王永智

摘要：近年來冠心病發(fā)生率呈不斷上升趨勢(shì)，嚴(yán)重危及人類生命健康安全。我國(guó)心腦血管疾病中冠心病發(fā)生率最高，也是導(dǎo)致死亡的首要疾病。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入是臨床治療冠心病最直接有效的方法，其療效確切，對(duì)患者創(chuàng)傷小。但在臨床應(yīng)用中存在并發(fā)癥，遠(yuǎn)期心血管事件發(fā)生率高等不足。本文主要對(duì)冠心病發(fā)病機(jī)制、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療特點(diǎn)、治療技術(shù)、介入路徑等進(jìn)行綜述，為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療冠心病提供科學(xué)的參考依據(jù)。

關(guān)鍵詞：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈;介入治療;冠心病

中圖分類號(hào)：R541.4? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.16.013

文章編號(hào)：1006-1959（2019）16-0041-03

Abstract：The incidence of coronary heart disease has been on the rise in recent years， seriously endangering human health and safety. The incidence of coronary heart disease is the highest in cardiovascular and cerebrovascular diseases in China， and it is also the leading cause of death. Percutaneous coronary intervention is the most direct and effective method for clinical treatment of coronary heart disease. The curative effect is exact and the trauma is small. However， there are complications in clinical application， and the incidence of long-term cardiovascular events is high. This article reviews the pathogenesis of coronary heart disease， the characteristics of percutaneous coronary intervention， treatment techniques， and interventional pathways， and provides a scientific reference for percutaneous coronary intervention for coronary heart disease.

Key words：Percutaneous coronary artery;Interventional therapy;Coronary heart disease

冠狀動(dòng)脈性心臟病（coronary artery heart disease，CHD）簡(jiǎn)稱冠心病，是由于冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化，使血管腔狹窄或閉塞引起的心肌缺血缺氧性疾病[1]。隨著病情的發(fā)展，冠狀動(dòng)脈血管腔嚴(yán)重狹窄，甚至閉塞，從而產(chǎn)生一系列的缺血缺氧表現(xiàn)，例如胸悶、心絞痛、心律失常、心肌梗死甚至猝死。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）是在冠狀動(dòng)脈中置入支架，增加動(dòng)脈寬度，改善動(dòng)脈狹窄程度，進(jìn)而恢復(fù)正常血流速度，以確保心肌足夠的血氧量[2]。PCI術(shù)已經(jīng)成為臨床治療冠心病的主要方法之一，其屬于微創(chuàng)手術(shù)，包括冠狀動(dòng)脈支架手術(shù)、分析激光成形術(shù)等，通過心導(dǎo)管技術(shù)將導(dǎo)管經(jīng)大腿股動(dòng)脈插入，并送至主動(dòng)脈后探查左或右冠狀動(dòng)脈口插入，注入造影劑使冠狀動(dòng)脈先贏后疏通狹窄，甚至閉塞。研究顯示該術(shù)可有效擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，解除狹窄，以實(shí)現(xiàn)改善心肌血流灌注的目的。本文對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療冠心病相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 冠心病病因

冠心病對(duì)患者的損害是不可逆的，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，其具體機(jī)制尚不明確。研究顯示[3]，該病多是由其他疾病引起的并發(fā)癥，也可能是由于冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)粥樣硬化或發(fā)生異常而引起，從而導(dǎo)致心肌缺血、缺氧的一種癥狀。因此，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是影響冠心病發(fā)作的重要因素，動(dòng)脈粥樣硬化的程度越嚴(yán)重、病程越長(zhǎng)，冠心病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越大。而影響動(dòng)脈粥樣硬化的因素較多，糖尿病、高血壓、高血脂、年齡、生活習(xí)慣等均為影響動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的主要因素[4]，年齡大、男性患者及不良的生活習(xí)慣均與其發(fā)病率有著重要的關(guān)系，其中男性患者比女性患者發(fā)病率較高的原因可能在于男性患者多有抽煙喝酒的習(xí)慣，需要承擔(dān)的社會(huì)責(zé)任和生活壓力較大。動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生過程中，動(dòng)脈內(nèi)膜最早受累，臨床可將血管壁內(nèi)膜增厚作為動(dòng)脈粥樣硬化的早期標(biāo)志[5]。通過判斷動(dòng)脈粥樣硬化程度，可以進(jìn)一步預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度。研究顯示[6]，有效控制和緩解動(dòng)脈硬化程度，降低血脂，保護(hù)血管內(nèi)皮，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，減少血栓形成，均可改善患者心肌缺血缺氧狀態(tài)，進(jìn)一步延緩患者冠心病的惡化進(jìn)程。

2 PCI手術(shù)指征

PCI手術(shù)是目前臨床治療冠心病的主要方法，但是該術(shù)式并非適用所有患者。臨床是否選擇該術(shù)式應(yīng)由冠脈造影下管腔狹窄程度決定，如果狹窄程度在75%或有不穩(wěn)定斑塊即可實(shí)施[7]。因此，臨床在應(yīng)用過程中嚴(yán)格把握手術(shù)指征是首要條件。PCI手術(shù)指征包括：①慢性穩(wěn)定型冠心病，存在較大范圍心肌缺血證據(jù);②不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高性心肌梗死患者應(yīng)及早進(jìn)行介入治療;③急性ST段抬高性心肌梗死患者及早開通梗死相關(guān)血管，可以較高的挽救瀕死心肌，降低患者急性期的死亡風(fēng)險(xiǎn)并改善長(zhǎng)期預(yù)后[8]?？梢奝CI術(shù)適應(yīng)于各類型急性冠狀動(dòng)脈綜合征，穩(wěn)定或不穩(wěn)定性心絞痛冠心病以及完全閉塞或慢性完全閉塞患者。同時(shí)單支到多支的血管病變的冠心病，擇期到急診的PCI術(shù)同樣適用。PCI術(shù)雖然可有效擴(kuò)張狹窄和阻塞的冠狀動(dòng)脈，但患者術(shù)后仍具有再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)，其1年后的發(fā)生率高達(dá)15%以上[9]，由此可見該術(shù)式并不能完全長(zhǎng)期有效治療冠心病。

3 PCI術(shù)手術(shù)路徑選擇

3.1股動(dòng)脈路徑? 經(jīng)股動(dòng)脈路徑是臨床心臟介入治療和檢查的傳統(tǒng)方法，股動(dòng)脈粗大，因此穿刺成功率高，但是術(shù)后24 h患者必須絕對(duì)平臥，下肢制動(dòng)，且容易發(fā)生出血、血腫、動(dòng)靜脈瘺等并發(fā)癥，身體恢復(fù)慢。對(duì)于合并心臟收縮功能不全的患者選擇經(jīng)股動(dòng)脈路徑介入治療效果更佳[10]。研究顯示[11]，經(jīng)股動(dòng)脈路徑進(jìn)行冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療冠心病，穿刺成功率為95.61%，高于經(jīng)橈動(dòng)脈途徑穿刺成功率的81.19%（P<0.05），提示經(jīng)股動(dòng)脈路徑介入治療穿刺成功率高于經(jīng)橈動(dòng)脈介入。但術(shù)后并發(fā)血腫、出血發(fā)生率（12.01%）高于經(jīng)橈動(dòng)脈途徑介入治療術(shù)的后并發(fā)癥發(fā)生率（4.32%）（P<0.05），也證明了經(jīng)股動(dòng)脈路徑進(jìn)行冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。雖然經(jīng)股動(dòng)脈路徑穿刺成功率高，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，但是其存在的弊端是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較高，會(huì)增加患者的痛苦，尤其是對(duì)于老年體弱、心功能不全、合并腰椎間盤突出癥的患者，可能會(huì)導(dǎo)致一系列的并發(fā)癥發(fā)生。

3.2橈動(dòng)脈路徑? 橈動(dòng)脈穿刺部位出血少，術(shù)后體位相對(duì)自由，術(shù)后恢復(fù)快，相對(duì)住院時(shí)間短，住院費(fèi)用少[12]，因此臨床在PCI術(shù)中首選橈動(dòng)脈為介入路徑，橈動(dòng)脈路徑介入治療，可滿足多數(shù)冠心病患者介入診斷和治療[13]。靳海斌等[14]研究顯示，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑進(jìn)行冠心病介入治療并發(fā)癥發(fā)生率為5.7%，低于經(jīng)股動(dòng)脈介入治療術(shù)后的11.48%（P<0.05），表明經(jīng)橈動(dòng)脈途徑介入治療與經(jīng)股動(dòng)脈介入治療比較，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，臨床安全性良好，可作為PCI術(shù)介入路徑的首選。另有研究顯示，合并慢性心力衰竭冠心病患者，經(jīng)橈動(dòng)脈路徑進(jìn)行介入治療效果更理想，與經(jīng)股動(dòng)脈治療比較優(yōu)勢(shì)更明顯[15]。同時(shí)研究提示伴有心臟收縮功能障礙者選擇經(jīng)股動(dòng)脈路徑介入治療效果更佳。

總之，在臨床PCI手術(shù)中，應(yīng)依據(jù)患者的病情嚴(yán)重程度合理選擇介入路徑，尤其是合并不同并發(fā)癥患者更應(yīng)謹(jǐn)慎選擇手術(shù)路徑。

4 PCI手術(shù)類型

4.1經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊血管成形術(shù)? 臨床依據(jù)患者病變特點(diǎn)，采用適當(dāng)?shù)膲毫νㄟ^股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈將引導(dǎo)管送至需要擴(kuò)張的冠狀動(dòng)脈口，然后沿引導(dǎo)鋼絲將相應(yīng)大小球囊送至狹窄節(jié)段進(jìn)行一定時(shí)間的擴(kuò)張，以解除冠狀動(dòng)脈狹窄。研究顯示[16]，單純采用該技術(shù)，術(shù)后容易發(fā)生冠狀動(dòng)脈急性閉塞和術(shù)后再狹窄。因此，為了預(yù)防再狹窄和急性閉塞的發(fā)生，不提倡單獨(dú)采用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊血管成形術(shù)。在冠狀動(dòng)脈獲得擴(kuò)張之后可以恢復(fù)冠狀動(dòng)脈的血運(yùn)能力，改善心肌供血能力。

4.2冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)? 冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)屬于心臟支架手術(shù)，其原理是將網(wǎng)狀帶間隙的支架置入冠狀動(dòng)脈內(nèi)狹窄部位，撐開狹窄的血管壁，使病變血管恢復(fù)通暢。該方法可減少經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊血管成形術(shù)后血管彈性回縮，減少冠狀動(dòng)脈急性閉塞的發(fā)生率。有研究顯示早期采用裸金屬支架術(shù)后再狹窄發(fā)生率為20%～30%，通過藥物洗脫支架可將再狹窄發(fā)生率降至10%，但是容易發(fā)生晚期血栓[17]。目前完全生物可降解聚合物的新型支架亦應(yīng)用于臨床，降低了應(yīng)用強(qiáng)抗栓藥物的時(shí)間，可能減少藥物支架內(nèi)晚期血栓形成。下一代支架改良為完全可降解支架，亦正進(jìn)行深入研究中，其在治療上更接近人體結(jié)構(gòu)，符合冠狀動(dòng)脈生理。

4.3冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)? 主要應(yīng)用在嚴(yán)重狹窄伴重度鈣化的病變中[18]，其原理是以選擇性切割原理基礎(chǔ)，采用橄欖型的帶鉆石顆粒旋磨頭選擇性磨除纖維化或鈣化動(dòng)脈硬化斑塊。因此，術(shù)前合理評(píng)估鈣化病變的嚴(yán)重程度具有重要的作用。冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈造影兩個(gè)體位發(fā)現(xiàn)病變管腔兩側(cè)均有高密度的線形鈣化影，或血管表面覆蓋袖套樣的鈣化影，提示鈣化嚴(yán)重，適合行冠脈斑塊旋磨術(shù)。

4.4其他? 準(zhǔn)分子激光成形術(shù)、冠脈內(nèi)放射治療可用于治療再狹窄。支架內(nèi)再狹窄為主的病變，臨床通常采用切割球囊成行術(shù)。對(duì)于血栓下病變或大隱靜脈橋血管病變，可采用負(fù)壓抽吸管將冠脈內(nèi)血栓抽出，即冠脈內(nèi)血栓抽吸術(shù)。準(zhǔn)分子激光成形術(shù)目前在臨床中應(yīng)用相對(duì)較少。手術(shù)方式的選擇，必須結(jié)合臨床患者病情、合并癥等合理選擇，以免引起不必要的并發(fā)癥。

5 PCI術(shù)并發(fā)癥

冠狀動(dòng)脈內(nèi)介入術(shù)廣泛應(yīng)用并取得較好的臨床效果，但由于其針對(duì)冠狀動(dòng)脈血管腔內(nèi)進(jìn)行操作，因此發(fā)生各種并發(fā)癥在所難免，其中出血是最常見的并發(fā)癥之一[19]。介入操作期間均是在肝素化下進(jìn)行的，必然存在一定的外周血管并發(fā)癥，即穿刺部位相關(guān)的出血，表現(xiàn)為穿刺部位出血、血腫、動(dòng)靜脈漏、假性動(dòng)脈瘤、消化道出血等。骨筋膜室綜合征及正中神經(jīng)損傷也是經(jīng)冠脈介入治療中比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，因血腫導(dǎo)致骨筋膜內(nèi)壓升高，壓迫正中神經(jīng)或直接穿刺損傷正中神經(jīng)。臨床盡早發(fā)現(xiàn)后應(yīng)及時(shí)行外科切開減壓血腫清除術(shù)處理。局部神經(jīng)損傷主要與穿刺相關(guān)，患者出現(xiàn)麻木感或觸電樣感覺時(shí)一定要及時(shí)退針，更換穿刺點(diǎn)，術(shù)后及時(shí)給予理療、熱敷及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療。假性動(dòng)脈瘤是由于反復(fù)或錯(cuò)誤的穿刺、鞘管拔出后手法按壓不標(biāo)準(zhǔn)引起[20]。臨床熟練掌握穿刺技術(shù)，盡可能不穿破血管后壁，術(shù)后按照標(biāo)準(zhǔn)方法壓迫止血等可有效預(yù)防?？傊?，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后并發(fā)癥如果發(fā)生，常給治療帶來困難，臨床應(yīng)規(guī)范操作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危人群，給予恰當(dāng)處理、個(gè)體化用藥，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

6總結(jié)及展望

PCI治療是醫(yī)學(xué)技術(shù)水平發(fā)展的轉(zhuǎn)折史，可改善冠心病患者的臨床癥狀，控制病情惡化，有效改善患者生活質(zhì)量，進(jìn)一步延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。PCI術(shù)屬于微創(chuàng)性治療技術(shù)，治療時(shí)采用經(jīng)皮穿刺技術(shù)送入球囊導(dǎo)管和其他支架器械，可以對(duì)狹窄的冠狀動(dòng)脈進(jìn)行有效擴(kuò)張，解決冠狀動(dòng)脈閉塞和狹窄的。冠狀動(dòng)脈獲得擴(kuò)張之后可以恢復(fù)冠狀動(dòng)脈的血運(yùn)能力，改善心肌供血能力。但臨床同樣要充分了解PCI治療特點(diǎn)、原理，并科學(xué)合理選擇介入路徑、治療技術(shù)，以更好的推行PCI治療的應(yīng)用。同時(shí)臨床還應(yīng)不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，優(yōu)化PCI治療的不足，盡可能降低PCI術(shù)的并發(fā)癥，以最大化延長(zhǎng)患者的生命周期，改善患者的預(yù)后。

PCI治療具有一定的局限性，由于術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，不僅影響患者術(shù)后恢復(fù)，而且還會(huì)影響疾病的預(yù)后效果。因抗凝藥物、溶栓藥物的應(yīng)用，導(dǎo)致在PCI治療中止血難度增大，該問題也是臨床所面臨的難點(diǎn)。如果術(shù)后出血量增多，部分患者甚至需要進(jìn)行二次手術(shù)止血治療，從而增加患者的二次傷害。因此，為了確保手術(shù)效果，充分發(fā)揮PCI術(shù)的優(yōu)勢(shì)，臨床應(yīng)用的同時(shí)還應(yīng)選擇操作技術(shù)和臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)人員，以避免其他因素對(duì)手術(shù)效果的影響。在今后研究中，如何降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，減少術(shù)后出血或出血量，積極尋找解決措施以確保臨床治療的安全性和有效性，為臨床優(yōu)化PCI治療提供保障。

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收稿日期：2019-7-15;修回日期：2019-7-25

編輯/宋偉