謝博欽 蔡映云 王君俏

摘 要 目的：改革護理碩士專業(yè)學位創(chuàng)新課程“藥物治療與護理”的考核方法，提高人才培養(yǎng)的效果。方法：采用多種形式相結(jié)合的考核方法，重點采用病歷撰寫、現(xiàn)場匯報和答辯的考核形式，進行兩輪考核。結(jié)果：護理碩士專業(yè)學位研究生的病例書寫分析、現(xiàn)場答辯基本符合考核要求，考核促進了學生的臨床思維，幫助學生更好地發(fā)現(xiàn)護士在臨床藥物治療過程中應(yīng)發(fā)揮的作用。結(jié)論：今后的護理碩士專業(yè)學位研究生課程建設(shè)應(yīng)進一步體現(xiàn)護理專業(yè)特色、更加緊密地與臨床需求銜接。

關(guān)鍵詞 藥物治療 高級護理實踐 教育

中圖分類號：G642.3 文獻標志碼：C 文章編號：1006-1533（2019）15-0079-03

Reform of the evaluation method for pharmacotherapy and nursing in the innovative subject of nursing masters degree*

XIE Boqin1**， CAI Yingyun2， WANG Junqiao1***

（1. School of Nursing， Fudan University， Shanghai 200032， China； 2. Department of Geriatrics， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China）

ABSTRACT Objective： To reform a method for the evaluation of the curriculum of pharmacotherapy and nursing for masters degree of nursing specialist so as to improve the effectiveness of talent training. Methods： A combined method of multiple forms of assessment was adopted， especially focusing on the methods including medical record writing， case report， oral presentation and defense. Two rounds of assessment were conducted. Results： Medical record writing and analysis， onsite defense of graduate students majoring in nursing specialist were basically met the assessment requirements. This evaluation method could enhance the students ability of clinical critical thinking and facilitate the students to understand the role of advanced practice nurses in the clinical pharmacotherapy. Conclusion： In the future， the construction of masters degree programs in nursing specialist should further reflect the characteristics of nursing profession and more closely integrate with clinical needs.

KEy WORDS pharmacotherapy； advanced practice nursing； education

為了適應(yīng)社會醫(yī)療需求日益多元化和醫(yī)療專業(yè)日益?？苹内厔?，自2010年起在全國增設(shè)了護理碩士專業(yè)學位（master of nursing specialist， MNS）[1]，目前核心課程設(shè)置包括高級健康評估、高級藥物治療學、高級病理生理學和循證護理學4門專業(yè)基礎(chǔ)課[2]。然而，護理碩士專業(yè)學位研究生的培養(yǎng)尚處于起步階段，在核心課程內(nèi)容設(shè)置上，尚存在專業(yè)課程設(shè)置護理特色不鮮明、授課質(zhì)量參差不齊、與臨床需求銜接不緊密等問題[3]。對于高級藥物治療學這門核心課程來說，以往的課程設(shè)置過于追求內(nèi)容多而全、考核形式多以傳統(tǒng)閉卷形式為主，未能突出護理學科特征、緊密聯(lián)系專業(yè)學位研究生的培養(yǎng)目標。復(fù)旦大學護理學院從2016年開始為護理碩士專業(yè)學位研究生開設(shè)了“藥物治療與護理”必修課，替代原來的“高級藥理學”。學院重新組建了課程團隊，并對教學內(nèi)容進行了調(diào)整，目的在于切實培養(yǎng)學生能應(yīng)用藥學和藥物治療學知識、發(fā)揮護理學術(shù)優(yōu)勢參與藥物治療，最大程度地保障患者的安全、合理用藥。通過2016年第一輪教學實踐、教學反饋與總結(jié)反思，我們對2017年和2018年的課程考核形式進行了改革，改革后的考核由3個部分組成：上課參與度（10%）、期末筆試（40%）、病例考核即病例分析報告與答辯（50%）。

1 考核方法

課程開課后將課程考核方式、要求告知學生。病例考核方法為：每兩名學員為一組，選擇1例臨床真實病例進行分析，并形成報告。課程組織病例匯報、現(xiàn)場專家評委提問、學生答辯。根據(jù)學員的病例選擇合適度、書面和口頭表達能力、分析討論深度和正確度以及答辯表現(xiàn)綜合評分。病例選擇的要求為診斷明確，以常見病、常用藥的病例為主，要求選擇能顯示護士在藥物治療中發(fā)揮作用并有隨訪結(jié)果的案例。病史要求書寫完整，應(yīng)包括一般項目（姓名、年齡、性別、身高、體重、入院日期等）、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查（重點）、輔助檢查（主要）、診斷、治療方案、治療轉(zhuǎn)歸。

病例分析討論的要求具體如下：

1）治療方案的分析與護理計劃。針對藥物治療方案，進行病情分析、患者評估、制定護理計劃、匯報執(zhí)行治療計劃的情況以及觀察到的治療反應(yīng)。

2）藥學問題的分析討論。針對在治療中發(fā)生的藥學問題，如療效不佳、可疑藥物不良反應(yīng)、藥物負性相互作用、用法錯誤等，闡述藥學問題的表現(xiàn)、判斷依據(jù)、可能的原因、處理方法以及最終結(jié)果，并提出防范措施。同時，針對用藥方案闡述護士在用藥前后評估和監(jiān)測的內(nèi)容以及護士在給藥過程中的注意事項，從護理的角度針對案例討論如何保障患者的用藥安全。

2 考核情況分析

2.1 所選病例的特點

本二輪教學共涉及51位學生，提交27例案例。27個病例均為住院患者，其中老年患者10例，兒童5例。均為常見病，最多為心腦血管病5例（先心病、冠心病、腦梗）；其次腎臟病4例（慢性腎炎、腎衰竭、腎性高血壓）。各病例重點討論的藥物均為臨床常用藥。其中，以抗感染藥最多（11例），其他如降糖藥、降壓藥、抗凝藥、糖皮質(zhì)激素、腫瘤化療藥、抗排異藥和強心藥等。11例匯報告了處理后的隨訪結(jié)果。存在的主要問題為部分病例涉及藥物過多、過雜，甚至有案例涉及20多種藥物，藥物相互作用分析非常困難，不易得到結(jié)論。

2.2 所選的藥學問題

所有病例都存在1個或多個藥學問題。最主要的藥學問題有：藥物相互作用如1例匯報了降壓藥與利尿劑聯(lián)用引起低血壓反應(yīng)；1例匯報了西咪替丁和患者自行帶藥的地西泮聯(lián)用引起的意識障礙、呼吸抑制反應(yīng)。用法用量不當有1例先天性心臟病患兒術(shù)后服用地高辛劑量過大導(dǎo)致藥物中毒反應(yīng)，2例皮下注射胰島素方法不當。報告藥物不良反應(yīng)的最多，共13例，包括藥物性皮疹數(shù)例，以及抗凝溶栓藥引起腦出血、糖皮質(zhì)激素引起水潴留、利奈唑胺引起血小板降低、抗排異藥引起嘔吐、兩性霉素引起低血鉀、降血壓藥引起體位性低血壓、甲巰咪唑引起的粒細胞減少等，另有1例為急性心梗應(yīng)用多種藥物治療，先后發(fā)生靜脈炎、房顫、竇性心動過緩、低血壓和嘔吐等多種藥物不良反應(yīng)。

2.3 護理在藥物治療過程中作用的討論情況

學生均能結(jié)合具體病例介紹與藥物治療相關(guān)的護理指南或護理流程以及注意事項，展示護理在常規(guī)藥物治療中的作用。如：應(yīng)用抗凝溶栓的案例進行了出血可能性評估、用兩性霉素治療的案例詳細分析了兩性霉素給藥的護理要求等。其次，多數(shù)學生匯報了護士對藥物不良反應(yīng)的評估、及早發(fā)現(xiàn)以及突發(fā)藥物不良反應(yīng)時的緊急處理、發(fā)生藥物不良反應(yīng)后的相應(yīng)護理措施等，體現(xiàn)了對臨床、藥學和護理知識較強的全面分析的能力。此外，部分學生討論了如何預(yù)防類似藥學問題發(fā)生的措施，如地高辛中毒的先心病嬰兒每次口服地高辛劑量僅0.02 mg（1/12片），要正確分割劑量非常困難，學生提出應(yīng)當專門配制液體制劑才能解決問題。

2.4 評委提問和學生答辯的情況

本次考核對學員的病例表達基本滿意，但依然存在一些問題。如缺乏主訴、血常規(guī)或診斷等必要項目，測定手指血的血糖值簡稱“快糖”等不規(guī)范用語，先寫診斷后寫輔助檢查等順序顛倒以及藥物治療只有藥名而沒有劑量用法等問題。

在病例分析提問與答辯過程中，評委根據(jù)具體病例和藥物治療請學員回答相關(guān)的診治指南、藥學知識和護理要求等問題，以考核學員掌握知識的深度和廣度。對于發(fā)生藥學問題的患者，評委均提問應(yīng)當采取何種方法、措施加以預(yù)防。如對于深靜脈置管的病例，評委詢問如何預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥等。

3 討論

3.1 考核目的在于促進學習，重點在于評價實踐能力

課程考試的目的在于通過考試內(nèi)容和形式的安排，引導(dǎo)學生更有效地學習，使學生達到預(yù)定的培養(yǎng)目標[4]。護理碩士專業(yè)學位的“藥物治療與護理”是一門實踐性很強的課程，其目標在于培養(yǎng)學生的臨床藥物治療學相關(guān)的護理能力，而傳統(tǒng)的筆試難以反映學生是否達到這一教學目的。本次在考核中引入撰寫病例分析以及匯報答辯的考核方法，不僅是對課堂教學的補充和延伸，更是促進學生根據(jù)所選擇的病例、帶著問題查找文獻資料、探索新知從而促進學生自主學習。并且，此考核方式能更為有效地檢驗學生的臨床思維能力、實踐能力和表達能力，反映學生應(yīng)用藥學知識和護理知識解決實際問題的能力。例如，學生在案例中分析了臨床中患者有多種用藥，討論了如何根據(jù)患者特點、病情特點和藥物特點合理安排給藥次序，護士在給藥前后和過程中監(jiān)測的重點是什么，如何在工作中早期發(fā)現(xiàn)或預(yù)防藥物不良反應(yīng)等，這些都將有助于學生在臨床實踐中保障患者的用藥安全。

3.2 考核方式有助于提高學生對護理工作重要性的認識

課程考核方式培養(yǎng)了學生對護理工作的自信心和自豪感。護士是藥物治療計劃的評估者，也是執(zhí)行者，更是避免差錯的最后一道關(guān)卡[5]，有效的護理干預(yù)能夠提供患者服藥依從性進而改善臨床結(jié)局[6]。從考核中病例分析內(nèi)容和答辯情況來看，護士可以彌補醫(yī)生思維的不足，可以提醒醫(yī)生忽視的藥物治療情況，可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑的不當，可以在醫(yī)生到場前及早處理，挽救患者生命，而且通過科學合理的護理計劃和護理措施，可以保障治療計劃更安全有效地執(zhí)行。護士在藥物治療過程中有其角色優(yōu)勢和學術(shù)優(yōu)勢，對此，護理碩士專業(yè)學位研究生都必須清醒認識并充分發(fā)揮其在臨床合理用藥過程中的作用。

3.3 對課程建設(shè)的啟發(fā)

“藥物治療與護理”是一門交叉新課程，目前正處于課程建設(shè)探索階段。用病例分析討論和答辯的形式考核學員對今后課程的建設(shè)有不少啟發(fā)。首先，本輪考核發(fā)現(xiàn)部分教師授課的教學內(nèi)容與護理工作結(jié)合還不夠密切。如：在介紹藥物治療時，缺乏相應(yīng)的護理評估、護理計劃、給藥流程、藥物觀察等內(nèi)容；在介紹療效、相互作用和藥物不良反應(yīng)等藥學問題時也沒有突出護士可以發(fā)揮哪些重要作用。其次，今后在教學中應(yīng)更多地采用病例導(dǎo)入和病例討論的方法，在教材、課件、講課中均可引入病例方式加以展示。另外，在教學中應(yīng)發(fā)揮學生的主觀能動性，通過主動查找文獻和自主學習，把枯燥的理論知識與生動的臨床病例有機結(jié)合。為此，課程組需要收集整理精彩的教學案例，建立病例庫，編撰優(yōu)秀病例集。目前本課程的教師主要由臨床醫(yī)生或臨床藥師來承擔，由于知識結(jié)構(gòu)體系和實踐經(jīng)驗的局限性，教師對于藥物治療學與護理學的結(jié)合感到困難。今后需要加快師資隊伍建設(shè)，培養(yǎng)有臨床經(jīng)驗且掌握藥物治療學理論知識的資深護理人才承擔本課程的教學工作。

參考文獻

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