喬迎迎　朱平溥

摘要：基層醫(yī)療衛(wèi)生工作是我國深化醫(yī)改的重點，但“基層不強”是長期以來制約衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的主要短板，也是整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設的最大制約。文章結合Grossman健康需求理論，探索和分析我國醫(yī)共體形式的實施現(xiàn)狀，提出可行性建議，進一步引導我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的和諧發(fā)展。

Abstract： Grassroots medical and health work is the focus of deepening medical reform in China， but "not strong at the grassroots level" is the main short-term constraint to the high-quality development of health and the biggest constraint on the construction of integrated medical and health service system. The article combines Grossman's health demand theory， explores and analyzes the implementation status of China's medical community form， proposes feasible suggestions， to guide the harmonious development of China's medical and health undertakings.

關鍵詞：縣域醫(yī)共體;Grossman健康需求理論;醫(yī)療資源整合

Key words： county medical community;Grossman health demand theory;medical resource integration

中圖分類號：R197.1;D630 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文章編號：1006-4311（2019）23-0110-03

1 ?背景

黨的十八大以來，習近平總書記對衛(wèi)生健康和深化醫(yī)改工作提出了一系列新理念新部署新要求，強調(diào)以基層為重點，引導醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、資源下沉，努力為群眾提供安全、有效、方便、價廉的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務。

近年來我國多地全面推進縣域醫(yī)共體建設，構建整合性醫(yī)療衛(wèi)生服務體系取得顯著成效?？h域和基層始終是深化醫(yī)改的重點，縣域醫(yī)共體形成了權責明晰、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源上下貫通的渠道和機制。但是，仍有不少地區(qū)的縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務能力、品牌和吸引力不足以留住老百姓在基層解決疾病和健康問題，醫(yī)共體建設發(fā)展遇到阻礙。

縣域醫(yī)共體（以下簡稱“醫(yī)共體”）指重點探索以“縣級醫(yī)院為龍頭，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐，村衛(wèi)生室為基礎”的縣鄉(xiāng)一體化管理，并與鄉(xiāng)村一體化有效銜接，充分發(fā)揮縣級醫(yī)院的城鄉(xiāng)紐帶作用和縣域龍頭作用，形成縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構分工協(xié)作機制，構建縣鄉(xiāng)村三級聯(lián)動的縣域醫(yī)療服務體系[1]，它是醫(yī)聯(lián)體建設組織模式之一。

2 ?理論基礎與分析框架

Michael.Grossman教授從20世紀70年代起致力于健康、醫(yī)療等方面的研究，他利用人力資本理論來解釋對健康和醫(yī)療衛(wèi)生保健的需求，他的研究已成為一種相對完善的醫(yī)療需求理論。

Grossman[2]認為，健康是一種人力資本。在健康資本需求模型中，假設每個人出生時皆獲得一定的健康存量，這個健康存量會隨著折舊而減少，但可通過投資來增加健康存量[2，3]。同時健康具有雙重屬性，一方面，健康是一種消費品，人們消費醫(yī)療品可以感到更加舒適，使消費者獲得滿足;另一方面，健康是一種投資品，它決定市場活動和非市場活動可利用的時間，并影響生存時間。

作為健康的衡量指標之一，健康天數(shù)由健康存量決定，個人的健康存量受衛(wèi)生服務、飲食、鍛煉、環(huán)境、收入以及休閑時間等多種要素的投入量影響，由此產(chǎn)生健康生產(chǎn)函數(shù)的概念：消費者在市場上購買各種醫(yī)療保健服務，并結合自己的時間，生產(chǎn)健康。

健康=F（衛(wèi)生服務，飲食，環(huán)境…）

人的時間是有限的，以一年365天為例，T=365days=TH+TB+TL+TW，其中TH為改善健康時間，TB為消費其他物品時間（非改善健康），TL為患病時間，TW為工作時間。人們用除去改善健康時間和患病時間之外的時間追求閑暇時間和收入最大化[4]。根據(jù)Grossman理論可知，個人健康狀況會受到教育、衛(wèi)生服務價格、醫(yī)療保險等多種要素影響，本文主要結合Grossman健康需求的理論模型，探索和分析我國醫(yī)共體形式的實施，提供可行性建議。

3 ?醫(yī)共體形式的建設概況

作為醫(yī)聯(lián)體建設的四大模式之一，目前我國醫(yī)共體形式發(fā)展勢頭較好，受到多地的支持和推廣，其中以山西省、安徽省天長市、福建省尤溪縣為典型代表。各地以建設縣域醫(yī)療共同體為工作重點，優(yōu)化整合醫(yī)療資源，加快形成分級診療格局，從“縣級醫(yī)院強”，進一步發(fā)展到“縣域醫(yī)療強”，取得顯著效果。省市聯(lián)動、縣鄉(xiāng)一體的整合型醫(yī)療服務體系讓群眾在家門口就能看得上病、看得好病，最終降低農(nóng)村的醫(yī)療服務價格水平，提高農(nóng)村醫(yī)療需求。

4 ?醫(yī)共體形式的積極影響

基層衛(wèi)生是我國衛(wèi)生健康工作的重點，農(nóng)村衛(wèi)生是基層衛(wèi)生的核心和實現(xiàn)鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的關鍵內(nèi)容，經(jīng)過多年的努力，農(nóng)村衛(wèi)生工作有了很大的發(fā)展，對保障農(nóng)民看病就醫(yī)的基本需求和提高農(nóng)民健康水平起到了重要作用。結合Grossman健康需求理論，可以發(fā)現(xiàn)，我國醫(yī)共體形式通過以下方面產(chǎn)生影響。

首先，醫(yī)療服務價格顯著影響農(nóng)村居民醫(yī)療消費行為。醫(yī)療服務的價格提高后，消費者的健康需求量與醫(yī)療需求量都會隨之降低。根據(jù)相關研究，地區(qū)醫(yī)療價格水平的對數(shù)每增加一個單位，該地區(qū)居民的患病就醫(yī)率就會減少為原來的0.2728倍[5]。醫(yī)療服務對于我國基層居民來說既是必需品[6]也是奢侈品，這就容易造成農(nóng)村居民醫(yī)療需求不足的困境，最終會影響我國農(nóng)村居民健康存量的積累和整體素質(zhì)的提高。我國醫(yī)共體形式通過縣鄉(xiāng)一體化管理實現(xiàn)就近就醫(yī)，從患者及其家人等相關者尋找、接受、實現(xiàn)醫(yī)療服務的整個過程來看，都可有效降低居民用于治療疾病、改善健康狀況方面的費用，提升其醫(yī)療需求，從而增加健康存量。醫(yī)共體模式使居民在接受醫(yī)療服務方面的經(jīng)濟壓力減小，由此，對于改善我國農(nóng)民因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象也具有一定意義。

其次，當就醫(yī)所需花費的時間提高后，消費者生產(chǎn)健康的相對價格也隨著提高，消費者的健康需求與醫(yī)療需求都會降低[8，9]。就近就醫(yī)從時間、空間兩個維度減少居民就醫(yī)過程中不必要的損耗，從Grossman健康需求理論來看，其患病時間相對減少，在有限的時間內(nèi)，可用來工作以及消費其他物品的時間增多，為其追求閑暇時間和收入的最大化提供條件。這樣的影響機制是與我國居民追求美好生活以及實現(xiàn)個人與社會的發(fā)展目標相契合的，尤其對于農(nóng)村衛(wèi)生而言，醫(yī)共體形式的推進可在一定程度上保護農(nóng)村生產(chǎn)力、振興農(nóng)村經(jīng)濟、維護農(nóng)村社會發(fā)展和穩(wěn)定的大局。

此外，影響健康的因素是多方面的[10]。個體的就醫(yī)行為除受價格等客觀因素影響之外，在相當大的程度上由其主觀因素決定。居民健康水平并非必然隨著衛(wèi)生服務利用的增加而提高，個體健康意識和行為的轉(zhuǎn)變是整體健康水平提高的基礎和前提。近年來，我國廣大農(nóng)村地區(qū)的經(jīng)濟快速發(fā)展，生活條件大大改善;然而與之相應的健康管理水平和居民疾病認知卻沒有相應提升。在縣域醫(yī)共體推行的過程中，多地重視居民健康管理工作，通過宣傳日、義診等方式開展健康教育、慢病管理等工作，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室進行培訓，指導其做好基層群眾的健康管理工作[11]。因此，醫(yī)共體形式對于從主觀因素上改變居民的就醫(yī)行為，加大健康投資，從而增加健康存量具有重要作用。

最后，醫(yī)共體形式通過改革，打通縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構人、財、物等要素流動的渠道，打破醫(yī)務人員的編制、崗位、身份等藩籬，激活職稱評審、內(nèi)部考核、績效分配等內(nèi)部機制，將原本分散的資源整合起來，提升基層醫(yī)療水平和公共衛(wèi)生水平，為保障居民獲得高質(zhì)量醫(yī)療健康服務提供條件，群眾滿意度顯著提高。目前農(nóng)村衛(wèi)生依然是我國衛(wèi)生健康工作最為薄弱的環(huán)節(jié)，但村衛(wèi)生室普遍存在硬件設施建設不足、醫(yī)療服務能力薄弱、醫(yī)務人員激勵乏力，隊伍不穩(wěn)定等突出問題，不能有效滿足基層群眾就近看病就醫(yī)的需求。推動縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源重組、體系重構、機制重建和服務重塑，讓原先“各自為政”的縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構，逐步成為“一家人”，人員使用“一盤棋”，財務管理“一本賬”。醫(yī)共體的人員統(tǒng)籌使用，所有人員實現(xiàn)合理輪崗、有序流動、統(tǒng)籌使用，破解基層醫(yī)療機構面臨的醫(yī)務人員招不進、留不住的難題。改變原先群眾看病總往縣醫(yī)院跑的現(xiàn)狀，提升基層醫(yī)療能力。

5 ?醫(yī)共體形式的現(xiàn)存問題

5.1 政府包辦和獨家壟斷現(xiàn)象普遍

受行政化思維和觀念以及我國的醫(yī)療市場是以公立醫(yī)療機構為主體等因素影響，目前我國已建立的縣域醫(yī)共體多為政府包辦，由公立醫(yī)療資源整合而成，其成員單位本身并無自主權，常常被動接受。此外，在人口規(guī)模較小、醫(yī)療資源相對不足的地區(qū)，常常出現(xiàn)“一家獨大”的醫(yī)共體，缺少市場競爭壓力，為良好政策的長期執(zhí)行埋下隱患。

5.2 居民可選擇性較小

我國目前的醫(yī)共體簽約居民，多為當?shù)卣葱姓^(qū)域劃定，在居民與醫(yī)共體的簽約期以及期滿后是否可另選醫(yī)共體簽約等方面沒有明確規(guī)定;因此，居民在選擇醫(yī)共體方面的自主權較小。一方面，該問題導致醫(yī)共體間缺乏競爭和憂患意識，難以提升其服務質(zhì)量、技術標準、工作效率;另一方面，居民處于被動地位，大大降低其主動增加健康生產(chǎn)投資的積極性，醫(yī)共體的積極影響難以發(fā)揮。

5.3 縣級醫(yī)院的綜合能力有待提升

由于缺乏政策、資金、項目的支持等因素，部分縣級醫(yī)院缺乏專業(yè)人才，且尚不具備處理疑難雜癥的技術水平、舒適便捷的就醫(yī)環(huán)境、精準先進的診療設備以及優(yōu)質(zhì)的護理服務，難以滿足縣域居民的醫(yī)療需求?？h級醫(yī)院只有做強做大、提升綜合醫(yī)療實力，才能發(fā)揮好其在農(nóng)村三級網(wǎng)中的龍頭作用和紐帶作用。

5.4 居民意識有待轉(zhuǎn)變和增強

當下多數(shù)居民缺少對醫(yī)共體的認識和了解，其對該形式的信任和認可尚未建立，仍存在“級別高水平就高”的觀念。且由于生命的脆弱性和醫(yī)療服務的特殊性，在經(jīng)濟狀況等客觀條件允許的條件下，患者往往傾向于選擇省、市級等高級別醫(yī)院。此外，居民對于常見病、多發(fā)病、慢性病的防治知識了解有限，預防觀念相對淡薄。

5.5 醫(yī)保部門和衛(wèi)生部門之間缺乏溝通

醫(yī)院為參保人提供服務，參保人繳納醫(yī)保費，醫(yī)保為參保人支付費用，這三者應該是一個平衡的三角。醫(yī)共體的構建是一項系統(tǒng)工程，醫(yī)保部門和衛(wèi)生部門之間缺乏溝通，難以制定并實施以醫(yī)共體為單位的統(tǒng)一的醫(yī)保政策[12]，不利于提升醫(yī)共體服務的總體水平，給統(tǒng)一管理、形成利益共同體造成困難，也對減輕居民獲得醫(yī)療服務的經(jīng)濟壓力產(chǎn)生阻礙。

6 ?醫(yī)共體形式的對策分析

6.1 積極支持社會力量創(chuàng)辦，提升醫(yī)共體活力

在保證對民營醫(yī)院等社會力量實施有效管理的前提下，積極支持其參與醫(yī)共體建設，一方面可增加居民選擇，滿足其多元化需求，使其主動對健康進行投資，提升居民滿意度。另一方面，通過引入競爭機制，實現(xiàn)“公私互補、錯位競爭”，督促公立醫(yī)院提升服務質(zhì)量和工作效率，為醫(yī)共體以及我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展注入活力。

6.2 提升縣級醫(yī)院綜合能力，滿足居民醫(yī)療服務需求

通過支援、培訓等方式，提升縣級醫(yī)院在人才、技術、管理等方面的的能力，使其真正能夠承擔起縣域居民的常見病診療和危急重癥搶救等工作。充分利用現(xiàn)代信息技術，加強遠程醫(yī)療建設，通過遠程會診等方式，解決疑難雜癥診療問題，提升縣級醫(yī)院管理和技術水平，發(fā)揮縣級醫(yī)院的龍頭作用和紐帶作用。縣鄉(xiāng)村三級聯(lián)動，滿足居民醫(yī)療服務需求。

6.3 強化宣傳教育，引導正確有序就醫(yī)

一方面，要大力宣傳醫(yī)共體自身的服務能力和水平，讓群眾了解自身的?？铺厣?、醫(yī)療水準，讓群眾能夠放心看病。要加強相關政策、制度的宣傳，特別是分級診療制度、新農(nóng)合報銷政策、有關優(yōu)惠措施等，讓群眾明白到醫(yī)共體成員單位有序就醫(yī)能夠少花錢、看好病，獲得人民群眾的認同。另一方面，要加強健康知識的宣傳，普及健康衛(wèi)生知識特別是常見病、多發(fā)病、慢性病防治知識，引導群眾按照正確的方式方法就醫(yī)，增強群眾“防未病”意識，降低居民發(fā)病率。充分發(fā)揮村醫(yī)在宣傳健康知識、引導群眾正確有序就醫(yī)方面的作用，促進區(qū)域內(nèi)就診率的提升。

6.4 完善醫(yī)保政策，構建系統(tǒng)工程

加快推行總額預算下的多元復合式醫(yī)保支付方式，推行醫(yī)保費用“節(jié)余留用、超支分擔”機制，統(tǒng)籌考慮醫(yī)療服務費用水平和醫(yī)?；鹬Ц赌芰Γ侠泶_定結算總額，打包給“醫(yī)共體”。同步推進“醫(yī)共體”內(nèi)差別化支付制度，合理拉開醫(yī)共體內(nèi)不同層級醫(yī)療機構之間的報銷比例，充分發(fā)揮醫(yī)保政策杠桿作用，科學引導居民合理有序就醫(yī)。

7 ?結論

縣域和基層始終是深化醫(yī)改的重點，通過構建縣域醫(yī)共體，加強信息資源共享，輔以醫(yī)保政策引導，從而降低就醫(yī)成本，有效緩解居民就醫(yī)負擔，提升其對健康生產(chǎn)的需求和投入，增加健康存量。醫(yī)共體建設任重道遠，要努力推動醫(yī)療資源整合和醫(yī)保政策完善，構建完善的疾病防范體系，提升服務質(zhì)量和工作效率，逐步向“小病不出村，大病不出縣”的目標[17]邁進，實現(xiàn)促進人類健康的目標。

參考文獻：

[1]國務院辦公廳.國務院辦公廳關于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展的指導意見[EB/OL].http：//www.gov.cn/zhengce/content/2017-04/26/content_5189071.htm.

[2]Grossman M.On the Concept of Health Capital and the Demand for Health[J].Journal of Political Economy，1972，80（2）： 223-255.

[3]Rice，T.H. The Economics of Health Reconsidered[M]. Chicago： health administration press，1998.

[4]Folland， S. The Economics of Health and HealthCare[M]. upper saddle river， NJ： Printice-HallInc.1997.

[5]劉曉瑞.基于多層模型的我國農(nóng)村居民醫(yī)療消費行為分析[D].浙江工商大學，2012.

[6]FARAG M，NANDAKUMAR A K，WALLACK S， et al. Theincome elasticity of health care spending in developing and developed countries[J].International journal of health care finance and economics，2012，12（2）：145-162.

[7]Non-monetary factors in the demand for health services： some empirical evidence. P. Acton. Journal of Political Economy. 1975.

[8]Kenkel， D. Consumer health information and the demand for medical care[J]. The Review of Economics and Statistics， 1990， 72 （3）：587-595.

[9]Smith， P. Reforming Markets in Health Care： An Economic Parepective[M]. Buckingham open University Press， 2000.

[10]Carlson P.The European Health Divide： A Matter of Financial or Social Capital[J]. Social Science and Medicine，2004，59（ 9） ：1985-1992.

[11]姜天一，何祖彬.天長：醫(yī)共體撐起縣域醫(yī)療[J].中國衛(wèi)生，2016（08）：43-45.

[12]王文婷，陳任，馬穎，秦俠，謝瑞謹，馮立中，胡志.分級醫(yī)療背景下的安徽縣域醫(yī)療服務共同體實施路徑[J].中國衛(wèi)生資源，2016，19（06）：470-474.

[13]Health insurance and the demand for medical care： evidence from a randomized experiment. Manning WG ，Newhouse JP， Duan N， et al. The American Economist. 1987.

[14]A comparison of alternative models for the demand for medical care. Duan N， Manning WG， Morris CN， et al. Journal of Business. 1983.

[15]The Family's Demand for Health： A Rural Investigation. Miners， L. . 1979.

[16]Equity in the delivery of health care： some international comparisons. Eddy van Doorslaer， Adam Wagstaff. Journal of Health Economics. 1992.

[17]黃圣潔.重慶市豐都縣縣鄉(xiāng)村醫(yī)療機構一體化管理研究[D].重慶醫(yī)科大學，2013.