郭雪晶，黃 鷹，張 羽

(1.上海市浦東新區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科，上海 201206；2.上海交通大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 200127)

子癇前期(pre-eclampisa,PE)是一種妊娠期特有的疾病，至今為止，其發(fā)病機(jī)制仍未闡明，而胎兒胎盤的娩出是唯一明確有效的治療方法[1-2]。另外，該疾病可導(dǎo)致多種不良妊娠結(jié)局，嚴(yán)重威脅母嬰的健康。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為子癇前期是由于胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞侵襲異常、子宮肌層螺旋動脈重構(gòu)不足、血管內(nèi)皮功能損傷，進(jìn)而出現(xiàn)全身小血管痙攣，最終出現(xiàn)以高血壓、蛋白尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)的各種臨床癥狀。早期預(yù)測子癇前期患者的妊娠結(jié)局對于臨床治療具有重要意義。臍動脈超聲血流動力學(xué)指標(biāo)能夠反映臍動脈血管痙攣程度，對于預(yù)測不良妊娠結(jié)局具有重要意義[3]。已知腎素-血管緊張素系統(tǒng)是人體重要的體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)，生理狀態(tài)下其對血壓具有重要調(diào)節(jié)作用[4]。G蛋白信號調(diào)節(jié)因子2(RGS2)能夠增強(qiáng)機(jī)體對血管緊張素Ⅱ(Ang-Ⅱ)和其他縮血管物質(zhì)的反應(yīng)，對血壓的調(diào)節(jié)具有同樣重要的作用[5-6]。本組研究通過聯(lián)合臍動脈超聲血流、血漿RGS2與Ang-Ⅱ的檢測，探索其在預(yù)測子癇前期患者不良妊娠結(jié)局中的臨床意義，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

回顧分析2016年10月至2018年3月在上海市浦東新區(qū)婦幼保健院就診并診斷為子癇前期患者116例，根據(jù)子癇的嚴(yán)重程度分為輕度PE組(67例)和重度PE組(49例)。輕度PE組年齡25～38歲，平均(35.14±5.37)歲；孕周30～41周，平均(35.25±3.64)周；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(26.23±4.62)kg/m2。重度PE組年齡28～45歲，平均(35.45±5.18)歲；孕周27～39周，平均(35.34±4.16)周；BMI為(26.58±5.27)kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：均知情同意，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過；單胎妊娠；無免疫性疾病；無高血壓、糖尿病和腎臟原發(fā)性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠小于20周；輔助生育技術(shù)患者；精神疾??；心、肝、腎等重要臟器功能障礙者；肝炎、結(jié)核和急性肺炎等急慢性感染。

選擇同期在我院行產(chǎn)檢并分娩的無其他妊娠合并癥孕婦60例為對照組。對照組年齡20～45歲，平均(34.67±4.38)歲；孕周27～41周，平均(35.76±4.86)周，BMI為(26.16±4.67)kg/m2。兩組孕婦在年齡、BMI等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1子癇前期嚴(yán)重程度進(jìn)行分組

輕度PE組，表現(xiàn)為妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓大于或者等于140mmHg和(或者)舒張壓≥90mmHg，伴蛋白尿大于或等于0.3g/24h或隨機(jī)蛋白尿?yàn)?及以上；重度PE組，當(dāng)出現(xiàn)下述任何一種情況即診斷為重度PE：血壓持續(xù)升高大于或者等于160mmHg，和(或)舒張壓≥110mmHg；尿蛋白定量大于或者等于2.0g/24h或者隨機(jī)蛋白尿大于或者等于(++)；血清肌酐大于或者等于1.2mg/dL；血小板低于100×109/L；血清轉(zhuǎn)氨酶水平升高；出現(xiàn)持續(xù)上腹痛；持續(xù)頭痛或者視覺障礙；微血管性溶血。

1.2.2子宮動脈血流動力學(xué)指標(biāo)的檢測

分娩前1天，選擇光線較暗的檢查室，孕婦休息5～10min，選擇左側(cè)臥位傾斜20°，用常規(guī)二維超聲進(jìn)行檢測，對胎兒臍帶進(jìn)行定位，選擇臍蒂部位，對準(zhǔn)臍動脈，測定發(fā)射和反射多普勒頻，射頻的橫軸為時(shí)間，縱軸為血流速度，通過計(jì)算機(jī)模擬，計(jì)算出5幅以上的多普勒頻譜圖，計(jì)算出搏動指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)。S/D值=收縮期峰值流速與舒張末期血流速度比值，超聲檢測由專業(yè)人員在孕婦非空腹的狀態(tài)下進(jìn)行。儀器采用美國GE公司生產(chǎn)的彩色多普勒超聲儀(探頭頻率型號為C1-5-D，探頭頻率為3.5MHz)。

1.2.3血液指標(biāo)的檢測

患者入院后，在治療前取肘靜脈血約10mL，采用離心機(jī)2 500r/min，離心半徑6cm，離心約10min，分離出上清液放置在-80℃的冰箱中保存。采用雙抗體夾心化學(xué)發(fā)光法檢測RGS2和Ang-Ⅱ水平，用生物素化單克隆RGS2和Ang-Ⅱ特異性抗體與血清混合，形成抗原抗體復(fù)合物，然后加入鏈霉素磁珠微粒進(jìn)行二次孵育，通過生物素和鏈霉素親和素作用結(jié)合，通過電磁效應(yīng)將磁珠吸附在電極表面，通過電極的電壓促進(jìn)復(fù)合物化學(xué)發(fā)光，測定發(fā)光強(qiáng)度，采用Elecsys軟件自動通過定標(biāo)曲線計(jì)算出RGS2和Ang-Ⅱ的含量。

1.2.4妊娠結(jié)局的分組

子癇前期患者妊娠結(jié)局根據(jù)有無羊水過少(羊水量<300mL)、胎兒生長受限(胎兒出生體重低于同孕齡平均體重的2個標(biāo)準(zhǔn)差)、胎死宮內(nèi)(胎心搏動及胎動消失)、低蛋白血癥(血清總蛋白低于60g/L)、胎盤早剝，以及溶血、肝酶升高和低血小板計(jì)數(shù)綜合征(hemolysis,elevated liver enzymes and low platelets syndrome，HEELP)等情況判定，出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局的患者(不良妊娠結(jié)局組)43例，未出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局患者(非不良妊娠結(jié)局組)73例。

胎盤早剝診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有妊娠高血壓疾病、慢性腎病、外傷史；②妊娠晚期出現(xiàn)腹痛伴陰道流血；③子宮大于孕周，胎盤附著處出現(xiàn)明顯壓痛，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)子宮呈現(xiàn)板狀，子宮在間歇期不能松弛，胎位不清，胎心消失，內(nèi)出血較多時(shí)出現(xiàn)貧血甚至休克；④B超提示胎盤早剝。HEELP綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)：①外周血涂片見變形紅細(xì)胞，網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，總膽紅素>20.5μmol/L，乳酸脫氫酶升高(尤其>600U/L)，以上任何1項(xiàng)異常均提示溶血；②丙氨酸轉(zhuǎn)移酶>70U/L或異常；③血小板計(jì)數(shù)<100×109/L。

1.2.5觀察指標(biāo)

觀察對照組、輕度PE組和重度PE組的RGS2、Ang-Ⅱ、PI、RI和S/D水平；子癇前期患者RGS2、Ang-Ⅱ、PI、RI和S/D水平之間的相關(guān)性及其與妊娠結(jié)局的關(guān)系，以及聯(lián)合RGS2、Ang-Ⅱ、PI、RI和S/D指標(biāo)對不良妊娠結(jié)局的預(yù)測作用。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel表記錄數(shù)據(jù)，并通過SPSS 12.0軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所有計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組比較采用方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；率的比較采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)性分析；采用Logistic回歸建立聯(lián)合檢測的新變量，與各指標(biāo)獨(dú)立檢測繪制ROC曲線。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1各組RGS2、Ang-Ⅱ、PI、RI和S/D水平的比較

從表1可知，子癇前期患者RGS2、Ang-Ⅱ、PI、RI和S/D水平均明顯高于對照組(t值分別為5.704、5.706、9.136、6.697、6.537，均P<0.01)，并且重度PE組較輕度PE組亦明顯升高(均P<0.01)。

2.2子癇前期患者RGS2、Ang-Ⅱ、PI、RI和S/D水平之間的相關(guān)性

從表2可知子癇前期患者RGS2、Ang-Ⅱ、PI、RI和S/D水平各指標(biāo)之間呈正相關(guān)(均P<0.01)。

表1 各組RGS2、Ang-Ⅱ、PI、RI和S/D水平比較

表2 子癇前期患者血清RGS2、Ang-Ⅱ、PI、RI和S/D水平之間的相關(guān)性(r，P)

2.3血清RGS2、Ang-Ⅱ、PI、RI和S/D水平對子癇前期患者妊娠結(jié)局的影響

從表3可知不良妊娠結(jié)局組血清RGS2、Ang-Ⅱ、PI、RI和S/D水平均明顯高于非不良妊娠結(jié)局組(均P<0.01)。

表3 血清RGS2，Ang-Ⅱ，PI，RI和S/D水平對子癇前期患者妊娠結(jié)局的影響

2.4 RGS2、Ang-Ⅱ、PI、RI和S/D水平在預(yù)測不良妊娠結(jié)局的ROC曲線分析

從表4和圖1可知，以RGS2、Ang-Ⅱ、PI、RI、S/D水平和聯(lián)合檢驗(yàn)因子(RGS2+Ang-Ⅱ+PI+RI+S/D)作為檢驗(yàn)變量，以不良妊娠結(jié)局為狀態(tài)變量繪制ROC曲線。在預(yù)測子癇前期患者不良妊娠結(jié)局方面，聯(lián)合檢測的曲線下面積為0.943，靈敏度為86.0%，特異性為91.8%，明顯優(yōu)于RGS2(Z=4.437，P<0.01)、Ang-Ⅱ(Z=4.630，P<0.01)、PI(Z=3.178，P<0.01)、RI(Z=5.228，P<0.01)和S/D水平(Z=3.878，P<0.01)，而RGS2、Ang-Ⅱ、PI、RI和S/D的曲線下面積之間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

表4 血清RGS2、Ang-Ⅱ、PI、RI和S/D水平在預(yù)測不良妊娠結(jié)局的ROC曲線分析

圖1血清RGS2、Ang-Ⅱ、PI、RI和S/D水平在預(yù)測不良妊娠結(jié)局的ROC曲線分析

Fig.1 ROC curve analysis of serum RGS2，Ang-Ⅱ，PI，RI and S/D levels in predicting adverse pregnancy outcomes

3討論

3.1子癇前期患者子宮動脈血流動力學(xué)的改變

子癇前期患者其病理生理主要表現(xiàn)為全身小血管痙攣，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，最終引起患者多臟器功能損傷，胎兒生長受限甚至胎死宮內(nèi)等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。本組研究表明子癇前期患者PI、RI和S/D明顯高于對照組，且與病情的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。另外，出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局患者的PI、RI和S/D水平明顯高于無不良妊娠結(jié)局的患者，這說明PI、RI和S/D不僅能反映子癇前期患者疾病的嚴(yán)重程度，同時(shí)也對不良妊娠結(jié)局的發(fā)生與否在一定程度上有預(yù)測作用[7]。臍帶血S/D的比值是反映胎盤血流微循環(huán)和胎盤血流灌注的重要指標(biāo)，在正常妊娠的情況下，隨著胎盤灌注的增加，臍帶血流的S/D比值出現(xiàn)明顯下降；PI指數(shù)是反映血管壁彈性的重要指標(biāo)；RI是反映外周血管阻力的指標(biāo)[8]，本組研究顯示子癇前期患者血管壁彈性和外周血管阻力明顯高于對照組，而不良妊娠結(jié)局患者同樣高于無不良妊娠結(jié)局的患者，說明PI、RI和S/D可以作為反映子癇前期患者疾病嚴(yán)重程度和妊娠結(jié)局的重要指標(biāo)。

3.2子癇前期患者血清RGS2和Ang-Ⅱ水平的改變

腎素血管緊張素系統(tǒng)在維持機(jī)體水鹽代謝平衡和調(diào)節(jié)心血管活動中起到重要作用[9-10]。RGS2是一種導(dǎo)致高血壓發(fā)生的候選基因，能夠增強(qiáng)細(xì)胞對Ang-Ⅱ和其他血管收縮劑的反應(yīng)[11]。Ang-Ⅱ是通過G蛋白耦聯(lián)受體升高血壓，RGS2是G蛋白受體的調(diào)節(jié)因子，故RGS2和Ang-Ⅱ?qū)φ{(diào)節(jié)血壓方面具有內(nèi)在聯(lián)系。有研究發(fā)現(xiàn)敲除RGS2基因可導(dǎo)致Ang-Ⅱ介導(dǎo)的血管緊張素表達(dá)增加，從而引起患者血壓升高[12]。Ang-Ⅱ具有較強(qiáng)的血管活性，在子癇前期的發(fā)病過程中，它通過作用于G蛋白受體促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)釋放醛固酮，引起血管升壓素的分泌，最終引起血壓升高[13-14]。本研究結(jié)果顯示子癇前期患者血清RGS2和Ang-Ⅱ水平明顯高于對照組，并且與該疾病的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，這與文獻(xiàn)報(bào)道子癇患者RGS2和Ang-Ⅱ水平明顯高于對照組一致[15]，提示我們RGS2和Ang-Ⅱ在子癇前期的發(fā)生發(fā)展過程可能具有一定作用。本組研究還發(fā)現(xiàn)子癇前期患者中，出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局的患者血清RGS2和Ang-Ⅱ水平明顯高于無不良妊娠結(jié)局的患者，這也提示我們RGS2和Ang-Ⅱ水平可能與子癇前期患者母嬰預(yù)后有一定關(guān)系。

3.3聯(lián)合檢測RGS2、Ang-Ⅱ、PI、RI和S/D在診斷子癇前期的臨床價(jià)值

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)子癇前期患者RGS2、Ang-Ⅱ、PI、RI和S/D水平各指標(biāo)之間呈正相關(guān)，各個指標(biāo)可能共同參與了子癇前期的發(fā)生發(fā)展，并與妊娠結(jié)局具有密切關(guān)系。通過進(jìn)一步數(shù)據(jù)分析我們發(fā)現(xiàn)，以RGS2、Ang-Ⅱ、PI、RI、S/D水平和聯(lián)合檢驗(yàn)因子(RGS2+Ang-Ⅱ+PI+RI+S/D)作為檢驗(yàn)變量，以不良妊娠結(jié)局為狀態(tài)變量繪制ROC曲線。在預(yù)測子癇前期患者不良妊娠結(jié)局方面，聯(lián)合檢測的曲線下面積0.943，靈敏度為86.0%，特異性為91.8%，明顯優(yōu)于RGS2，Ang-Ⅱ，PI，RI和S/D水平單獨(dú)檢測，而RGS2、Ang-Ⅱ、PI、RI和S/D的曲線下面積之間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。這說明單個指標(biāo)檢測在預(yù)測妊娠結(jié)局均有一定的靈敏度和特異性，但各指標(biāo)聯(lián)合檢測的曲線下面積、靈敏度和特異性均較單個指標(biāo)有明顯提高。這可能是由于本研究采用了血管本身參數(shù)指標(biāo)，加上參與高血壓形成的基因，更加全面反映了子癇前期整個發(fā)病過程，對于臨床上妊娠不良結(jié)局的預(yù)測具有更高的價(jià)值。

總之，RGS2和Ang-Ⅱ可能參與了子癇前期的發(fā)生發(fā)展過程，聯(lián)合血漿RGS2、Ang-Ⅱ和臍動脈超聲血流檢測對于預(yù)測子癇前期不良妊娠結(jié)局具有重要的臨床意義。