陳 春 邵思思 劉張紅

慢性腎炎即慢性腎小球腎炎（chronic glomerulonephritis，CGN），是最常見的慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD），臨床表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、水腫和高血壓，病程長，遷延難愈，可進展為終末期腎?。╡nd stage renal disease，ESRD），嚴重影響患者身心健康和生活質(zhì)量[1-2]。西醫(yī)以對癥治療為主，包括利尿、降尿蛋白、降壓、免疫抑制等，不良反應(yīng)較多，停藥后易復(fù)發(fā)。中醫(yī)藥在治療CGN 中，可發(fā)揮保護腎功能，延緩病情進展，減少不良反應(yīng)等作用[3-4]。研究顯示，全身微炎癥在CGN 進展過程中發(fā)揮重要促進作用[5]。本研究探討補中益氣湯對CGN 微炎癥狀態(tài)和Toll 樣受體（toll-like receptors，TLRs）/髓樣分化因子88（myeloid differenttiation factor 88，MYD88）信號通路的影響，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016 年1 月—2017 年12 月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州市中醫(yī)院腎內(nèi)科門診治療的CGN 患者80 例。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各40 例。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 納入、排除標準 納入標準：（1）符合CGN 診斷標準[6]；（2）符合CKD1～3 期診斷標準[7]；（3）符合中醫(yī)脾腎氣虛證辨證標準[8]；（4）近2 周未使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（angiotensin receptor antagonists，ARB）治療或已行洗脫處理；（5）加重因素包括感染、酸中毒、電解質(zhì)紊亂等得到有效控制；（6）簽署知情同意書。排除標準：（1）CKD4、5期；（2）合并其他重要臟器嚴重疾?。唬?）妊娠及哺乳期婦女；（4）藥物過敏者。

2 方 法

2.1 治療方法 兩組患者均予低鹽、優(yōu)質(zhì)低蛋白質(zhì)飲食，控制血壓，改善貧血，糾正腎性骨病等基礎(chǔ)治療。對照組給予氯沙坦鉀片（杭州默沙東制藥有限公司，規(guī)格：100mg/片，批號20160712）100mg，每天1次，口服。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上加用補中益氣湯，組方：黃芪30g，茯苓、山藥各20g，黨參15g，炙甘草10g，柴胡、白術(shù)各15g，當歸10g，升麻、陳皮各6g。水煎至400mL，分早晚2 次服用。兩組療程均為8周。

2.2 觀察指標

2.2.1 尿蛋白檢測 于治療前后，準確留取并記錄24h 尿液總量，采用比色法測24h 尿蛋白定量（24h Upro）。

2.2.2 血清學(xué)指標檢測 于治療前后，清晨空腹抽取外周血4mL，離心后分離血清，置于-70℃冰箱保存待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測定腎功能指標，包括血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）；炎癥因子，包括腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）。

2.2.3 外周血單核細胞 于治療前后，清晨空腹抽取外周血4mL，外周血單核細胞（PBMCs）分離，置于-70℃冰箱保存待檢。采用RT-PCR 檢測TLRs/MYD88 信號通路主要蛋白，包括Toll 樣受體2（TLR2）、Toll 樣受體4（TLR4）、MYD88 mRNA。目標基因引物由TaKaRa 公司（日本）合成，TLR4 F：5'-AGAGCCGAAATGGAGGCTCC-3'，R：5'-AGGACTAGAGGCAGCTCATG-3'。TLR2 F：5'-TCGGAACGTCTCAGGTCAGC-3'，R：5'-CAGTTCGTACCTGCAGCACT-3'。MYD88 F：5'-CATCGTGCTGGTTGTCTCTG-3'，R：5'-TGCAGACAGCCTGAGTGCAA-3'。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以例表示，用χ2檢驗，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 兩組脾腎氣虛型慢性腎炎患者一般資料比較觀察組男18 例，女22 例；平均年齡（48.94±8.36）歲；平均病程（3.02±0.55）年；病理分型：系膜增生性腎小球腎炎41 例，膜性腎病17 例，局灶性節(jié)段性腎小球硬化12 例，系膜毛細血管性腎小球腎炎7 例，增生硬化性腎小球腎炎3 例。對照組男17 例，女23 例；平均年齡（49.17±8.42）歲；平均病程（3.08±0.63）年；病理分型：系膜增生性腎小球腎炎40 例，膜性腎病18 例，局灶性節(jié)段性腎小球硬化11 例，系膜毛細血管性腎小球腎炎8 例，增生硬化性腎小球腎炎2 例。兩組患者性別、年齡、病程、病理分型等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

3.2 兩組脾腎氣虛型慢性腎炎患者24h Upro、血BUN、Scr 比較 治療前，兩組患者24h Upro、血BUN、Scr 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者24h Upro、血BUN、Scr 均較同組治療前降低，且觀察組較對照組降低更明顯（P<0.05），見表1。

表1 兩組脾腎氣虛型慢性腎炎患者24h Upro、血BUN、Scr比較

表1 兩組脾腎氣虛型慢性腎炎患者24h Upro、血BUN、Scr比較

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05；24h Upro：24h 尿蛋白定量；BUN：尿素氮；Scr：血肌酐；對照組給予基礎(chǔ)治療+氯沙坦鉀片口服，觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上加用補中益氣湯

組別觀察組治療前治療后對照組治療前治療后例數(shù)40 24h Upro（g）Scr（μmol/L）BUN（mmol/L）2.48±0.28 1.77±0.19*△182.43±16.35 109.52±12.84*△15.38±0.66 7.42±0.35*△40 2.46±0.27 2.13±0.22*181.75±16.37 152.14±13.55*15.36±0.64 10.65±0.52*

3.3 兩組脾腎氣虛型慢性腎炎患者血TNF-α、IL-6水平表達比較 治療前，兩組患者血TNF-α、IL-6比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者血TNF-α、IL-6 均較同組治療前降低，且觀察組較對照組降低更明顯（P<0.05），見表2。

表2 兩組脾腎氣虛型慢性腎炎患者血TNF-α、IL-6 水平表達比較（ng/L）

表2 兩組脾腎氣虛型慢性腎炎患者血TNF-α、IL-6 水平表達比較（ng/L）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05；TNF-α：腫瘤壞死因子-α；IL-6：白介素-6；對照組給予基礎(chǔ)治療+氯沙坦鉀片口服，觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上加用補中益氣湯

組別觀察組治療前治療后對照組治療前治療后例數(shù)40 TNF-α IL-6 54.37±5.62 39.12±4.87*△15.86±4.69 9.12±2.87*△40 54.35±5.59 46.58±5.16*15.84±4.65 12.61±3.88*

3.4 兩組脾腎氣虛型慢性腎炎患者TLRs/MYD88 信號通路相關(guān)蛋白mRNA 表達水平比較 治療前，兩組患者TLR2、TLR4、MYD88 mRNA 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，觀察組患者TLR2、TLR4、MYD88 mRNA 表達較治療前降低，且低于對照組（P<0.05），而對照組治療前后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

4 討 論

CGN 被證實為一種與炎癥反應(yīng)相關(guān)的腎小球損傷性疾病，多種炎癥因子及信號通路參與其損傷過程[9]。TNF-α、IL-6 作為調(diào)節(jié)機體炎癥反應(yīng)的重要細胞因子，也是反映機體微炎癥狀態(tài)的主要指標[10]。研究表明，TNF-α、IL-6 等促炎因子在CGN 發(fā)病過程中的發(fā)揮關(guān)鍵作用，且與CGN 的嚴重程度密切關(guān)聯(lián)[11-12]。TLRs/MYD88 信號通路在炎癥反應(yīng)活化過程中發(fā)揮重要作用。研究證實，TLRs/MYD88 信號通路中，當細胞膜TLR2、TLR4 等TLR 受體被激活后，可上調(diào)胞質(zhì)中MYD88 的表達，進一步誘導(dǎo)細胞核內(nèi)NF-κB 上調(diào)，促進炎癥因子TNF-α、IL-6 表達，最終增強炎癥反應(yīng)[13-14]。研究顯示，TLRs/MYD88 信號通路參與多種炎癥性疾病的發(fā)生，且在腎臟疾病中表達上調(diào)[15-18]。CGN 屬中醫(yī)“腰痛”“水腫”“尿血”等范疇，主要因風(fēng)寒濕導(dǎo)致脾腎虧虛，氣血運行不暢，水液代謝失司[19-20]。補中益氣湯組方包括黃芪、人參、柴胡、甘草、當歸、白術(shù)、升麻、陳皮等，具有補中益氣、升陽舉陷和甘溫除熱等功效[21]。研究證實，補中益氣湯能改善無癥狀蛋白尿，對慢性腎炎、腎病綜合征和糖尿病腎病等均有良好的療效[22-23]。藥理研究顯示，黃芪可以修復(fù)足細胞損傷；人參皂苷可以改善氧化應(yīng)激對腎小球的影響；甘草水提物可以改善陽離子化牛血清白蛋白誘導(dǎo)的大鼠腎小球腎炎損傷[24-26]。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組24h 尿蛋白定量、血清BUN 和Scr 水平顯著低于對照組，提示補中益氣湯可以改善CGN 患者的腎功能。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組血清TNF-α、IL-6 水平顯著低于對照組，提示補中益氣湯能抑制CGN 患者的炎癥反應(yīng)。進一步檢測炎癥通路顯示，治療后，觀察組外周血TLR2、TLR4、MYD88 mRNA 水平顯著低于對照組，提示補中益氣湯可能通過抑制TLRs/MYD88 信號通路來減輕CGN患者炎癥反應(yīng)。

表3 兩組脾腎氣虛型慢性腎炎患者TLRs/MYD88 信號通路相關(guān)蛋白mRNA 表達水平比較

表3 兩組脾腎氣虛型慢性腎炎患者TLRs/MYD88 信號通路相關(guān)蛋白mRNA 表達水平比較

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05；TLR：Toll 樣受體；MYD88：髓樣分化因子88；對照組給予基礎(chǔ)治療+氯沙坦鉀片口服，觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上加用補中益氣湯

組別觀察組治療前治療后對照組治療前治療后例數(shù)40 TLR2 TLR4 MYD88 41.52±3.46 22.63±2.58*△8.73±2.62 5.44±1.84*△19.63±2.74 12.27±1.58*△40 41.47±3.35 39.85±3.14 8.68±2.57 8.25±2.46 19.56±2.66 18.71±2.25

綜上所述，補中益氣湯能改善CGN 患者腎功能，抑制其微炎癥狀態(tài)，其機制可能與抑制TLRs/MYD88 信號通路有關(guān)。