謝 妮，王 毅，朱彥霏

(麗水市婦幼保健院產(chǎn)科，浙江 麗水 323700)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是因妊娠誘發(fā)的一種暫時(shí)性糖尿病，患者孕前無糖代謝異常，而在孕中晚期出現(xiàn)高血糖等臨床表現(xiàn)。GDM發(fā)展迅速，對(duì)母嬰心、腦等重要臟器造成損害，誘發(fā)流產(chǎn)、難產(chǎn)、感染、宮內(nèi)窘迫等不良妊娠結(jié)局[1]。糖尿病與膽固醇的攝入有一定相關(guān)性，國外研究表明孕婦妊娠前后膳食膽固醇攝入量與GDM的發(fā)生存在聯(lián)系，過量的膽固醇攝入可能誘發(fā)GDM發(fā)病[2]。另一方面，圍產(chǎn)期女性體內(nèi)膽固醇代謝機(jī)制有別于健康人群，妊娠前后各時(shí)期膽固醇攝入量對(duì)GDM的危害可能不同，但目前有關(guān)該方面的研究報(bào)道并不多見。因此，本研究選擇部分孕婦作為研究對(duì)象，評(píng)價(jià)孕前1年和孕早期(孕13+6周內(nèi))、孕中期(孕14～27+6周)等不同時(shí)期膽固醇攝入量對(duì)GDM患病風(fēng)險(xiǎn)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年3月至2018年3月于麗水市婦幼保健院住院分娩的454例孕婦作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡為18～40周歲，民族不限；②單活胎，孕周≥24周；③了解研究內(nèi)容，具有一定文化水平，能夠完成問卷調(diào)查者；④自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕前伴有糖尿病或糖尿病家族史；②合并死胎、雙胎、多胎、胎位不正等妊娠并發(fā)癥；③合并自身免疫性疾病、惡性腫瘤、寄生蟲感染等疾病。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1 觀察指標(biāo)

記錄孕婦年齡、文化程度、居住地、平均月收入、孕產(chǎn)史、孕前身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、妊娠期高血壓疾病(hypertensive disorder complicating pregnancy，HDCP)及糖尿病家族史等情況。

1.2.2 膳食膽固醇攝入的評(píng)估

在孕婦分娩后，采用回顧性研究的方法，根據(jù)半定量食物頻數(shù)表[3]，記錄孕婦孕前1年和孕早、中期飲食攝入情況，食物平均攝入量的調(diào)查采用問詢方式，要求孕婦回憶孕前1年和孕早、中期食物攝入頻率及每次攝入量，再折算成每月平均攝入量。

問卷內(nèi)容包括蛋、蔬菜、肉、水果、谷物、奶制品、油脂及食鹽等共10類，記錄食物攝入量及頻率，對(duì)營養(yǎng)素的每日攝入量進(jìn)行計(jì)算，以評(píng)估孕婦膽固醇的攝入情況，將頻率范圍分為：從不食用(每月<1次)、每月1～3次、每周1次、每周2～3次、每周4～5次、每天1次和每天≥2次，再根據(jù)《食物成分表》計(jì)算平均每人每天膽固醇的攝入量[4]。

1.2.3 GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《妊娠合并糖尿病診治指南(2014)》[5]的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，妊娠期婦女在孕24～28周行口服75g葡萄糖篩查試驗(yàn)，若空腹血糖在5.10mmol/L或以上，餐后1h血糖在10mmol/L或以上，餐后2h血糖在8.50mmol/L或以上，符合上述任一條件者，則可診斷為GDM。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基本情況

在454例孕婦中，年齡為22～41歲，平均(28.79±2.14)歲；其中高中及?？?40例，占74.89%；月收入為3 000～4 000元236例，占51.98%；臨床確診為GDM孕婦70例(15.42%)；孕前1年平均膽固醇攝入量為(59.88±16.87)mg/d，孕早期為(58.58±15.97)mg/d，孕中期為(60.09±16.24)mg/d。

2.2 GDM影響因素的單因素分析

單因素分析結(jié)果表明，孕婦年齡、平均月收入、文化水平、居住地、是否初產(chǎn)、孕前BMI、HDCP、糖尿病家族史及膽固醇攝入量與GDM的發(fā)生均密切關(guān)聯(lián)(均P<0.05)，見表1。

2.3 GDM高危風(fēng)險(xiǎn)的多因素分析

經(jīng)非條件Logistic回歸分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，孕婦年齡≥35歲、平均月收入<3 000元、初中及以下文化水平、孕前1年和孕中期膽固醇攝入量≥76.50mg/d時(shí)，GDM風(fēng)險(xiǎn)程度明顯升高(均P<0.05)，見表2。

2.4 孕前1年、孕中期膽固醇攝入量對(duì)GDM發(fā)生的多因素分析

調(diào)整相關(guān)混雜因素(孕婦年齡、平均月收入、文化水平、居住地、是否初產(chǎn)、孕前BMI、HDCP、糖尿病家族史)后，經(jīng)非條件Logistic回歸分析表明孕前1年膳食膽固醇攝入量≥76.50mg/d且孕中期攝入量≥46.75mg/d的孕婦發(fā)生GDM的風(fēng)險(xiǎn)程度升高，見表3。

表1 GDM影響因素的單因素分析結(jié)果[n(%)]

表2 GDM危險(xiǎn)因素的非條件Logistic回歸分析結(jié)果

表3 孕前1年、孕中期膽固醇攝入量對(duì)GDM發(fā)生的非條件Logistic回歸分析結(jié)果[OR(95%CI)]

注：*均P<0.05。

3 討論

3.1 GDM高危因素分析

有研究表明，年齡是誘發(fā)GDM主要因素之一[6-7]。本研究經(jīng)單因素分析發(fā)現(xiàn)年齡≥35歲是GDM的高危因素，可能與高齡孕婦胰島素敏感性較差有關(guān)?；A(chǔ)研究認(rèn)為胰島素受體及其胰島素親和力隨著年齡增長而下降，胰島動(dòng)脈硬化造成胰島缺血是年齡相關(guān)性胰島功能不全的主要原因[8]。低收入低學(xué)歷人群產(chǎn)檢費(fèi)用未能納入醫(yī)療保障體系，而且健康意識(shí)及產(chǎn)檢意愿較低下，一直是GDM的高發(fā)群體，臨床上應(yīng)制定有效的隨訪方案加強(qiáng)該類人群的健康篩查。近年來隨著“二胎政策”的推廣，我國高齡孕婦的比例有所增加，因此應(yīng)加強(qiáng)圍產(chǎn)期健康宣傳、母嬰監(jiān)護(hù)和糖尿病篩查工作，以期預(yù)防或減少GDM的發(fā)生。

3.2 膽固醇攝入量誘發(fā)GDM的病理生理學(xué)機(jī)制

既往研究表明，GDM與2型糖尿病的發(fā)病機(jī)制相似，均以胰島素抵抗為主要原因，但妊娠期內(nèi)環(huán)境變化較普通2型糖尿病更為明顯，因此脂質(zhì)代謝更易受各種因素的影響[9-10]。有研究發(fā)現(xiàn)膳食膽固醇攝入量過高會(huì)加重胰島素抵抗，增高2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[11-12]，可能原因是膽固醇攝入量過多可升高血清膽固醇濃度，易誘發(fā)胰島、肝臟和肌肉等組織的慢性炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體糖代謝障礙，誘發(fā)或加重胰島素抵抗。膽固醇誘發(fā)的炎癥反應(yīng)而造成胰島素抵抗可能是GDM發(fā)病的主要機(jī)制[13-14]。

3.3 孕前1年和孕中期膽固醇攝入量對(duì)GDM發(fā)生的影響

有研究指出，孕前3個(gè)月及孕期膳食高膽固醇是誘發(fā)GDM的獨(dú)立影響因素[15]。本研究經(jīng)非條件Logisitic回歸分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，孕前1年和孕中期高膽固醇攝入與GDM的發(fā)生密切相關(guān)，而未發(fā)現(xiàn)孕早期高膽固醇攝入與GDM患病的相關(guān)性。分析其原因，可能由于孕前女性長時(shí)間處于膳食高膽固醇狀態(tài)，容易造成胰島素抵抗，使得妊娠期發(fā)生GDM的風(fēng)險(xiǎn)升高；而孕早期因機(jī)體新陳代謝加快，促進(jìn)糖代謝或糖利用率增加，在某種程度上可減少胰島素抵抗[16]，直至孕中期母體和胎兒的營養(yǎng)需求增加，孕婦不自覺加大膽固醇攝入量，導(dǎo)致孕中期GDM的患病風(fēng)險(xiǎn)上升。本研究在調(diào)整相關(guān)混雜因素(孕婦年齡、平均月收入、文化水平、居住地、是否初產(chǎn)、孕前BMI、HDCP、糖尿病家族史)后，進(jìn)一步行非條件Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)孕前1年膳食膽固醇攝入量≥76.50mg/d且孕中期攝入量≥46.75mg/d的孕婦發(fā)生GDM的風(fēng)險(xiǎn)性升高，進(jìn)一步表明孕前和孕中期均應(yīng)減少膽固醇的攝入，以預(yù)防或減少GDM的發(fā)生。因此建議臨床上合理安排高危孕婦的膳食方案，調(diào)整膽固醇攝入量，達(dá)到理想的預(yù)防效果。

綜上所述，孕婦孕前1年及孕中期膳食膽固醇攝入量過高會(huì)增加GDM風(fēng)險(xiǎn)，育齡期婦女在備孕期間和孕期(尤其是孕中期)應(yīng)做到合理、科學(xué)膳食，切忌攝入過多膽固醇。