李冬冬 張曉磊

兒童自我意識、觀察、思維能力、注意力、記憶力等均未發(fā)育成熟，心理活動不穩(wěn)定，易受周圍環(huán)境及他人影響。齲齒俗稱蟲牙、蛀牙，可以繼發(fā)牙髓炎和根尖周炎，甚至能引起牙槽骨和頜骨炎癥。齲齒發(fā)病率高、分布廣，是兒童常見的口腔疾病。乳牙齲齒填充是在去盡齲壞組織和備窩洞的基礎上，將選用的充填材料填滿窩洞的一種修補方法。患兒在進行乳牙齲齒充填時常常會出現(xiàn)情緒過度激動，導致不合作行為，即牙科畏懼癥[1-2]，這不僅導致部分患兒拒絕就診或延遲就診，而且在治療過程中患兒的掙扎、抗拒常使簡單的治療趨于復雜化，增加醫(yī)護人員的工作難度、強度和危險性[3-5]。因此探討有效的護理方法緩解患兒牙科畏懼癥，提高患兒配合程度，引導患兒順從接受治療是兒童口腔的熱門課題。近年來國內(nèi)文獻報道了很多緩解牙科畏懼癥的方法，如吸入笑氣、改良六手操作、教育誘導等[6-8]這些方法對預防牙科畏懼癥有一定的效果，但效果有限。游戲是兒童最大的興趣愛好，近年來歐美等國有將游戲用于兒童治療的報道。美國還成立了游戲治療協(xié)會，幫助患兒解決或預防心理疾病，使他們獲得最好的成長，或通過游戲減輕某些創(chuàng)傷事件引起的負性情緒，提高患兒的治療配合度[9]。本研究旨在通過趣味游戲干預，探討其對牙科患兒配合程度的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年10月-2018年3月口腔科門診行乳牙齲齒充填治療的63例患兒作為對照組，男33例，女30例，年齡4～6歲，平均年齡(5.1±0.9)歲；選取2018年4月-2018年9月口腔科門診行乳牙中齲充填治療的66例患兒作為觀察組，男34例，女32例，年齡4～6歲，平均年齡(5.0±1.0)歲；2組患兒年齡、性別構成比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 納入及排除標準

本研究經(jīng)院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：符合《臨床診療指南-口腔醫(yī)學分冊》[10]中乳牙齲齒診斷標準，年齡3～6歲的初治患兒。排除標準：有精神病史或合并認知障礙者，嚴重口腔及頜面部畸形者，聽力、視力障礙，智障、腦癱及自閉癥者。

1.3 方法

1.3.1 對照組

采用齲齒填充的常規(guī)護理，先進行健康教育，向患兒及其家屬講解齲齒治療的重要性，引領患兒入治療室，協(xié)助其采取正確體位，坐好后根據(jù)牙位調(diào)節(jié)椅位。配合醫(yī)生進行“四手操作”治療。視患兒情況給予安撫和鼓勵，并配合肢體語言如撫摸頭部、輕拍肩膀、握手等安撫患兒。治療結束后幫助患兒清潔口腔，進行口腔衛(wèi)生健康宣教，預約復診時間。

1.3.2 觀察組

在對照組的基礎上聯(lián)合趣味游戲干預，具體方法如下。①游戲間布置。在治療室附近布置一間張貼卡通漫畫的趣味游戲誘導室，地面鋪上紅綠相間的泡沫地板，盡量營造出兒童樂園的氛圍；室內(nèi)除擺放牙科模擬治療器具外，還擺放患兒喜愛的玩具，如積木、玩偶、遙控汽車等。②信任關系的建立?；純壕驮\前先進入游戲誘導室，電視播放《熊出沒》等動畫片，吸引患兒的注意力，然后根據(jù)患兒年齡特點找患兒感興趣的話題與患兒親切交談，增進患兒的信任感。同時與家長溝通，告訴家長游戲中盡量不使用“真疼、太疼了”等語言，治療時對于不配合的患兒不使用過激語言訓斥等。③趣味游戲干預。根據(jù)患兒年齡和教育水平干預，5歲以下患兒不講解治療過程，直接引導患兒接觸口腔模擬治療器，包括口鏡、渦輪手機、探針、車針等，讓患兒扮演醫(yī)生或護士，根據(jù)口腔治療程序使用模擬工具，為家長或護士進行口腔治療，在治療過程中互動，如讓患兒詢問家長或護士：“這個治療疼不疼？”家長或護士回答：“一點也不疼，就像蚊子叮了一樣”等。然后進行角色轉(zhuǎn)換，由護士為患兒治療，期間穿插口腔衛(wèi)生健康教育內(nèi)容。5歲及以上患兒先用恰當?shù)恼Z言介紹口腔治療內(nèi)容、治療過程，再通過以上游戲的形式進行演示。④治療時的護理。游戲結束后將患兒帶入治療室，如游戲后患兒仍不愿進入治療室，哭鬧、掙扎，則適當延長時間，進行親子游戲等，安撫其情緒。進入治療室，請家長暫時離開，在治療椅旁繼續(xù)播放動畫片來分散患兒的注意力。護士鼓勵患兒在治療過程中與熊大、熊二比勇敢，給予正向激勵語言，并適當配合肢體語言鼓勵患兒，同時給予患兒適當?shù)目刂茩啵诿宽棽僮骰蚱餍捣湃肭?，先用兒童式語言告知患兒操作方法或要使用的器械及放入口內(nèi)的感覺，并告訴患兒治療過程中如果感到疼痛，不要哭鬧掙扎，要舉手示意，醫(yī)護人員會立即停止操作，等待患兒調(diào)整好情緒后再繼續(xù)治療。治療結束后，對表現(xiàn)較好的患兒發(fā)放愛心畫帖作為獎勵。并告訴患兒愛護牙齒，少吃甜食，養(yǎng)成按時刷牙的好習慣，以減少深齲、根尖周炎等的發(fā)生。

1.4 觀察指標

治療結束后評價患兒治療配合程度、畏懼程度及疼痛程度。①采用Frankl臨床行為分級評定量表[11]評價患兒治療配合程度，分為優(yōu)、良、可、差。②采用改良兒童畏懼調(diào)查表一牙科分量表(children fear survey schedule-dental subscale,CFSS-DS)[12]評價患兒的牙科畏懼程度，量表共17項，采用5級評分法，從1～5分表示不害怕到非常害怕，評分越高表示治療過程中畏懼感越強。③疼痛程度：疼痛主觀評價根據(jù)兒童特點采用笑臉模擬評分法[13]，用哭泣到愉悅十個畫像，分別表示無痛(0分)到劇烈疼痛(10分)。疼痛客觀評價采用FLACC(face, legs, activity, crying, consolability)量表[14]，包括面部表情、肢體動作、行為、哭鬧和可安慰性5項,采用3級評分法，評分范圍0～10分，分值越高表示疼痛程度越高。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2組患兒配合程度比較

觀察組患兒配合程度明顯高于對照組。見表1。

表1 2組患兒配合程度比較 [例(%)]

注：2組比較，Z=-4.146,P<0.001

2.2 2組CFSS-DS評分比較

觀察組CFSS-DS評分為(34.22±4.31)分，明顯低于對照組的(53.63±8.26)分，2組比較，差異有統(tǒng)計學意義(t=28.297,P<0.001)。

2.3 2組患兒治療中疼痛程度比較

觀察組患兒治療中主觀疼痛評分與客觀疼痛評分均低于對照組。見表2。

表2 2組患兒疼痛程度比較分)

3 討論

研究[15]發(fā)現(xiàn)，牙科畏懼癥是兒童乳牙深齲、根尖周炎、牙髓炎等疾病增加的重要因素，不僅直接影響患兒治療的配合程度和繼續(xù)復診的依從性，而且嚴重影響兒童的口腔健康。目前對兒童牙科畏懼癥發(fā)生原因的研究結果并不統(tǒng)一，我們查閱相關文獻并結合護理經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)兒童牙科畏懼癥屬于獲得性的行為，疼痛，陌生的治療環(huán)境，醫(yī)護人員的白大褂、口罩、嚴肅的態(tài)度，不良的治療體驗及患兒性格心理特點，年齡等均可導致患兒牙科畏懼癥，出現(xiàn)掙扎、抗拒、哭鬧、逃避等不合作行為[16]。特別是低齡患兒，在毫無疼痛感的檢查時也會哭鬧、抗拒。如何使牙科畏懼癥患兒順利接受治療成為近年來研究的重要課題。韓暉瓊[17]采用行為分析誘導法對150例接受牙科治療的兒童進行干預，結果顯示觀察組患兒恐懼發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。劉銳等[18]采用改良六手操作，對預防兒童牙科畏懼癥有一定的效果。但行為誘導法對低齡患兒效果不佳。而改良六手操作雖然證明能預防牙科畏懼癥，但由于治療前不能消除患兒對環(huán)境的陌生感，也無法增加患兒對醫(yī)護人員的信任感，不能提高患者治療的配合程度。

有研究[19]表明，患兒在忘我的玩耍中疼痛閾值會極大地提高，恐懼感明顯降低。丘英英[20]對行外科手術治療的學齡前兒童進行興趣游戲干預，在物品上貼上患兒喜歡的圖案，準備一些玩具醫(yī)療設備作為獎勵等，顯著提高了兒童的麻醉配合程度。邢齊寧等[21]報道也顯示術前應用游戲干預，進行打針模擬游戲等，可降低患兒術前焦慮，提高手術配合程度。我們從中得到啟發(fā)，布置了治療場景和模擬器械，根據(jù)兒童的心理特點進行口腔治療情景模擬游戲，在游戲中進行口腔健康教育，使他們對口腔治療產(chǎn)生興趣，警惕性降低，全身處于放松狀態(tài)，而且在游戲互動中更容易與護士建立信任感，因此觀察組患兒配合程度明顯高于對照組，CFSS-DS評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義。與丘英英等[20-21]研究相符。本研究結果還顯示，治療過程中觀察組患兒主觀疼痛評分與客觀疼痛評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義。說明趣味游戲干預可降低患兒的疼痛程度，提高治療的安全性。

綜上所述，兒童牙科治療前通過趣味游戲干預可提高患兒的配合程度。但從實施情況來看，部分患兒游戲后仍不愿意接受治療，只能延長游戲時間。個別患兒游戲結束開始治療后因疼痛拒絕治療，說明口腔科護士與患兒的溝通和交流技巧還需不斷提高，同時還需加強牙科診療技術手段，盡量采取微創(chuàng)無痛技術，促進牙科治療的順利進行。