的腦動力學(xué)指標(biāo)、神經(jīng)功能指標(biāo)、治療總有效率均優(yōu)于對照組（P<0.05），提示標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)配合早期高壓氧能發(fā)揮協(xié)同作用，清除炎性因子、自由基，改善腦組織缺血、缺氧，保護腦細(xì)胞，有效改善預(yù)后。

綜上所述，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)后早期配合高壓氧在重型顱腦損傷治療中的效果顯著，值得借鑒。

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（收稿日期：2019-01-08? 本文編輯：閆? 佩）