吳海榮，吳錫平，高樹芹

(南京中醫(yī)藥大學(xué)無錫附屬醫(yī)院急診科，江蘇無錫 214071)

隨著老齡化社會的來臨，膿毒癥在老年人中的發(fā)病率越來越高，由于老年人臟器功能存在生理性減退，甚至常常處于代償期，在膿毒血癥打擊下，最易出現(xiàn)多器官功能障礙。有研究表明，機(jī)體氧化應(yīng)激紊亂可導(dǎo)致病情惡化，與病情嚴(yán)重程度相關(guān)[1]。超氧化物歧化酶(superoxide dismutase,SOD)作為體內(nèi)唯一將超氧陰離子轉(zhuǎn)化為過氧化氫的抗氧化酶，臨床易于檢測，但在老年膿毒癥患者中研究甚少。本研究旨在觀察早期血漿SOD對老年膿毒癥患者預(yù)后的臨床意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 對2013年5月至2018年5月入住在南京中醫(yī)藥大學(xué)無錫附屬醫(yī)院急診及重癥病房的69例老年膿毒癥患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，該研究符合人體試驗倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。(1)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①參照中華醫(yī)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)分會等制訂的膿毒癥液體治療急診專家共識[2]；②參照2018年國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心撰寫的感染誘發(fā)的老年多器官功能障礙綜合征診治中國專家共識[3]。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤、自身免疫性疾病、惡病質(zhì)、長期使用激素或免疫抑制劑、器官移植、既往存在嚴(yán)重心、肝、腎功能不全、年齡小于65歲、血液病。

1.2方法 所有患者入科后行生命體征監(jiān)測，記錄出入量，積極控制感染、維持循環(huán)、保護(hù)臟器功能及給予必要的支持治療。入科第1天抽取靜脈血，采用羅氏Cobas 6000全自動電化學(xué)發(fā)光分析儀檢測SOD水平，免疫熒光層析法測定降鈣素原(procalcitonin,PCT)水平，美國雅培i-STAT300G血氣分析儀檢測動脈血氣分析、乳酸，計算氧合指數(shù)，記錄序貫器官衰竭評估(sequential organ failure assessment，SOFA)評分、28 d死亡率。所有指標(biāo)及評分均取入院后第1天最差值。結(jié)合28 d預(yù)后分為存活組和死亡組。用受試者工作特征(ROC)曲線計算SOD水平預(yù)測28 d患者預(yù)后的靈敏度與特異度，約登指數(shù)(靈敏度+特異度-1)最高值設(shè)定為最佳SOD切點，以最佳SOD切點值進(jìn)行分組，分為SOD≥96.30 U/mL組(A組)和SOD<96.30 U/mL組(B組)。

2 結(jié) 果

2.1各組患者相關(guān)資料比較 存活組肺部感染24例，腹腔感染4例，泌尿系感染9例；死亡組肺部感染26例，腹腔感染3例，泌尿系統(tǒng)感染3例；兩組患者年齡、性別及肺部感染、腹腔感染、泌尿系統(tǒng)感染例數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。A組患者肺部感染28例，腹腔感染4例，泌尿系統(tǒng)感染8例；B組患者肺部感染22例，腹腔感染3例，泌尿系統(tǒng)感染4例；兩組患者年齡、性別及肺部感染、腹腔感染、泌尿系感染例數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1、2。

表1 存活組與死亡組患者相關(guān)資料比較

表2 A、B組患者相關(guān)資料比較

2.2各組患者SOD、PCT、乳酸水平及SOFA評分比較 存活組SOD水平明顯高于死亡組(P<0.01)；PCT、乳酸水平及SOFA評分均低于死亡組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者血漿SOD、PCT及乳酸水平等比較

2.3SOD的ROC曲線分析及分組PCT、乳酸水平、SOFA評分 ROC曲線預(yù)測28 d患者預(yù)后的敏感度與特異度，ROC曲線下面積(AUC)為0.75，SOD取96.30 U/mL為最佳切點值，其靈敏度為78.38%、特異度為65.63%，見圖1。A組乳酸水平、SOFA評分、病死率均明顯低于B組(P<0.01)；PCT水平兩組患者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表4。

表4 兩組患者血漿PCT及乳酸水平等比較

2.4SOD與乳酸、PCT、SOFA評分相關(guān)性分析 老年膿毒癥患者體內(nèi)SOD水平與乳酸、PCT水平呈負(fù)相關(guān)(r=-0.38、-0.25，P<0.01、0.05)；SOFA評分越高，SOD水平越低，呈明顯負(fù)相關(guān)(r=-0.56，P<0.01)。

圖1 SOD預(yù)測28 d患者預(yù)后的ROC曲線

3 討 論

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人口預(yù)期壽命的增加，老年患者在人群中的比例越來越高，由過去的8%增加至21%，人口基數(shù)將至少增加一倍[4]。目前40%～50%的感染發(fā)生在老年患者，膿毒癥患者中老年人比例占了66.9%，其發(fā)生率已增加至12 322/10萬人次，病死率高達(dá)40%以上[4-5]。有研究表明，氧化應(yīng)激紊亂參與了膿毒癥的病理生理過程[6]，而老年患者常常存在抗應(yīng)激能力儲備不足、抗氧化應(yīng)激損傷能力減弱的現(xiàn)象[7]。如何在膿毒癥早期有效評估體內(nèi)抗氧化應(yīng)激能力對疾病發(fā)展及預(yù)后的影響顯得尤為重要。

SOD是氧自由基的自然天敵，能夠有效清除活性氧自由基，改善因老齡化導(dǎo)致的內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙[8]，對氧化應(yīng)激引起的靶器官損傷有保護(hù)作用[9]，在炎癥或應(yīng)激狀態(tài)，早期一旦SOD活性及水平下降，可破壞細(xì)胞膜穩(wěn)定性，嚴(yán)重可造成內(nèi)皮細(xì)胞損傷，加劇線粒體功能障礙，觸發(fā)線粒體自噬[10]，誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等免疫細(xì)胞發(fā)生凋亡[11]；非長壽地區(qū)與長壽地區(qū)老年人相比，SOD水平明顯下降，機(jī)體心血管疾病的發(fā)生概率明顯增加[12]。在對慢性阻塞性肺疾病研究中發(fā)現(xiàn)，隨著病情的加重，SOD水平逐漸降低，檢測SOD水平可反映患者病情嚴(yán)重程度[13]。KUMAR等[6]在對膿毒癥患者的研究中發(fā)現(xiàn)，SOD活性早期明顯降低，破壞了抗氧化平衡，SOD與急性生理和慢性健康評估(APACHE Ⅱ)評分、器官損傷的特異性標(biāo)志物呈負(fù)相關(guān)。SOD不僅是評價機(jī)體抗氧化能力的重要指標(biāo)，更體現(xiàn)機(jī)體面對氧化應(yīng)激狀態(tài)時耐受程度，早期表達(dá)水平的變化直接關(guān)系到疾病發(fā)展的轉(zhuǎn)歸。本研究中發(fā)現(xiàn)老年膿毒癥患者存活組早期SOD水平明顯高于死亡組，SOD≥96.30 U/mL患者病死率較SOD<96.30 U/mL患者明顯降低?？梢姰?dāng)機(jī)體遭受感染時，老年人體內(nèi)的SOD會不斷消耗，高水平SOD能有效減少炎癥時氧化應(yīng)激紊亂、活性氧自由基對機(jī)體的過度傷害，從而改善患者的臨床預(yù)后。

SOFA評分作為臨床廣泛使用評估器官功能的量化指標(biāo)，與膿毒癥病死率密切相關(guān)[14]。乳酸、PCT水平與膿毒癥患者器官功能障礙發(fā)生率、疾病嚴(yán)重程度獨立相關(guān)，是預(yù)測膿毒癥患者病死率的重要生物指標(biāo)[15-17]。本研究中發(fā)現(xiàn)存活組早期乳酸、PCT、SOFA評分均明顯低于死亡組；SOD≥96.30 U/mL患者乳酸、SOFA評分明顯低于SOD<96.30 U/mL患者；SOD與乳酸、PCT、SOFA評分存在明顯負(fù)相關(guān)。表明隨著疾病嚴(yán)重程度的加重，體內(nèi)無氧代謝增加，SOD消耗增多；一旦出現(xiàn)SOD代償機(jī)制失調(diào)、抗氧化應(yīng)激能力下降，常預(yù)示著臟器不可逆損傷，預(yù)后不佳。

綜上所述，早期血漿SOD水平可反映患者體內(nèi)抗氧化應(yīng)激能力，對判斷老年膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后有指導(dǎo)意義，對評估治療效果有幫助。尤其在未開展乳酸、PCT檢測的基層醫(yī)院，SOD臨床檢測方便、快捷，有助于基層臨床醫(yī)師及早評估病情，及時采取干預(yù)措施，有一定的臨床應(yīng)用價值。