徐烈 劉敏 凌云△

(上海市公共衛(wèi)生臨床中心，1.感染科，2.產科，上海 201508)

育齡期婦女中的慢性乙型肝炎患者并不少見，其一旦懷孕，妊娠可能加重原來的肝功能損害，并發(fā)癥的發(fā)生風險升高。而妊娠期慢性乙型肝炎的重要預測指標，如凝血功能指標(凝血酶原時間、部分活化凝血酶時間和纖維蛋白原)在分娩前后的變化特點并不十分明確，為此，我們對該類患者分娩前后的凝血功能指標進行檢測，以探討這些指標在妊娠合并慢性乙型肝炎病程中的變化特點及臨床意義。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2012年1月至2016年5月我院收治的慢性乙型肝炎女性患者69例為觀察對象，分為妊娠合并慢性重度或重型乙型肝炎組25例，年齡26～39歲，妊娠合并乙肝后肝硬化組8例，年齡25～33歲，平均(30.13±3.82)歲；非妊娠的育齡期乙肝后肝硬化患者36例，平均(31.56±4.74)歲。所有患者均符合《病毒性肝炎防治方案》[1]中慢性乙型肝炎的診斷標準。

1.2方法 使用血凝分析儀檢測妊娠合并慢性乙型肝炎患者分娩前及分娩后3 d、非妊娠乙肝患者的外周血凝血酶原時間(PT)、部分活化凝血酶時間(APTT)和纖維蛋白原(Fib)。由法國STAGO公司提供的STA-R Evolution全自動血凝分析儀及相配套的測定試劑盒，運用凝固法進行檢測，操作按說明書進行。

2 結 果

2.1各組患者的凝血概況 25例妊娠合并慢性重度或重型乙型肝炎患者、8例妊娠合并乙肝后肝硬化以及36例非妊娠的育齡期女性乙肝后肝硬化患者的PT、APTT、Fib結果見表1。

表1 各組患者的凝血概況

2.2各組患者PT檢測結果的比較 妊娠合并慢性重度或重型乙型肝炎患者分娩前的PT長于妊娠合并乙肝后肝硬化患者(P=0.0432)；妊娠合并慢性重度或重型乙型肝炎患者的PT分娩后3 d內顯著改善(P=0.0179)，而妊娠合并乙肝后肝硬化患者分娩后3 d PT沒有改善。見表1。

2.3各組患者APTT檢測結果比較 妊娠合并慢性重度或重型乙型肝炎患者及妊娠合并乙肝后肝硬化患者的APTT在分娩前后的差異無統(tǒng)計學意義，但分娩后3 d妊娠合并乙肝后肝硬化患者的APTT仍延長。見表1。

2.4各組患者的Fib檢測結果比較 妊娠合并慢性重度或重型乙型肝炎患者及妊娠合并乙肝后肝硬化患者的Fib在分娩前后差異無明顯變化(P>0.05)。見表1。

3 討 論

肝臟是人體的重要器官，它合成幾乎所有的凝血因子、抗凝血和纖溶系統(tǒng)的酶和蛋白質。當肝臟功能受損時，凝血因子的量和活性也可發(fā)生明顯改變，常伴有不同程度的凝血異常，嚴重時出現明顯的臨床出血傾向，故肝臟疾病常伴有不同程度的各種類型的凝血紊亂[2]。PT反映血漿中凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ水平；APTT反映血漿凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ水平[3]；Fib是一種凝血糖蛋白，它的含量與凝血酶活性有關，在凝因酶的水解下形成纖維蛋白以止血[4]。在肝病患者中，凝血、抗凝血因子在血液中含量的多少和活性的高低直接與肝臟的損害程度呈正相關，隨著病情的發(fā)展和肝功損害程度的加重，PT、APTT進行性延長，Fib則隨之降低，監(jiān)測PT、APTT、Fib有助于預測肝病患者病情的嚴重程度和預后[5]。

妊娠是女性機體的一個特殊生理過程，其各系統(tǒng)如泌尿生殖系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)等都有不同程度的改變。妊娠期血液中的凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ等均有增加，使孕婦血液處于高凝狀態(tài)，妊娠晚期即臨產孕婦PT和APTT均有縮短，而Fib明顯增高，比非孕時增加50%[6]。慢性乙型肝炎是嚴重危害人類健康的傳染病，妊娠與乙型肝炎互為不良影響因素，慢性乙型肝炎也可影響妊娠的正常發(fā)展，對母嬰均可產生不良后果[7-10]，如流產、早產、死胎、低體質量兒、新生兒窒息、新生兒垂直感染等[11]。

妊娠晚期的孕婦為了適應妊娠和分娩的需要，維持胎盤完整性，加快胎盤剝離面形成血栓，減少產后出血等，凝血和纖溶系統(tǒng)常發(fā)生一系列生理性改變，正常妊娠晚期孕婦機體處于高凝狀態(tài)；而合并有慢性乙型肝炎的孕婦，特別是妊娠合并重度或重型肝炎的患者妊娠晚期由于肝功異常導致纖維蛋白原、凝血酶原、凝血因子等的缺乏處于低凝狀態(tài)，從而導致一系列并發(fā)癥的發(fā)生[12]。隨著妊娠的終止，肝臟負荷明顯減小及整個機體內環(huán)境的趨于正常很大程度上有利于肝功能的恢復，同樣會對凝血功能指標產生明顯的影響。

本資料結果顯示，妊娠合并慢性重度或重型乙型肝炎患者的PT在分娩前后的差異存在統(tǒng)計學意義，而妊娠合并乙肝后肝硬化組差異無統(tǒng)計學意義，因而可推測肝功能損害程度對PT的影響要大于妊娠因素的影響。而對于APTT和Fib指標在分娩前后的比較差異無統(tǒng)計學意義，因此，PT相對而言更能敏感地反映妊娠合并慢性乙型肝炎患者的肝功能受損程度，并對疾病轉歸有一定的預測意義。故臨床上應加強對妊娠合并慢性乙型肝炎患者凝血功能指標，尤其是PT的監(jiān)測。