江雪娟 丁彩飛 陳曉菲

子宮內(nèi)膜息肉（endometrial polyps，EMP）是一種子宮內(nèi)膜良性組織結(jié)節(jié)疾病[1]。臨床流行病學(xué)研究顯示，EMP 患病率為7.8%～34.9%，而惡變率為0～12.9%，且與年齡呈顯著正相關(guān)，嚴(yán)重影響女性健康[2-3]。宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉摘除為首選治療手段[4]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，43%的EMP 患者出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)[5]。近年來(lái)，筆者應(yīng)用桃紅四物湯聯(lián)合地屈孕酮片防治宮腔鏡下EMP 摘除術(shù)后復(fù)發(fā)，取得滿(mǎn)意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014 年6 月—2016 年6 月杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院生殖科住院治療的EMP 患者225例，均符合《婦科內(nèi)鏡學(xué)》和《婦產(chǎn)科病理學(xué)》子宮內(nèi)膜息肉的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。年齡24～45 歲，平均（33.48±12.30）歲，病程＜5 年，采用SAS 程序隨機(jī)分為觀(guān)察1組、觀(guān)察2 組與對(duì)照組各75 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，所有患者知情同意。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)[7]（1）年齡24～45 歲；（2）符合宮腔鏡檢查指征及手術(shù)適應(yīng)證；（3）經(jīng)宮腔鏡診斷確診為EMP 者；（4）宮腔鏡術(shù)后病理診斷證實(shí)為EMP；（5）凝血功能正常者；（6）隨訪(fǎng)時(shí)間＞24 個(gè)月。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)[8]（1）合并有嚴(yán)重全身疾病或合并精神障礙者；（2）具有手術(shù)禁忌證者；（3）子宮內(nèi)膜活檢有惡性病變的患者；（4）治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者；（5）術(shù)前6 個(gè)月接受過(guò)激素等藥物治療者。

2 方 法

2.1 治療方法 （1）對(duì)照組單純宮腔鏡手術(shù)治療；采用德國(guó)WOLF 宮腔鏡，冷光源和自動(dòng)液體膨?qū)m器，用0.9%氯化鈉作為膨?qū)m介質(zhì)，最大膨?qū)m壓力為13～15kPa，電切割功率60～100W。排除手術(shù)禁忌，選月經(jīng)周期第7～11 天手術(shù)。常規(guī)外陰陰道消毒，靜脈全麻麻醉，依次擴(kuò)張宮口至7.0～8.0cm，經(jīng)宮腔鏡觀(guān)察子宮內(nèi)膜變化，并對(duì)可疑部位進(jìn)行活檢。并行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉摘除術(shù)，記錄息肉的大小、數(shù)目，并送病理檢查，術(shù)后給予抗生素3 天預(yù)防感染[9]。（2）觀(guān)察1 組給予宮腔鏡手術(shù)治療+地屈孕酮片（規(guī)格：10mg/片，荷蘭Abbott Biologicals，批號(hào)357131）于月經(jīng)周期的第14～25 天，每天口服地屈孕酮1 片，連續(xù)服用3 個(gè)月；（2）觀(guān)察2 組在觀(guān)察1 組治療基礎(chǔ)上給予桃紅四物湯[10]：桃仁10g，炒川芎、當(dāng)歸各12g，熟地黃10g，益母草15g，紅花6g，香附、川牛膝各10g，炒赤芍12g，瘀血阻滯腹痛甚者加丹參15g、元胡10g；經(jīng)血色紫黯夾塊者加蒲黃15g、五靈脂10g、三七粉3g、海螵蛸10g；崩下不止去當(dāng)歸、川芎、牛膝加太子參10g、黃芪15g、藕節(jié)炭15g、地榆炭10g、仙鶴草15g；白帶色黃者加黃芩10g、黃連10g、黃柏6g、旱連草15g；肝郁氣滯脅痛者加炒青皮10g、柴胡6g、炒白芍15g、炒枳殼9g。每天1 劑，水煎分2 次服（飯后30min 溫服），10 天為1 個(gè)療程，服藥3 個(gè)療程后停藥。

2.2 觀(guān)察指標(biāo) 術(shù)前和術(shù)后6、12、24 個(gè)月的月經(jīng)周期第5～7 天行B 超檢查顯示子宮內(nèi)膜異?；芈?，并測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度（endometrial thickness，ET），宮腔鏡下取樣復(fù)查，病理確診為EMP 者，考慮EMP 術(shù)后復(fù)發(fā)，并比較子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)率（recurrence rate of endometrial polyps，RROEP）。每個(gè)月監(jiān)測(cè)肝、腎功能并關(guān)注不良反應(yīng)。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（） 表示，采用t 檢驗(yàn)；多組間比較采用單因素方差分析（One-Way ANOVA），均數(shù)兩兩比較采用LSD 法，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 三組患者一般資料比較 三組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具可比性，見(jiàn)表1。

3.2 三組患者術(shù)后24 個(gè)月EMP 復(fù)發(fā)率比較 術(shù)后24 個(gè)月，觀(guān)察1 組和觀(guān)察2 組患者EMP 復(fù)發(fā)率[5.3（4/75）、1.3%（1/75）] 均明顯低于對(duì)照組[13.3%（10/75），P<0.05]；觀(guān)察2 組復(fù)發(fā)率明顯低于觀(guān)察1 組（P<0.05）。

表1 三組子宮內(nèi)膜息肉患者一般資料比較（x±s）

3.3 三組患者宮腔鏡術(shù)后ET 比較 三組EMP 患者術(shù)前ET 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均>0.05）；三組術(shù)后ET 均較術(shù)前顯著變?。≒ 均<0.01）。觀(guān)察1 組和觀(guān)察2 組術(shù)后12、24 個(gè)月子宮內(nèi)膜厚度均較對(duì)照組變?。≒ 均<0.01）。觀(guān)察1 組術(shù)后12、24 個(gè)月ET 與觀(guān)察2 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均<0.01），見(jiàn)表2。

表2 三組子宮內(nèi)膜息肉患者宮腔鏡術(shù)后ET 比較（mm，x±s）

3.4 三組患者不良反應(yīng)比較 三組患者治療期間均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

4 討 論

EMP 是子宮內(nèi)膜基底層的局限性增生，呈蒂狀向子宮腔內(nèi)突起[11]。EMP 的治療以宮腔鏡為首選方法，但臨床上仍有不少研究報(bào)道宮腔鏡EMP 摘除術(shù)后EMP 復(fù)發(fā)，如何解決宮腔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)問(wèn)題一直是臨床醫(yī)師探索的關(guān)鍵。

地屈孕酮是一種黃體酮的立體異構(gòu)體，具有內(nèi)源性孕酮的生物學(xué)活性及臨床特征，通過(guò)誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞生成孕酮誘導(dǎo)阻滯因子（progesterone induced blocking factor，PIBF），PIBF 通過(guò)細(xì)胞和體液免疫系統(tǒng)等多個(gè)方面，抑制花生四烯酸釋放。文獻(xiàn)報(bào)道，地屈孕酮在免疫耐受中起著關(guān)鍵性的協(xié)調(diào)作用，抑制EMP 的形成和發(fā)展[12-13]。本研究顯示，地屈孕酮片可顯著使EMP 患者宮腔鏡術(shù)后ET 變薄，并且降低RROEP，且術(shù)后12、24 個(gè)月EMP 患者宮腔鏡手術(shù)聯(lián)合口服地屈孕酮片較單純宮腔鏡手術(shù)ET 明顯變薄，可明顯抑制子宮內(nèi)膜增厚。

中醫(yī)無(wú)明確與EMP 相對(duì)應(yīng)病名，大多數(shù)醫(yī)家將EMP 歸為“月經(jīng)病”“不孕”及“崩漏”等范疇[14]。治療宜通絡(luò)化瘀、溫經(jīng)散寒。桃紅四物湯中桃仁、紅花具有活血化瘀之功效，為君藥；熟地、當(dāng)歸具有滋陰補(bǔ)肝、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)的作用；方中芍藥為血中血藥，具有養(yǎng)血和補(bǔ)血之功效；而川芎為血中氣藥，具有調(diào)暢氣血作用，兩者配伍動(dòng)靜結(jié)合，陰陽(yáng)互化，此四者為臣。全方補(bǔ)血養(yǎng)血和血，化瘀生新。賀冰等[15]采用桃紅四物湯治療EMP 宮腔鏡術(shù)后，可明顯減少?gòu)?fù)發(fā)率。本研究顯示，桃紅四物湯聯(lián)合地屈孕酮組可明顯較地屈孕酮組減少EMP 宮腔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)率，且術(shù)后12、24個(gè)月桃紅四物湯聯(lián)合地屈孕酮組ET 明顯較地屈孕酮片組薄，提示桃紅四物湯可明顯改善EMP 宮腔鏡術(shù)后ET 及復(fù)發(fā)率。

綜上所述，桃紅四物湯聯(lián)合地屈孕酮片可顯著改善EMP 患者宮腔鏡術(shù)后ET 及復(fù)發(fā)率，且無(wú)明顯不良反應(yīng)。