黎立，何云，司裕，周泓宇

(1 新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，烏魯木齊830000；2 新疆醫(yī)科大學第六附屬醫(yī)院)

高能量損傷所導致的脛腓骨開放性粉碎性骨折，往往伴有嚴重的皮膚軟組織損傷或大面積的軟組織缺損，傳統(tǒng)的治療方案多采用外固定架臨時固定骨折、控制損傷、多次清創(chuàng)加負壓封閉引流(VSD)處理，待感染控制后二期進行植皮或皮瓣修復，傷口穩(wěn)定后再行更換內固定物加植骨治療。臨床上面臨大段骨缺損合并大面積軟組織缺損時處理較為復雜，處理不當往往會造成嚴重的骨感染及軟組織感染，嚴重者可能需要進行截肢處理。對于骨缺損伴有軟組織缺損的患者臨床常選用Masqulet技術聯(lián)合皮瓣修復術進行治療，此方法療效確切，但需多次手術且需要取自體骨，增加了醫(yī)療費用及手術損傷[1,2]。Masqulet技術利用誘導膜和自體骨移植相結合的方法治療骨缺損，不用每日進行骨搬運操作，缺點是只適用于小段骨缺損，一般骨缺損長度<6 cm。1965年Ilizarov提出“張力-應力法則”生物學理論，發(fā)明了Ilizarov骨短縮-骨延長技術，并設計出Ilizarov環(huán)形外固定架，可適用于>6 cm大段骨缺損[3～10]。本研究應用Ilizarov骨短縮-延長技術加皮瓣修復術治療17例開放性脛腓骨折并局部大面積軟組織缺損患者，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年7月～2017年9月新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的創(chuàng)傷所致的開放性脛腓骨骨折并局部大面積軟組織缺損患者17例，男12例、女5例，年齡21～76(46.00±14.79)歲，其中車禍傷11例、砸傷2例、騎車摔傷4例。17例患者中，單下肢外傷14例，雙下肢同時外傷3例(1例雙下肢均符合納入標準，2例單下肢符合納入標準)，共計18例患肢。18例患肢中，右下肢外傷10例、左下肢外傷8例，小腿軟組織缺損面積(11～233)cm2(3 cm×6 cm～20 cm×15 cm)，清創(chuàng)后脛骨缺損長度(3～10)cm。17例患者中，12例患者下肢開放性骨折為Gustilo Ⅲ型(雙下肢同時符合納入標準患者雙側均為Gustilo Ⅲ型)，5例患者下肢開放性骨折為Gustilo Ⅱ型。納入標準：①創(chuàng)傷所致的開放性脛腓骨骨折合并局部大面積的軟組織缺損患者；②患者全身情況穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，能夠耐受手術；③患者依從性好，能夠配合Ilizarov環(huán)形外固定架的骨短縮-延長加皮瓣修復和定期隨訪；④患者有強烈保肢愿望及要求。排除標準：①合并肢體大血管損傷者；②骨折斷端缺損較重難以清創(chuàng)后直接短縮、大段缺損可能出現(xiàn)血管神經(jīng)危象的患者；③高齡患者合并其他基礎性疾病，充分評估后有絕對手術禁忌癥。

1.2 術前準備 17例患者中，14例病情穩(wěn)定可擇期手術的患者，待細菌培養(yǎng)結果及藥敏試驗結果回報后，予以敏感抗生素及手術清創(chuàng)治療，清創(chuàng)術中留取深部感染組織塊進行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，結合術前細菌培養(yǎng)結果及藥敏試驗結果，在臨床藥學室協(xié)診下予以抗感染治療。3例需急診手術者，術前詳細查看患者生命體征、遠端肢體血運情況、有無合并血管神經(jīng)損傷等情況后，予以廣譜類抗生素治療。對于因開放性骨折急診入院的患者，入院急診手術時，先按照急診開放傷清創(chuàng)流程行清除術，一期外固定架臨時固定骨折端，清除所有壞死無血運組織，清除骨折端游離粉碎無血運骨塊，皮膚軟組織缺損創(chuàng)面常規(guī)行VSD。所有患者在行Ilizarov環(huán)形外固定架肢體短縮加皮瓣修復術閉合創(chuàng)面前，常規(guī)需多次清創(chuàng)，徹底清除壞死感染軟組織及無血運死骨或感染骨組織，界限以紅辣椒征出現(xiàn)為判定依據(jù)。每次清創(chuàng)術后常規(guī)予以VSD治療，以改善創(chuàng)面的微環(huán)境，控制感染、促進創(chuàng)面肉芽組織生長。對于感染嚴重、細菌毒力較強或定植能力較強的細菌感染患者，多次清創(chuàng)手術的同時，在臨床藥學室指導下調整抗菌藥物的應用。

1.3 Ilizarov骨短縮-延長技術應用和皮瓣修復手術方法 患者采用腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉，麻醉生效后，患肢根部扎止血帶，根據(jù)患者體質量及大腿粗細程度選擇壓力在(50～55)Kpa之間。對于創(chuàng)面清潔的患者，清創(chuàng)術后直接行骨短縮術將缺損兩端骨質短縮連接。骨短縮術后根據(jù)局部皮膚軟組織情況予以局部轉移皮瓣或游離皮瓣覆蓋創(chuàng)面。17例患者的18例患肢中，采用局部轉移腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣16例，游離股前外側皮瓣2例，2例游離股前外側皮瓣大小為18 cm×12 cm和17 cm×11 cm，長橢圓不規(guī)則形，供區(qū)均直接縫合后閉合創(chuàng)面。骨短縮術后一周內皮瓣處予以24小時烤電燈維持局部溫度，促進皮瓣血運循環(huán)。骨短縮術治療中，如斷端骨質接觸良好，即刻予以加壓處理，術后1周使用Ilizarov環(huán)形外固定架開始行骨延長治療，每天延長1 mm，分4～8次完成；如斷端骨質尚未接觸，則1周后予以骨搬運，每天搬運1 mm，斷端接觸后予以加壓處理，加壓1周后使用Ilizarov環(huán)形外固定架行骨延長治療，每天延長1 mm，分4～8次完成。

1.4 術后處理、復診及隨訪 皮瓣成活、傷口創(chuàng)面完全閉合后定期復查X線片，視病情調整Ilizarov環(huán)形外固定架，根據(jù)隨訪結果讓患者逐步下地部分負重以及全部負重活動，直至骨延長段完成礦化、骨缺損處兩端骨質相接觸后，視愈合情況予以斷端加壓或斷端清理后自體髂骨植骨等處理，骨折愈合后拆除Ilizarov環(huán)形外固定架。術后3個月內每月復診及隨訪，檢查皮瓣愈合情況；以后每3個月復診一次，復查脛腓骨正側位X線片，觀察骨搬運情況、會師端是否接觸、骨延長段礦化等情況。每次復診時測量雙下肢相對長度以及絕對長度，雙下肢接近等長時，復查雙下肢全長X線片，進一步準確測量雙下肢長度，以指導骨延長時間。末次隨訪時，采用Paley骨搬運治療骨缺損療效評價系統(tǒng)評價患者骨缺損恢復情況，采用Paley骨搬運治療骨缺損肢體功能評價系統(tǒng)評價患者踝關節(jié)功能恢復情況[2]。

2 結果

17例患者均按時復診并接受隨訪，隨訪時間8～36(17.61±8.49)個月。17例患者中，16例骨折部位一期愈合，1例行二期自體髂骨植骨后愈合，愈合時間6個月～1年。術后皮瓣均成活，其中Ⅰ期愈合7例，Ⅰ期延期愈合6例，Ⅱ期愈合5例。17例患者在術后第8個月時骨延長段均出現(xiàn)部分礦化(圖1)，12例患者在克式針穿皮膚處有輕度釘?shù)浪蓜踊蚋腥聚E象。末次隨訪時，9例患者已完全恢復負重行走，3例患者可站立部分負重，5例患者可帶Ilizarov環(huán)形外固定架部分負重行走。按Paley骨搬運治療骨缺損療效評價系統(tǒng)對患者進行療效評價，17例患者中，優(yōu)8例、良6例、可3例;按Paley骨搬運治療骨缺損肢體功能評價系統(tǒng)對患者進行肢體功能評價，17例患者中，優(yōu)8例，良3例，可5例，差1例;優(yōu)良率分別為82.35%和64.71%?；贾c對側肢體等長13例，相差2 cm以內4例。

3 討論

對于治療脛腓骨缺損合并軟組織缺損的患者，國內外學者[1]既往多一期采用局部皮瓣或肌皮瓣移植修復皮膚缺損，二期采用骨移植或游離腓骨移植修復骨缺損，最后進展到Masqulet技術。Tong等[11]對比了Masqulet技術與Ilizarov技術治療大段骨缺損的臨床效果，結果顯示，Ilizarov技術在治療大段骨缺損及肢體畸形方面優(yōu)于Masqulet技術，對于骨缺損長度>6 cm、小腿大范圍復合組織缺損的治療，可以一期行骨短縮、二期行骨延長及骨搬運以及軟組織的牽拉，一同修復骨缺損及軟組織的缺損。Zhang等[12]采用雙截骨方法，通過雙向骨搬運治療大段骨缺損，在縮短治療時間的同時可以使骨斷端及早對合愈合，同時也短縮了軟組織缺損的愈合時間，但容易出現(xiàn)下肢力線的偏移，對術者手術技術要求較高，并要求患者能按時復查隨訪，以根據(jù)復查力線結果予以及時調整，但該治療方案主要用于脛骨中段骨缺損且遠近段骨質及軟組織條件良好的患者。Ilizarov等[13]認為，通過外固定支架予以斷端加壓即可獲得骨端連接處的骨性愈合，不需進行骨端清理及去皮質化，也不需要取自體骨進行植骨，但在臨床上往往難以實現(xiàn)單純加壓致會師端的骨性愈合。Paley等[14]研究中，19例患者中有9例患者停泊點無需再次切開處理而直接愈合，相對其他方法而言，Ilizarov技術具有治療時間短、患者痛苦小、治療費用低、患者保肢率高的優(yōu)點；同時，通過術中的急性骨短縮可以加快兩側骨端的會師，縮短愈合的時間并減少手術次數(shù)，可以使創(chuàng)面縮小，有利于皮瓣轉移，盡快提供肢體的穩(wěn)定性并使患者早期下地行走，有效預防下肢深靜脈血栓的發(fā)生，更早的進行功能鍛煉[15]。Ilizarov骨短縮方法無需在斷端二次植骨，通過骨延長技術同樣可以恢復肢體的長度，在一定范圍內可以即刻矯正畸形，直接骨短縮后能更便利的安裝支架，更容易控制力線及軸向移位，但仍存在骨折部再生礦化骨質時間長、腓骨不能承受下肢負重的需求、二次骨折、截肢率高和肢體功能恢復不良等問題[16]。針對以上問題，采用皮瓣移植修復皮膚缺損并為骨的愈合提供良好的血液供應，提高了骨的愈合時間和概率。Ilizarov骨短縮-延長技術加皮瓣修復術適用于高齡患者、合并其他嚴重基礎疾病以及損傷程度超出骨搬運治療范圍以外的大部分人群以及感染性骨缺損的患者。本研究中，17例脛腓骨開放性骨折合并大面積皮膚軟組織缺損患者接受Ilizarov骨短縮-延長技術加皮瓣修復術治療，術后所有皮瓣均成活，末次隨訪時，9例患者已完全恢復負重行走，3例可站立部分負重，5例可帶Ilizarov環(huán)形外固定架部分負重下行走，Paley骨搬運治療骨缺損療效評價系統(tǒng)、肢體功能評價系統(tǒng)優(yōu)良率分別為82.35%、64.71%，說明采用Ilizarov骨短縮-延長技術加皮瓣修復術治療脛腓骨開放性骨折合并大面積皮膚軟組織缺損具有較好的臨床效果。

圖1 1例經(jīng)Ilizarov骨短縮-延長技術加皮瓣修復術治療的開放性脛腓骨骨折并局部大面積軟組織缺損患者術后第8個月隨訪時X線檢查結果

骨短縮-延長的主要風險是神經(jīng)、血管牽拉傷或因血管神經(jīng)的迂曲導致急性血管危象，因此根據(jù)Ilizanov的骨牽張原理，應注意骨延長的速度與頻率。骨短縮術后骨延長的速度以1 mm/d為宜，如患者處于生長發(fā)育期，可適當加快骨延長速度達1.5 mm/d；高齡合并內科疾患的患者或損傷嚴重、骨與軟組織條件極差者，應適當放緩骨延長速度，以(0.50～0.75)mm/d為宜，具體方案以骨短縮術后隨訪患者X線片上骨延長和骨痂生長情況而定。對于骨延長頻率，以1 mm/d、分4～6次完成骨延長是經(jīng)典的速度和頻率，臨床中可根據(jù)患者具體情況進行適當調整，以達到最優(yōu)化和個體化治療的目的。與骨延長相比，骨短縮手術風險相對較低，術中是否進行一期骨短縮要根據(jù)創(chuàng)面是新鮮損傷還是慢性炎癥而定。黃雷等[17]的研究中，對脛骨骨缺損<5 cm的患者采用一次性短縮，對骨缺損≥5 cm的患者采用一次性短縮不超過5 cm、然后逐漸短縮的方法。我們在臨床中總結出，骨短縮以不損傷肢體末梢血供為宜，新鮮損傷可以適度放寬骨短縮的長度；對于慢性炎癥創(chuàng)面來說，因為慢性炎癥的刺激，血管神經(jīng)周圍的軟組織逐漸纖維瘢痕化，骨短縮過程中纖維瘢痕組織容易壓迫血管，影響肢體末梢血供而導致肢體缺血壞死，故推薦骨短縮長度為(3～5)cm。疼痛是骨短縮-延長過程中最常見的并發(fā)癥，創(chuàng)傷初期的疼痛為一般手術的共性，而骨搬運治療過程中存在外固定支架螺釘或鋼針牽拉皮膚所導致的長期慢性疼痛，針對此類疼痛，建議采用分次牽張的方式解決。針道感染是骨短縮-延長過程中另一常見并發(fā)癥，90%以上的針道感染均為淺表的軟組織感染，經(jīng)積極換藥及護理均能愈合。術后還要關注患者的心理變化，外傷后長期的治療過程易使患者出現(xiàn)心理障礙，要避免患者在治療過程中出現(xiàn)不良心理因素，提高患者的依從性，保持良好的心理狀態(tài)，從而得到滿意的療效。

綜上所述，Ilizarov骨短縮-延長技術加皮瓣修復術治療開放性脛腓骨骨折合并局部大面積軟組織缺損具有較好的近期臨床效果，具有治療時間相對短、患者痛苦小、費用低、手術次數(shù)少、斷端愈合率高及保肢率高等優(yōu)點。