閆紅霞，沈 鵬，倪仙玉，劉 林，李文駿，趙戰(zhàn)絨，高美茹，張 倩，李艷君，王 妍，王 婷

(咸陽市兒童醫(yī)院 陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬咸陽彩虹醫(yī)院，陜西 咸陽 712000)

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展和新生兒重癥監(jiān)護(hù)室 (NICU)的設(shè)立和發(fā)展，使早產(chǎn)兒存活率大大提高，但與此同時(shí)，神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生率也隨之增高，給患兒的生長發(fā)育以及預(yù)后帶來了十分不利的影響，其發(fā)生運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知或行為障礙的概率也很高[1]。早期發(fā)現(xiàn)患兒的神經(jīng)功能異常，及時(shí)實(shí)施康復(fù)干預(yù)，可改善腦功能降低腦癱的發(fā)生率。目前全身運(yùn)動(dòng)質(zhì)量評估(GMs)，新生兒行為神經(jīng)測評(NBNA)，20項(xiàng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查是國內(nèi)常用的高危兒測評方法，這些測評方法之間的一致性如何？未見相關(guān)的分析。本研究對88例早產(chǎn)兒進(jìn)行NBNA、20項(xiàng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查與GMs評估，分析3種方法評估結(jié)果之間的相關(guān)性，為臨床檢測工作提供理論依據(jù)。

1資料與方法

1.1研究對象

選擇2017年6月至2019年5月來咸陽彩虹醫(yī)院兒童保健康復(fù)科的早產(chǎn)兒為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)均符合以下條件：①胎齡<37周；②完成了NBNA、20項(xiàng)、GMs三項(xiàng)檢查的兒童。排除標(biāo)準(zhǔn):①先天遺傳代謝性疾??；②測評時(shí)間不符合要求者；③失訪者；④體重≥2 500g。最終共有88例患兒納入該研究，其中男童48例，女童40例；出生胎齡26～31周20例，32～33周33例，34～36周35例；出生體重1 020～2 480g，其中1 000～1 499g 36例，1 500～2 499g 52例。

1.2方法

1.2.1 GMs評估

由獲得歐洲GMs 評估證書的醫(yī)務(wù)人員在小兒糾正胎齡(5±1)周時(shí)行扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)階段GMs評估，結(jié)果為：正常記為陰性；異常(包括單調(diào)性、痙攣-同步性和混亂性)記為陽性。在小兒糾正胎齡(15±1)周月齡時(shí)做不安運(yùn)動(dòng)階段GMs評估，結(jié)果為：正常不安運(yùn)動(dòng)記錄為陰性，異常不安運(yùn)動(dòng)(包括缺乏和異常性不安運(yùn)動(dòng))記錄為陽性[2]。

1.2.2 NBNA測評

NBNA評估時(shí)間為糾正胎齡2周，檢查要求在安靜、半暗、溫暖的室內(nèi)環(huán)境中進(jìn)行，由有資質(zhì)的專業(yè)人員進(jìn)行檢查，檢查時(shí)間要求在喂奶1h后，限時(shí)10min，檢查項(xiàng)目包括行為能力6項(xiàng)，主動(dòng)、被動(dòng)肌張力8項(xiàng)，原始反射3項(xiàng)，一般狀態(tài)3項(xiàng)，共20項(xiàng)；每項(xiàng)評分有3個(gè)分度(0、1、2分)，滿分為40分，得分越低表示神經(jīng)行為能力越低，得分在36～40分為正常，<36分為異常，記為陽性。

1.2.3神經(jīng)運(yùn)動(dòng)20項(xiàng)檢查

0～1歲20項(xiàng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查包括6個(gè)部分，行為能力3項(xiàng)(對紅球追蹤、對人臉追蹤、對聲音反應(yīng))、姿勢和自然運(yùn)動(dòng)活動(dòng)2項(xiàng)(ATNR、持續(xù)手握拳)、被動(dòng)肌張力4項(xiàng)(內(nèi)收肌角、腘窩角、足背屈角、圍巾征)、主動(dòng)肌張力和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)6項(xiàng)(拉坐姿勢和頭豎立、俯臥位、瞬間獨(dú)坐姿勢、手主動(dòng)抓物、翻身、主動(dòng)爬)，深鍵反射及姿勢反應(yīng)3項(xiàng)(膝反射、側(cè)面支撐反應(yīng)、降落傘反應(yīng))、姿勢反應(yīng)2項(xiàng)(立位懸垂反應(yīng)、俯臥位懸垂反應(yīng))。除行為能力3項(xiàng)(對紅球追蹤、對人臉追蹤、對聲音反應(yīng))外，其余項(xiàng)目任意一項(xiàng)異常記錄為陽性，反之記錄為陰性[3]。評估時(shí)間為糾正胎齡1個(gè)月和3～4個(gè)月時(shí)各做1次，評估者為長期從事兒童保健工作并獲得專業(yè)培訓(xùn)的有資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩種檢查方法的一致性檢驗(yàn)采用Kappa檢驗(yàn)，Kappa值的判斷標(biāo)準(zhǔn)為：Kappa<0.4說明一致性較差；Kappa為0.4～<0.75說明一致性一般，Kappa≥0.75說明一致性較好，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1三種方法測評結(jié)果

NBNA評估結(jié)果為正常79例，異常9例(10.2%)。20項(xiàng)評估結(jié)果：糾正月齡1個(gè)月時(shí)正常58例，異常30例(34.1%)；糾正月齡3～4個(gè)月時(shí)正常73例，異常15例(17.0%)。GMs評估結(jié)果：扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)階段正常扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)39例，異常49例(55.6%)，其中單調(diào)性 GMs 47例，痙攣-同步性1例，混亂性GMs 1例；不安運(yùn)動(dòng)階段正常不安運(yùn)動(dòng)82例，異常6例(6.8%)，其中不安運(yùn)動(dòng)缺乏3例，異常性不安運(yùn)動(dòng)3例，見表1、表2。

表1 GMs扭動(dòng)階段三種評估結(jié)果(n)

注：*指糾正月齡1個(gè)月時(shí)的20項(xiàng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查；#指扭動(dòng)階段時(shí)的GMs檢查。

表2 GMs不安運(yùn)動(dòng)階段3種方法測評結(jié)果(n)

注：*指糾正月齡3～4個(gè)月時(shí)的20項(xiàng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查；#指不安運(yùn)動(dòng)階段時(shí)的GMs檢查。

2.2 GMs扭動(dòng)階段三種評估方法結(jié)果相關(guān)性

GMs扭動(dòng)階段三種評估方法相關(guān)性結(jié)果為：GMs質(zhì)量評估與20項(xiàng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查，20項(xiàng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查與NBNA檢測結(jié)果具有較低的一致性，而GMs質(zhì)量評估與NBNA檢查結(jié)果無一致性，見表3。

表3 扭動(dòng)階段三種評估方法結(jié)果相關(guān)性分析

注：*指糾正月齡1月時(shí)的20項(xiàng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查；#指扭動(dòng)階段時(shí)的GMs檢查。

2.3不安運(yùn)動(dòng)階段三種評估方法結(jié)果相關(guān)性

不安運(yùn)動(dòng)階段GMs質(zhì)量評估與20項(xiàng)測評結(jié)果，GMs質(zhì)量評估與NBNA測評結(jié)果，20項(xiàng)與NBNA測評結(jié)果均具有中度程度的一致性，見表4。

表4 不安運(yùn)動(dòng)階段三種評估方法結(jié)果相關(guān)性分析

注：*指糾正月齡3～4個(gè)月時(shí)的20項(xiàng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查；#指不安運(yùn)動(dòng)階段時(shí)的GMs檢查。

3討論

3.1早產(chǎn)兒腦發(fā)育評價(jià)仍需進(jìn)一步深入

早產(chǎn)兒是一個(gè)特殊的群體，部分早產(chǎn)兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育并不成熟，在受到窒息、感染、膽紅素腦病、低血糖、妊娠期高血壓疾病等多種因素影響下，可能會(huì)出現(xiàn)腦損傷，使他們的精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后率和殘障發(fā)生率要遠(yuǎn)高于足月兒。有研究表明導(dǎo)致腦癱的高危因素，早產(chǎn)排在首位，早產(chǎn)兒的腦癱發(fā)生率高達(dá)42.1%[4]，是足月兒的25.16倍[5]，早期發(fā)現(xiàn)經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的異常，積極給予有效的干預(yù)，對降低殘障發(fā)生率，提高早產(chǎn)兒生活質(zhì)量具有重要意義。因此，正確認(rèn)識并評價(jià)早產(chǎn)兒的腦發(fā)育情況以及發(fā)展規(guī)律，對減輕早產(chǎn)兒腦損傷的程度以及減少神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生具有重要臨床價(jià)值。目前，臨床中對于早產(chǎn)兒腦發(fā)育評估方法有限，主要是以MRI檢測為主，存在一定局限性[6]。 NBNA、20項(xiàng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查與GMs評估是評估早產(chǎn)兒腦損傷的重要測評工具，三種方法各有自己的側(cè)重點(diǎn)和適宜的月齡段，三種方法評估結(jié)果之間的相關(guān)性有待進(jìn)一步探討。

3.2 NBNA、20項(xiàng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查與GMs評估之間的相關(guān)性分析

本研究結(jié)果提示扭動(dòng)階段和不安運(yùn)動(dòng)階段GMs質(zhì)量評估與20項(xiàng)均有相關(guān)性，在扭動(dòng)階段為弱相關(guān)，而在不安運(yùn)動(dòng)階段呈中等程度相關(guān)，與鐘晨等[7]報(bào)道的GMs和20項(xiàng)檢查法在不安運(yùn)動(dòng)階段對高危兒神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查具有中等程度一致性結(jié)果相似。GMs質(zhì)量評估與NBNA的關(guān)系為扭動(dòng)階段兩者無相關(guān)性，但在不安運(yùn)動(dòng)階段兩者具有中等程度相關(guān)性。NBNA質(zhì)量評估與20項(xiàng)運(yùn)動(dòng)檢查在扭動(dòng)階段為弱相關(guān)，而在不安運(yùn)動(dòng)階段呈中等程度的相關(guān)性。提示三種檢查結(jié)果具有一致性，但一致性為低或中等，提示三種檢查結(jié)果有一定的一致性，但各有自己的側(cè)重點(diǎn)，三種檢查不能相互替代。本研究存在樣本量小的不足，且相關(guān)的研究報(bào)道較少，故相關(guān)的結(jié)果有待進(jìn)一步驗(yàn)證和深入。

綜上所述，GMs質(zhì)量評估與NBNA、20項(xiàng)檢查具有相關(guān)性，但各有特點(diǎn)，GMs質(zhì)量評估聯(lián)合20項(xiàng)和/或NBNA，能有效發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常兒。