周毅先，王俏艷，羅 燕，謝小敏，仝海霞，劉曉陽，江 遜

(空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院兒科，陜西 西安 710038)

我國早產(chǎn)兒的發(fā)生率為5%～10%[1]，由于其胃腸功能發(fā)育尚不成熟，且宮內(nèi)儲備少、營養(yǎng)需求高的特點，出生后通常采用經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管 (peripherally inserted central catheter,PICC)技術(shù)，供給靜脈營養(yǎng)以維持其基本生理需要[2]。目前，臨床常采用X線胸片(胸部正位片)定位導(dǎo)管頭端位置，而近期有國外研究證實，在成人，與X線胸片定位相比，心電圖(ECG)引導(dǎo)下的PICC頭端定位準(zhǔn)確率可高達(dá)97%[3]。為探究ECG引導(dǎo)下的頭端定位技術(shù)在早產(chǎn)兒PICC應(yīng)用中的效果，本研究選取240例早產(chǎn)兒，分別采用傳統(tǒng)胸片與ECG引導(dǎo)下的PICC頭端定位，觀察置管導(dǎo)管頭端定位精度和PICC相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，現(xiàn)報告如下。

1研究對象與方法

1.1研究對象

選取2016年1月至2018年7月空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院兒科收治的240例早產(chǎn)兒作為本次研究對象，隨機(jī)分配至ECG引導(dǎo)下進(jìn)行PICC術(shù)導(dǎo)管頭端定位組(ECG組)和傳統(tǒng)胸片引導(dǎo)下進(jìn)行PICC術(shù)導(dǎo)管頭端定位組(對照組)。ECG組120例，其中男56例，女64例，平均胎齡(30.25±2.78)周，平均體重(1 274±502)g，有11例患兒自費(fèi)醫(yī)療，其余均為醫(yī)保。對照組120例，其中男52例，女68例，平均胎齡(30.48±4.46)周，平均體重(1 289±553)g，有8例患兒自費(fèi)醫(yī)療，其余均為醫(yī)保。且本研究經(jīng)患兒家屬知情同意和空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的先天性畸形如先天性心臟病的早產(chǎn)兒；②合并染色體異?；蜻z傳代謝性疾病的早產(chǎn)兒；③住院期間死亡的早產(chǎn)兒。另排除有置管禁忌癥者：①穿刺部位有損傷、破潰或者感染；②患兒可供選擇的靜脈條件過差；③合并嚴(yán)重的出血性疾病及凝血功能障礙等；④家屬拒絕簽署知情同意書。兩組患兒的胎齡、性別、平均體重及付費(fèi)方式等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 一般資料比較

1.2方法

1.2.1 ECG組

選用Intrav ascular Catheter 1.9Fr規(guī)格PICC包，穿刺部位的選擇依次為貴要靜脈、肘部正中靜脈、頭靜脈。根據(jù)穿刺點沿靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié)的長度大致測量出導(dǎo)管應(yīng)置入的長度。連接心電圖機(jī)：采用四肢導(dǎo)聯(lián)心電圖，設(shè)置Ⅱ?qū)?lián)。穿刺成功后，在導(dǎo)管末端連接肝素帽，外接7號頭皮鋼針與無菌金屬夾連接，另一端連接心電圖機(jī)紅色右上肢導(dǎo)聯(lián)線，繼續(xù)緩慢將PICC導(dǎo)管送入，導(dǎo)管頭端的確定依據(jù)ECG顯示Ⅱ?qū)?lián)P波改變(見圖1)：P波增高說明導(dǎo)管頭端進(jìn)入上腔靜脈；出現(xiàn)雙向P波說明進(jìn)入右心房，應(yīng)立即停止送入，并向后退出0.5～1.0cm直至雙向P波消失且為QRS波振幅的50%～80%，固定導(dǎo)管，抽出回血并預(yù)沖導(dǎo)管，撤出導(dǎo)絲和金屬夾，最后連接密閉輸液接頭，并用肝素鹽水封管[4]。

注：A為置管前正常狀態(tài)下心電圖；B為雙向P波或P波振幅增高；C為雙向P波消失或P波振幅為QRS波振幅的50%～80%。

圖1置管時心電圖監(jiān)測中3種P波典型波形圖

Fig.1 Three typical P-wave wave forms in ECG monitoring during catheterization

1.2.2對照組

采用胸片定位法，以圓規(guī)測量胸片上兩點之間的距離，在胸片的卡尺上讀出數(shù)值?；颊呷∑脚P位，穿刺側(cè)手臂外展90°，再測量體表穿刺點到右胸鎖關(guān)節(jié)的距離，將兩者相加得出置管長度。穿刺時直接把測量的長度完全送入體內(nèi)[4-5]。

1.2.3觀察指標(biāo)

觀察兩組患兒置管導(dǎo)管頭端定位精度和PICC相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。

1.2.4導(dǎo)管頭端定位精度

兩組患兒置管成功后X線檢查，查找PICC導(dǎo)管頭端位置，使用肋間隙定位法，以第3肋間隙至第4肋間隙胸為理想定位，其余位置為導(dǎo)管尖端異位[5]，見圖2。

注：A1、A2示導(dǎo)管頭端位于第3肋間下緣；B1、B2示導(dǎo)管頭端位于第4肋間上緣；C1、C2示異位，導(dǎo)管頭端達(dá)上腔靜脈后反折至對側(cè)鎖骨下靜脈。

圖2置管后胸片復(fù)查中3種導(dǎo)管頭端典型位置圖

Fig.2Typicallocationsofthreecathetertiplocationsin chestradiographyaftercatheterization

1.2.5 PICC相關(guān)并發(fā)癥的診斷

①導(dǎo)管相關(guān)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)》[6]；②導(dǎo)管堵塞：導(dǎo)管輸液速度在1周內(nèi)下降50%，或回抽有阻力，輸液滴注不通暢；③靜脈炎的診斷根據(jù)美國靜脈輸液協(xié)會制定的靜脈炎診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料均采用χ2檢驗或 Fisher確切概率法，計量資料均以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示采用t檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1導(dǎo)管頭端定位精度比較

ECG組中，導(dǎo)管頭端定位準(zhǔn)確的占99.17%(119/120)，其主要分布情況是：第3肋間60.00%，第4肋間39.17%，見表2；對照組中，導(dǎo)管頭端定位準(zhǔn)確的占88.33%(106/120)，其主要分布情況是：第3肋間54.17%，第4肋間34.17%，見表2。兩組導(dǎo)管頭端定位準(zhǔn)確率比較差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

表2兩組導(dǎo)管頭端定位精度比較[n(%)]

Table 2 Comparison of precision of catheter tip positioning in the two groups[n(%)]

2.2患兒PICC相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較

ECG組患兒導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率為0.83%，與對照組(1.67%)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；ECG組患兒導(dǎo)管堵塞發(fā)生率為2.50%，明顯低于對照組的10.00%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；此外，ECG組患兒靜脈炎發(fā)生率為0.83%，顯著低于對照組的6.67%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患兒PICC相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3討論

3.1導(dǎo)管頭端定位精度

目前，對于PICC導(dǎo)管頭端位置的定位方法主要有傳統(tǒng)胸片定位技術(shù)和ECG引導(dǎo)下的定位技術(shù)[7-8]，而國內(nèi)對于早產(chǎn)兒PICC導(dǎo)管頭端定位方法應(yīng)用效果比較的報道較少。本研究觀察到相比傳統(tǒng)胸片定位技術(shù)，ECG引導(dǎo)下的定位技術(shù)具有更高的精準(zhǔn)性。在ECG組，可以依據(jù)ECG顯示Ⅱ?qū)?lián)P波改變確定導(dǎo)管頭端的位置，以往研究顯示，當(dāng)導(dǎo)管頭端進(jìn)入上腔靜脈的中下1/3處或上腔靜脈與右心房交匯處上方時，可出現(xiàn)特征性的高而尖的P波；而進(jìn)入右心房時，P波增高可達(dá)QRS波的50%～80%，該特征圖像可引導(dǎo)PICC頭端定位[9]。而傳統(tǒng)胸片定位技術(shù)則依賴于基于胸片的距離預(yù)測量，有時還需要再次拍攝胸片進(jìn)行位置調(diào)整，在本研究中，對照組有14例患兒進(jìn)行了二次攝片調(diào)整，增加了患兒的輻射暴露時間。

3.2 PICC相關(guān)并發(fā)癥

PICC置管后并發(fā)癥主要包括感染、堵塞、靜脈炎等，如果處置不當(dāng)則可能延長患兒住院時間，增加患兒病死率，加重家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[10]。因此，如何減少PICC導(dǎo)管留置時的并發(fā)癥，延長導(dǎo)管留置時間是兒科護(hù)理面臨的重要課題。在本研究中，兩組導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)差異，這與兩組操作均遵循無菌原則，嚴(yán)格無菌操作，及時更換可疑污染敷貼有關(guān)。在對照組中，胸片距離預(yù)測量長度決定了導(dǎo)管送入長度，在很大程度上導(dǎo)管的插入都存在一定的操作盲區(qū)，稍有不慎就可能導(dǎo)致導(dǎo)管反折或堵塞或?qū)ρ鼙谠斐刹煌潭鹊臋C(jī)械性損傷。而ECG組的操作則是在心電圖的引導(dǎo)下進(jìn)行，能夠根據(jù)心電圖波形變化做出實時調(diào)整，避免了導(dǎo)管的堵塞和對血管壁的機(jī)械性刺激，這與ECG組導(dǎo)管堵塞和靜脈炎的發(fā)生率明顯低于對照組的結(jié)果相一致。

綜上所述，與傳統(tǒng)胸片定位相比，ECG引導(dǎo)下的PICC頭端定位技術(shù)應(yīng)用于早產(chǎn)兒能提高定位精度，降低導(dǎo)管堵塞和靜脈炎的發(fā)生率，值得在臨床應(yīng)用和推廣。