謝筱娥，王 毅

(麗水市婦幼保健院,浙江 麗水 323000)

分娩疼痛為大部分女性承受的劇烈生理疼痛，部分初產婦可由此出現(xiàn)恐懼等負性情緒，而不愿選擇自然分娩方式，這也是我國剖宮產率居高不下的重要原因[1]。隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，無痛分娩技術已在我國全面展開，該技術可為產婦分娩提供舒適、無痛的環(huán)境，使產婦主動通過自然分娩方式分娩，對降低剖宮產率有一定作用。無痛分娩分為藥物鎮(zhèn)痛法及非藥物鎮(zhèn)痛法，藥物鎮(zhèn)痛法主要為硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛，非藥物鎮(zhèn)痛法則包括自由體位分娩、水中分娩、拉瑪澤呼吸減痛法等；而將藥物鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛聯(lián)合應用于無痛分娩中，可增強鎮(zhèn)痛效果，并促進胎兒娩出，對縮短產程有利[2]。其中自由體位分娩可依據(jù)產婦自身感受選擇合適的分娩體位，以緩解緊張情緒、減輕精神壓力，在西方國家已廣泛使用，但我國卻較少應用[3]?；诖?，本研究回顧性分析我院經自由體位無痛分娩和經傳統(tǒng)臥位無痛分娩的初產婦各104例臨床資料，以探討自由體位配合藥物分娩鎮(zhèn)痛對產婦的影響，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2017年1月至12月麗水市婦幼保健院經自由體位無痛分娩(觀察組)和經傳統(tǒng)臥位無痛分娩(對照組)的初產婦各104例臨床資料。納入標準：①足月妊娠初產婦；②育齡期女性；③產前預估胎兒體重為2.5g～4.0kg者；④胎位為頭位且為單胎妊娠者；⑤依從性良好者；⑥產婦知曉該研究，自愿同意參加。排除標準：①椎管內麻醉禁忌征者；②伴妊娠合并癥或并發(fā)癥者；③出現(xiàn)胎兒窘迫者；④前置胎盤或前置血管者；⑤頭盆不稱者；⑥臍帶脫垂者或胎盤早剝者；⑦存在產道畸形等陰道分娩禁忌征者；⑧合并生殖道嚴重感染性疾病者。觀察組年齡21～31歲，平均(26.87±4.36)歲；孕周38～40周，平均(38.85±0.81)周；產婦體重61～69kg，平均(65.17±3.92)kg；新生兒體重2.8～4.0kg，平均(3.47±0.51)kg。對照組年齡21～31歲，平均(26.13±4.25)歲；孕周38～40周，平均(38.76±0.72)周；產婦體重60～68kg，平均(64.76±3.81)kg；新生兒體重2.7～3.9kg，平均(3.39±0.53)kg。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2方法

兩組產婦均于宮口開大至3cm時，取側臥位，行硬膜外阻滯；在腰2～腰3椎間隙行硬膜外穿刺，向上置管4cm，先給予5mL濃度為1%的利多卡因試驗，確定置管位置正確，且無蛛網(wǎng)膜下腔阻滯及局麻藥中毒征象后，將沖擊量8mL濃度為0.125%的鹽酸羅哌卡因注入硬膜外腔；連接可控式鎮(zhèn)痛泵(濃度為0.125%的鹽酸羅哌卡因100mL)，調節(jié)鎮(zhèn)痛泵給藥劑量為5～7mL/h；并根據(jù)產婦耐受情況予以追加用藥，每次追加給藥5mL(兩次給藥間隔時間>30min)；持續(xù)至胎兒娩出，會陰側切或縫合切口時可再次追加給藥，分娩結束時拔管。

對照組在上述無痛分娩基礎上給予經傳統(tǒng)臥位干預：在第二產程宮縮出現(xiàn)排便感開始時，取膀胱截石位；指導產婦屏氣用力，待胎頭拔露準備接產，協(xié)助產婦娩出胎兒。

觀察組則予以自由體位干預：第二產程時，在專業(yè)人員的陪同下，指導產婦根據(jù)其喜好、舒適度選擇體位，包含半坐臥位(床頭抬高50°～60°，將產婦雙腳置于高于床平面20～30cm的蹲腳架上，雙手環(huán)膝，大腿外展、貼近腹部)、側臥位(背脊挺直，下腿彎曲、上腿屈膝，雙手環(huán)抱上腿膝蓋，上腿外展、盡量貼近腹部)、坐位(床頭抬高直90°，雙手環(huán)膝抱大腿，大腿盡量貼近腹部)、蹲位(雙手扶床，于床旁下蹲，利用重力向下屏氣用力)等；每種自由體位堅持5～6次宮縮或10～15min后更換其他體位，自由體位過程中，產婦出現(xiàn)不適、胎心異常時，及時更換其他自由體位；當胎頭拔露較大、會陰緊張時，準備接產，并轉為膀胱截石位。

1.3觀察指標

①產痛程度：于第二產程末，根據(jù)視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)[4]評估兩組產痛程度，量表總分為0～10分，分數(shù)越高，疼痛程度越嚴重；②產后出血情況：記錄兩組產后2h出血量，并統(tǒng)計其產后出血發(fā)生率(以剖宮產者產后24h內出血量≥1 000mL，經陰道分娩者產后24h出血量≥500mL為產后出血標準[5])；③分娩方式：記錄兩組自然分娩、陰道助產與剖宮產情況；④經陰道分娩者第二產程時間；⑤泌乳功能：根據(jù)泌乳量評估兩組泌乳功能，分為足量(產后24h內哺乳次數(shù)≥6次，新生兒排尿≥6次或有3次以上軟質大便，新生兒哺乳后可安睡3h以上)、適量(產后24h內哺乳次數(shù)<6次，新生兒排尿<6次，新生兒喂食30mL以內配方奶后可安睡)、缺乏(產后24h內哺乳次數(shù)<5次，新生兒排尿<5次，新生兒喂食30mL以上配方奶后可安睡)共3個等級，有效泌乳率=足量泌乳率+適量泌乳率[6]；⑥母嬰結局：記錄兩組胎兒宮內窘迫、新生兒窒息等圍生兒不良結局及尿潴留、下肢疼痛麻木、軟產道損傷等孕母不良結局。

1.4統(tǒng)計學方法

2結果

2.1兩組產痛程度比較

第二產程末，觀察組VAS評分(3.06±0.58)分，對照組VAS評分(3.35±0.53)分；觀察組VAS評分明顯低于對照組(t=3.764，P=0.000)。

2.2兩組產后出血情況比較

觀察組產后2h出血量及產后出血發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)，見表1。

組別例數(shù)(n)產后2h出血量(mL)產后出血觀察組104202.41±11.392(1.92)對照組104207.06±12.5310(9.62)t/χ22.8005.660P0.0060.017

2.3兩組分娩方式比較

兩組陰道助產率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組自然分娩率明顯高于對照組(P<0.05)，而剖宮產率低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組分娩方式比較[n(%)]

注：“-”為Fisher精確檢驗。

2.4兩組經陰道分娩者第二產程時間比較

觀察組經陰道分娩者98例，其第二產程時間為(51.32±6.47)min；對照組經陰道分娩者87例，其第二產程時間為(56.18±6.39)min；觀察組經陰道分娩者第二產程時間明顯短于對照組(t=5.129，P=0.000)。

2.5兩組泌乳功能比較泌乳功能

觀察組泌乳功能優(yōu)于對照組(P<0.05)，且有效泌乳率也明顯高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組泌乳功能比較泌乳功能[n(%)]

2.6兩組母嬰結局比較

兩組圍生兒不良結局比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組孕母不良結局總發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組母嬰結局比較[n(%)]

注：“-”為Fisher精確檢驗。

3討論

3.1無痛分娩現(xiàn)狀

藥物分娩鎮(zhèn)痛為目前常見無痛分娩技術之一，可通過阻滯局部感覺神經傳導，降低產婦產痛，臨床常通過第一產程的硬膜外阻滯麻醉以降低產婦疼痛。而第二產程時盆底及會陰組織膨脹牽拉，且持續(xù)的宮縮及先露部分對會陰部的刺激由會陰神經傳入骶神經，產生銳痛，造成產婦出現(xiàn)嚴重應激反應，影響母嬰結局[7]。更有學者提出，硬膜外阻滯麻醉可減弱宮縮、減慢宮口擴張速率，導致產程延長，不利于產婦順利分娩[8]。因此，實行藥物分娩鎮(zhèn)痛產婦在第二產程時，應予以相應的干預措施，以進一步緩解其疼痛，促進胎兒順利娩出。自由體位為一種新型無痛分娩干預法，可在一定程度上緩解產婦分娩疼痛及不適感，也能避免傳統(tǒng)臥位對腹主動脈的壓迫，改善子宮血氧供應，于縮短產程有積極意義[9]。對此，本研究也就自由體位配合硬膜外阻滯麻醉對初產婦分娩過程及產后的影響展開分析，為臨床無痛分娩提供參考依據(jù)。

3.2自由體位無痛分娩對分娩疼痛、分娩方式及產程的影響

本研究結果顯示，給予自由體位無痛分娩的觀察組第二產程末疼痛程度(VAS評分)明顯低于予以傳統(tǒng)體位無痛分娩的對照組(P<0.05)。說明自由體位可進一步緩解產婦分娩疼痛，減輕疼痛引起的應激反應，改善子宮血供，對促進產婦順利分娩有利。不僅如此，觀察組自然分娩率明顯高于對照組，而剖宮產率低于對照組(均P<0.05)。分析其原因可能與傳統(tǒng)臥位不利于胎兒轉為枕前位，使胎兒進入骨盆困難，阻礙胎兒娩出；而自由體位干預可在第二產程適當改變骨盆形狀及空間相對位置，使胎兒可充分借助重力及宮縮順利經陰道娩出，避免產婦中轉剖宮產有關[10]。此外，觀察組經陰道分娩者第二產程時間明顯低于對照組(P<0.05)。提示自由體位干預不僅能減輕產婦分娩疼痛，還能通過體位的變化使胎兒娩出空間增加，而加速胎兒娩出，與國內學者研究結果一致[11]。且據(jù)文獻報道，縮短第二產程可在降低胎兒窘迫及新生兒窒息發(fā)生風險的同時，避免產婦發(fā)生會陰損傷，于保障母嬰安全有利[12]。則自由體位配合硬膜外阻滯麻醉可發(fā)揮其縮短產程等優(yōu)勢，使產婦及圍生兒不良事件減少。

3.3自由體位無痛分娩對產后出血和泌乳功能的影響

本研究顯示，觀察組產后2h出血量及產后出血發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)，即自由體位干預能顯著降低產婦產后出血量。另有研究指出，自由體位分娩能通過緩解產婦緊張情緒、縮短產程，而避免產后宮縮乏力，以降低產后出血量。還有大量證據(jù)顯示，初產婦產后焦慮情緒較為嚴重，而產婦產后疼痛及焦慮情緒可刺激交感神經反射性興奮，促進兒茶酚胺釋放，使血清泌乳素抑制，導致產婦乳汁分泌受到影響[13-14]。本研究也對兩組產婦產后泌乳功能進行評估，發(fā)現(xiàn)觀察組泌乳功能優(yōu)于對照組，且有效泌乳率也明顯高于對照組(均P<0.05)。這也提示自由體位干預對初產婦情緒及疼痛的緩解作用，可減輕交感神經興奮，于改善產婦泌乳功能有利。

3.4自由體位無痛分娩對母嬰結局的影響

除上述結論外，本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組孕母不良結局總發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。推測此結果由以下3個因素共同作用引起：①自由體位干預能有效減輕產婦緊張情緒，避免產婦因高度緊張出現(xiàn)憋尿行為，進而減少排尿反射受抑制現(xiàn)象，降低尿潴留發(fā)生率[15]；②自由體位干預能緩解產婦產痛，而減少鎮(zhèn)痛泵的使用劑量，可降低產后下肢疼痛麻木等麻醉相關并發(fā)癥發(fā)生風險[16]；③自由體位干預還能縮短產程，避免胎兒滯留軟產道造成的軟產道損傷發(fā)生。然而，兩組圍生兒不良結局比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)?？紤]與本研究樣本量較小有關。

綜上所述，自由體位配合硬膜外阻滯麻醉可提高對初產婦的鎮(zhèn)痛效果，且能降低剖宮產率，還可縮短初產婦產程，并緩解產后出血情況，同時也能提高初產婦泌乳功能，于改善母嬰結局也有積極意義。