陳 春 邵思思 劉張紅

慢性腎炎即慢性腎小球腎炎（chronic glomerulonephritis，CGN），是最常見的慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD），臨床表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、水腫和高血壓，病程長，遷延難愈，可進展為終末期腎?。╡nd stage renal disease，ESRD），嚴重影響患者身心健康和生活質量[1-2]。西醫(yī)以對癥治療為主，包括利尿、降尿蛋白、降壓、免疫抑制等，不良反應較多，停藥后易復發(fā)。中醫(yī)藥在治療CGN 中，可發(fā)揮保護腎功能，延緩病情進展，減少不良反應等作用[3-4]。研究顯示，全身微炎癥在CGN 進展過程中發(fā)揮重要促進作用[5]。本研究探討補中益氣湯對CGN 微炎癥狀態(tài)和Toll 樣受體（toll-like receptors，TLRs）/髓樣分化因子88（myeloid differenttiation factor 88，MYD88）信號通路的影響，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016 年1 月—2017 年12 月浙江中醫(yī)藥大學附屬溫州市中醫(yī)院腎內科門診治療的CGN 患者80 例。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各40 例。本研究經醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2 納入、排除標準 納入標準：（1）符合CGN 診斷標準[6]；（2）符合CKD1～3 期診斷標準[7]；（3）符合中醫(yī)脾腎氣虛證辨證標準[8]；（4）近2 周未使用血管緊張素轉換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（angiotensin receptor antagonists，ARB）治療或已行洗脫處理；（5）加重因素包括感染、酸中毒、電解質紊亂等得到有效控制；（6）簽署知情同意書。排除標準：（1）CKD4、5期；（2）合并其他重要臟器嚴重疾??；（3）妊娠及哺乳期婦女；（4）藥物過敏者。

2 方 法

2.1 治療方法 兩組患者均予低鹽、優(yōu)質低蛋白質飲食，控制血壓，改善貧血，糾正腎性骨病等基礎治療。對照組給予氯沙坦鉀片（杭州默沙東制藥有限公司，規(guī)格：100mg/片，批號20160712）100mg，每天1次，口服。觀察組在對照組治療基礎上加用補中益氣湯，組方：黃芪30g，茯苓、山藥各20g，黨參15g，炙甘草10g，柴胡、白術各15g，當歸10g，升麻、陳皮各6g。水煎至400mL，分早晚2 次服用。兩組療程均為8周。

2.2 觀察指標

2.2.1 尿蛋白檢測 于治療前后，準確留取并記錄24h 尿液總量，采用比色法測24h 尿蛋白定量（24h Upro）。

2.2.2 血清學指標檢測 于治療前后，清晨空腹抽取外周血4mL，離心后分離血清，置于-70℃冰箱保存待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測定腎功能指標，包括血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）；炎癥因子，包括腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）。

2.2.3 外周血單核細胞 于治療前后，清晨空腹抽取外周血4mL，外周血單核細胞（PBMCs）分離，置于-70℃冰箱保存待檢。采用RT-PCR 檢測TLRs/MYD88 信號通路主要蛋白，包括Toll 樣受體2（TLR2）、Toll 樣受體4（TLR4）、MYD88 mRNA。目標基因引物由TaKaRa 公司（日本）合成，TLR4 F：5'-AGAGCCGAAATGGAGGCTCC-3'，R：5'-AGGACTAGAGGCAGCTCATG-3'。TLR2 F：5'-TCGGAACGTCTCAGGTCAGC-3'，R：5'-CAGTTCGTACCTGCAGCACT-3'。MYD88 F：5'-CATCGTGCTGGTTGTCTCTG-3'，R：5'-TGCAGACAGCCTGAGTGCAA-3'。

2.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以例表示，用χ2檢驗，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結 果

3.1 兩組脾腎氣虛型慢性腎炎患者一般資料比較觀察組男18 例，女22 例；平均年齡（48.94±8.36）歲；平均病程（3.02±0.55）年；病理分型：系膜增生性腎小球腎炎41 例，膜性腎病17 例，局灶性節(jié)段性腎小球硬化12 例，系膜毛細血管性腎小球腎炎7 例，增生硬化性腎小球腎炎3 例。對照組男17 例，女23 例；平均年齡（49.17±8.42）歲；平均病程（3.08±0.63）年；病理分型：系膜增生性腎小球腎炎40 例，膜性腎病18 例，局灶性節(jié)段性腎小球硬化11 例，系膜毛細血管性腎小球腎炎8 例，增生硬化性腎小球腎炎2 例。兩組患者性別、年齡、病程、病理分型等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

3.2 兩組脾腎氣虛型慢性腎炎患者24h Upro、血BUN、Scr 比較 治療前，兩組患者24h Upro、血BUN、Scr 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者24h Upro、血BUN、Scr 均較同組治療前降低，且觀察組較對照組降低更明顯（P<0.05），見表1。

表1 兩組脾腎氣虛型慢性腎炎患者24h Upro、血BUN、Scr比較

表1 兩組脾腎氣虛型慢性腎炎患者24h Upro、血BUN、Scr比較

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05；24h Upro：24h 尿蛋白定量；BUN：尿素氮；Scr：血肌酐；對照組給予基礎治療+氯沙坦鉀片口服，觀察組在對照組治療基礎上加用補中益氣湯

組別觀察組治療前治療后對照組治療前治療后例數(shù)40 24h Upro（g）Scr（μmol/L）BUN（mmol/L）2.48±0.28 1.77±0.19*△182.43±16.35 109.52±12.84*△15.38±0.66 7.42±0.35*△40 2.46±0.27 2.13±0.22*181.75±16.37 152.14±13.55*15.36±0.64 10.65±0.52*

3.3 兩組脾腎氣虛型慢性腎炎患者血TNF-α、IL-6水平表達比較 治療前，兩組患者血TNF-α、IL-6比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者血TNF-α、IL-6 均較同組治療前降低，且觀察組較對照組降低更明顯（P<0.05），見表2。

表2 兩組脾腎氣虛型慢性腎炎患者血TNF-α、IL-6 水平表達比較（ng/L）

表2 兩組脾腎氣虛型慢性腎炎患者血TNF-α、IL-6 水平表達比較（ng/L）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05；TNF-α：腫瘤壞死因子-α；IL-6：白介素-6；對照組給予基礎治療+氯沙坦鉀片口服，觀察組在對照組治療基礎上加用補中益氣湯

組別觀察組治療前治療后對照組治療前治療后例數(shù)40 TNF-α IL-6 54.37±5.62 39.12±4.87*△15.86±4.69 9.12±2.87*△40 54.35±5.59 46.58±5.16*15.84±4.65 12.61±3.88*

3.4 兩組脾腎氣虛型慢性腎炎患者TLRs/MYD88 信號通路相關蛋白mRNA 表達水平比較 治療前，兩組患者TLR2、TLR4、MYD88 mRNA 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，觀察組患者TLR2、TLR4、MYD88 mRNA 表達較治療前降低，且低于對照組（P<0.05），而對照組治療前后比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

4 討 論

CGN 被證實為一種與炎癥反應相關的腎小球損傷性疾病，多種炎癥因子及信號通路參與其損傷過程[9]。TNF-α、IL-6 作為調節(jié)機體炎癥反應的重要細胞因子，也是反映機體微炎癥狀態(tài)的主要指標[10]。研究表明，TNF-α、IL-6 等促炎因子在CGN 發(fā)病過程中的發(fā)揮關鍵作用，且與CGN 的嚴重程度密切關聯(lián)[11-12]。TLRs/MYD88 信號通路在炎癥反應活化過程中發(fā)揮重要作用。研究證實，TLRs/MYD88 信號通路中，當細胞膜TLR2、TLR4 等TLR 受體被激活后，可上調胞質中MYD88 的表達，進一步誘導細胞核內NF-κB 上調，促進炎癥因子TNF-α、IL-6 表達，最終增強炎癥反應[13-14]。研究顯示，TLRs/MYD88 信號通路參與多種炎癥性疾病的發(fā)生，且在腎臟疾病中表達上調[15-18]。CGN 屬中醫(yī)“腰痛”“水腫”“尿血”等范疇，主要因風寒濕導致脾腎虧虛，氣血運行不暢，水液代謝失司[19-20]。補中益氣湯組方包括黃芪、人參、柴胡、甘草、當歸、白術、升麻、陳皮等，具有補中益氣、升陽舉陷和甘溫除熱等功效[21]。研究證實，補中益氣湯能改善無癥狀蛋白尿，對慢性腎炎、腎病綜合征和糖尿病腎病等均有良好的療效[22-23]。藥理研究顯示，黃芪可以修復足細胞損傷；人參皂苷可以改善氧化應激對腎小球的影響；甘草水提物可以改善陽離子化牛血清白蛋白誘導的大鼠腎小球腎炎損傷[24-26]。本研究結果顯示，治療后，觀察組24h 尿蛋白定量、血清BUN 和Scr 水平顯著低于對照組，提示補中益氣湯可以改善CGN 患者的腎功能。本研究結果顯示，治療后，觀察組血清TNF-α、IL-6 水平顯著低于對照組，提示補中益氣湯能抑制CGN 患者的炎癥反應。進一步檢測炎癥通路顯示，治療后，觀察組外周血TLR2、TLR4、MYD88 mRNA 水平顯著低于對照組，提示補中益氣湯可能通過抑制TLRs/MYD88 信號通路來減輕CGN患者炎癥反應。

表3 兩組脾腎氣虛型慢性腎炎患者TLRs/MYD88 信號通路相關蛋白mRNA 表達水平比較

表3 兩組脾腎氣虛型慢性腎炎患者TLRs/MYD88 信號通路相關蛋白mRNA 表達水平比較

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05；TLR：Toll 樣受體；MYD88：髓樣分化因子88；對照組給予基礎治療+氯沙坦鉀片口服，觀察組在對照組治療基礎上加用補中益氣湯

組別觀察組治療前治療后對照組治療前治療后例數(shù)40 TLR2 TLR4 MYD88 41.52±3.46 22.63±2.58*△8.73±2.62 5.44±1.84*△19.63±2.74 12.27±1.58*△40 41.47±3.35 39.85±3.14 8.68±2.57 8.25±2.46 19.56±2.66 18.71±2.25

綜上所述，補中益氣湯能改善CGN 患者腎功能，抑制其微炎癥狀態(tài)，其機制可能與抑制TLRs/MYD88 信號通路有關。