蓋 垚 彭小花

化療是惡性腫瘤最主要的治療方式，多數(shù)化學(xué)藥物需要經(jīng)靜脈給藥，且患者大多需要進(jìn)行多個(gè)療程的持續(xù)治療。長(zhǎng)期大量高濃度、高刺激性的化學(xué)藥物會(huì)對(duì)患者外周血管以及周圍組織造成損傷，繼而出現(xiàn)靜脈炎、神經(jīng)損傷以及肢體關(guān)節(jié)功能損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，降低患者治療耐受性[1-3]。植入式靜脈輸液港是一種能夠長(zhǎng)期植入體內(nèi)的血管通道系統(tǒng)，其特點(diǎn)是減少穿刺血管的次數(shù)，降低靜脈輸液對(duì)患者生活及治療的影響[4]。數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)技術(shù)是電子計(jì)算機(jī)圖像處理技術(shù)和常規(guī)血管造影術(shù)結(jié)合的X線成像系統(tǒng)，在DSA引導(dǎo)下植入靜脈輸液港(central venous assess port devices, CVAPD)，可以準(zhǔn)確觀察導(dǎo)管頭的位置[5-6]。本文則探究癌癥化療患者DSA引導(dǎo)植入CVAPD對(duì)治療安全性的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年2月-2016年2月我科收治的癌癥化療患者152例作為對(duì)象,納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理證實(shí)為惡性腫瘤患者；②計(jì)劃行長(zhǎng)期化療的患者；③擬行輸液港植入部位既往無(wú)放療、手術(shù)以及外傷史；④患者及家屬該研究知情同意且自愿簽署臨床研究授權(quán)書；能配合完成隨訪調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有手術(shù)禁忌癥患者[7]；②合并精神疾病患者；③有嚴(yán)重肝、腎等重要臟器疾病者；④治療依從性較差的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分成對(duì)照組和觀察組，每組76例。對(duì)所有患者進(jìn)行2年的隨訪，對(duì)照組有16例失訪，其中2例電話無(wú)應(yīng)答，3例為手機(jī)號(hào)空號(hào)，2例為手機(jī)號(hào)錯(cuò)號(hào)，7例轉(zhuǎn)至其他醫(yī)院繼續(xù)治療，還有2例拒絕接受隨訪；觀察組有19例失訪，其中3例電話無(wú)應(yīng)答，4例為手機(jī)號(hào)空號(hào)，2例為手機(jī)號(hào)錯(cuò)號(hào)，1例停機(jī)，8例轉(zhuǎn)至其他醫(yī)院繼續(xù)治療，還有1例拒絕接受隨訪。剔除脫落病例后，最終對(duì)照組60例，男性24例，女性36例，平均年齡(53.2±9.7)歲，病程2～3年，乳腺癌20例，卵巢癌7例，胃腸道惡性腫瘤13例，肺癌患者10例，淋巴瘤患者6例，其他4例；觀察組57例，男性19例，女性38例，平均年齡(54.0±10.2)歲，病程2～3年，乳腺癌17例，卵巢癌6例，胃腸道惡性腫瘤14例，肺癌患者10例，淋巴瘤患者6例，其他4例。2組性別、年齡、病程等基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

對(duì)照組患者在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下植入CVAPD：患者取仰臥位，依據(jù)術(shù)前超聲定位結(jié)果，完成局部麻醉后做鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺，通過(guò)導(dǎo)絲指引將導(dǎo)管送入上腔靜脈中，鈍性分離相應(yīng)皮下組織，建立皮下隧道和囊袋，連接導(dǎo)管和港體，術(shù)后通過(guò)胸片檢查評(píng)估CAVPD導(dǎo)管頭的位置和走向是否合適，明確是否有氣胸形成。觀察組患者在DSA引導(dǎo)下植入靜脈輸液港，患者仰臥于DSA操作臺(tái)上，肩部略墊高充分暴露術(shù)側(cè)皮膚，將頭部偏向穿刺的對(duì)側(cè)，行常規(guī)消毒，使用濃度為2%的利多卡因做局部麻醉，行鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺，再引入導(dǎo)絲。在DSA透視下觀察導(dǎo)絲情況，及時(shí)調(diào)整導(dǎo)絲，使其順利進(jìn)入上腔靜脈，固定后退出穿刺針，再經(jīng)導(dǎo)絲引入型號(hào)為7F的擴(kuò)張鞘，然后將導(dǎo)絲退出，DAS透視下經(jīng)擴(kuò)張鞘將硅膠導(dǎo)管引致上腔靜脈距右心房近端，然后撤掉擴(kuò)張鞘，導(dǎo)管回抽見血表明引入成功，然后使用肝素生理鹽水對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行沖洗。沿著穿刺點(diǎn)下約2 cm處切一3 cm的切口，鈍性分離皮下組織，向上分離至導(dǎo)管并建立皮下隧道，然后拉出導(dǎo)管；向下分離并制作囊袋[8]。導(dǎo)管尖端位于右心房和上腔靜脈的交接部位，在透視下準(zhǔn)確定位(在第6～8后肋間)，剪掉多余導(dǎo)管，分別將導(dǎo)管鎖和注射座和硅膠導(dǎo)管相連，把CVAPD置入囊袋中，回抽見血后縫合傷口。使用無(wú)菌敷料加壓包扎，經(jīng)DSA胸部攝片，觀察是否有導(dǎo)管折疊、脫落以及扭曲現(xiàn)象，是否有氣胸產(chǎn)生。術(shù)后1周左右依據(jù)患者恢復(fù)情況拆線。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較2組一次性穿刺成功率、總穿刺成功率。②比較2組患者植管后耐受情況。植管耐受評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：植管疼痛在患者能夠承受的范圍內(nèi)；植管后無(wú)明顯不適感。③隨訪2年，比較2組輸液港相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組一次性穿刺成功率及總穿刺成功率比較

對(duì)照組一次性穿刺成功率為100%(60/60)，高于觀察組91.23%(52/57)，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.498，P=0.019)，但2組總穿刺成功率無(wú)差異，均為100.0%。

2.2 2組患者對(duì)輸液港耐受情況比較

化療期間，觀察組因局部不適要求取出輸液港者1例；對(duì)照組因局部不適要求取出輸液港者8例，2組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.009，P=0.045)。

2.3 2組輸液港相關(guān)并發(fā)癥比較

觀察組發(fā)生輸液港相關(guān)并發(fā)癥12例，對(duì)照組8例，2組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.229，P=0.268)，具體見表1。

表1 2組輸液港相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況 [例(%)]

3 討論

近年來(lái)，植入式靜脈輸液港在臨床上的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，有研究顯示[9-10]，CVAPD導(dǎo)管頭的準(zhǔn)確定位，可降低導(dǎo)管相關(guān)血栓以及由于功能不良取出輸液港的幾率，通常導(dǎo)管頭與右心房越近則導(dǎo)管相關(guān)血栓的發(fā)生率則越低。而DSA技術(shù)的應(yīng)用使輸液港的植入精確度顯著提升，透視下進(jìn)行定位能夠防止導(dǎo)管進(jìn)入過(guò)深影響心臟；此外，經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺路徑時(shí)，導(dǎo)絲、導(dǎo)管尖端可能會(huì)進(jìn)入到同側(cè)/異側(cè)頸內(nèi)靜脈中，透視監(jiān)視下可以及時(shí)進(jìn)行調(diào)整，避免患者出現(xiàn)頸部牽拉、血栓形成等并發(fā)癥，提升安全性。本研究中對(duì)照組患者采用超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)植管，而觀察組患者行DSA引導(dǎo)植管，結(jié)果顯示在一次性穿刺成功率方面超聲組優(yōu)于DSA引導(dǎo)組，主要原因在于超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下穿刺的針尖部位時(shí)刻被監(jiān)測(cè)直至進(jìn)入到頸內(nèi)靜脈中，因此針尖誤入頸內(nèi)動(dòng)脈幾率大幅降低，一次性穿刺成功率較高。超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)植管的深度是依據(jù)穿刺點(diǎn)與同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)距離進(jìn)行估算的，因此導(dǎo)管末端放置位置準(zhǔn)確度較低，因此患者可能會(huì)出現(xiàn)不適感。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者植管后因不適要求取出輸液港者少于對(duì)照組。

植入式輸液港主要的并發(fā)癥有導(dǎo)管功能障礙、導(dǎo)管斷裂/扭曲、血栓形成、導(dǎo)管相關(guān)感染、輸液港座翻轉(zhuǎn)、感染等[11-12]。有研究[13]顯示，超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)植入靜脈輸液港的安全性高于PICC，本研究結(jié)果顯示，2組靜脈輸液港相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。植入式CVAPD使用時(shí)間長(zhǎng)，維護(hù)方便，不會(huì)對(duì)患者的日常生活造成較大影響，但是在植入后依然需要注意其并發(fā)癥情況。

綜上所述，DSA引導(dǎo)下植入CVAPD構(gòu)建的靜脈通路，患者耐受性較好，可以提升癌癥患者化療期間的生活質(zhì)量，值得推廣。