嚴 峻 文 靜* 陳海南 李希圣 黃乾榮 莫立根

（1 廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西 南寧 530021；2 廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院風濕免疫科，廣西 南寧 530021； 3廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西 南寧 530021）

精準醫(yī)學是應用現(xiàn)代遺傳技術、分子影像技術、生物信息技術，結合患者生活環(huán)境和臨床數(shù)據(jù)，實現(xiàn)精準的疾病分類及診斷，制定具有個性化的疾病預防和治療方案[1]。2015年1月美國總統(tǒng)奧巴馬首次提出了“精準醫(yī)學計劃”（precision medicine initiative，PMI），這標志著現(xiàn)代醫(yī)學進入了一個新的醫(yī)學時代[2]。精準醫(yī)學的實質就是“個性化醫(yī)學”，簡單來說，精準醫(yī)學就是要根據(jù)患者的個人特征，量體裁衣式地制定個性化治療方案[3]。精準醫(yī)學是繼轉化醫(yī)學和循證醫(yī)學之后逐漸形成的更為嶄新的醫(yī)學概念和醫(yī)療模式，它將在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷、治療及預防方面實現(xiàn)精準化，最終將實現(xiàn)所有其他疾病的精準化診斷和治療[3]。

腦腫瘤是神經(jīng)外科醫(yī)師的主要診治對象，目前精準醫(yī)學概念的介入必將是引領未來醫(yī)學發(fā)展的一面旗幟[4-5]。作為醫(yī)學事業(yè)的接班人，實習醫(yī)師需要更好的理解精準醫(yī)學的概念和應用。臨床實習階段是臨床醫(yī)學生培養(yǎng)的重要階段，是醫(yī)學生走向工作崗位必不可少的環(huán)節(jié)，這一階段的培訓好壞影響到學生今后能否順利承擔臨床工作的成敗，我們對在神經(jīng)外科實習醫(yī)師的基本情況和工作獲益度進行了考察，實習醫(yī)師普遍認為在臨床實踐中沒有足夠的發(fā)揮空間，對專業(yè)知識的學習不夠深入，甚至不少實習醫(yī)師覺得自己的工作沒有獲得感和重視度，認為實習醫(yī)師在臨床工作中沒有用武之地，導致對學醫(yī)的前景不看好，失去以往的工作積極性，在同學中滋生倦怠的工作情緒和懶惰的作風，嚴重影響了臨床實習工作的開展和工作成效。但在新知識和新技術理念特別是精準醫(yī)學的介入后，實習醫(yī)師表現(xiàn)出較為強烈的求知欲和參與精神。本研究將精準醫(yī)學的概念和教學模式在實習醫(yī)師教學中推廣，實現(xiàn)PMTM的轉變，要求我們結合目前教學的現(xiàn)狀，根據(jù)實習醫(yī)師的條件和需求，結合教學所需的引導和鼓勵手段，制定合理的教學流程。

1 對象與方法

1.1 研究對象：在我校學習外科學的本科臨床專業(yè)的學生，2014級本科生12個班，每個班50人，我們采用隨機抽取的方式抽取4個班，共200人實施“精準醫(yī)學教學模式”（precision medicine teaching mode，PMTM），作為實驗組；同樣抽取4個班200人實施“傳統(tǒng)醫(yī)學教學模式”（traditional medicine teaching mode，TMTM），作為對照組。再將兩組各班級隨機分為5組，每組10人，各小組組長負責具體方案的實施和評分。兩組都采用陳孝平主編的《外科學》第八版（人民衛(wèi)生出版社）。

1.2 神經(jīng)外科實習醫(yī)師教學模式的改進。傳統(tǒng)神經(jīng)外科實習醫(yī)師教學模式的流程為：①病史采集、體格檢查；②入院常規(guī)頭顱CT或MRI檢查；③病歷書寫；④主治醫(yī)師或主任醫(yī)師查看患者進一步完善檢查，鑒別診斷；⑤完善術前檢查，評估手術風險，術前討論確定手術和治療方案⑥術前簽字和溝通，術前準備；⑦實施手術；⑧術后管理⑨出院醫(yī)囑。

精準醫(yī)學神經(jīng)外科本科實習教學模式在傳統(tǒng)教學模式的基礎上，要求對患者進行精準化治療，結合患者的生活環(huán)境、性別、年齡、教育背景、醫(yī)保信息、基因分型和臨床疾病分型等等進行綜合性的評估，選擇最佳的治療方案?？紤]到這些因素，我們在教學中作了必要的改進：①“精準化個體病史采集”是根據(jù)每個患者的性別、年齡、文化程度、生活環(huán)境、職業(yè)性質、醫(yī)保信息、家庭經(jīng)濟狀況和家庭關系，實施不同的交流與溝通方法，實現(xiàn)第一步精準化；②“精準化診斷”是根據(jù)患者完善的病史信息和體格檢查資料，應用現(xiàn)代遺傳技術、分子影像技術、生物信息技術等輔助檢查，實現(xiàn)精準的疾病分類及診斷；③“精準化手術”是主要依靠現(xiàn)代手術器械和儀器，在磁共振彌散張量成像（DTI）、神經(jīng)導航系統(tǒng)、腦血管造影或腦部CTA檢查聯(lián)合應用下，了解病灶大小、與重要神經(jīng)核團、神經(jīng)纖維行走的關系以及腫瘤血供情況，對功能區(qū)膠質瘤的切除起點最大程度的切除腫瘤的同時保留神經(jīng)功能，實現(xiàn)精準化手術；④“精準化康復”是嚴密觀察患者各項指標的變化，及時補充所需及穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，包括營養(yǎng)支持、術后血壓控制、止血藥、護胃藥的使用以及墜積性肺炎、深靜脈血栓等并發(fā)癥的預防。它不同于現(xiàn)在歐洲流行的快速康復外科理念，快速康復外科是指在術前、術中及術后應用各種已證實有效的方法以減少手術應激及并發(fā)癥，加速患者術后的康復。⑤“精準化化療”是根據(jù)腫瘤表觀遺傳學甲基化情況，選擇合適的化療藥物，避免對耐藥的患者實施不必要的化療，增加患者的經(jīng)濟負擔的同時延誤治療時機。在整個治療過程中充分做到個體化和精準化的完美結合。

1.3 考核和調(diào)查方法：對兩組學生實施理論考試和實習課考試各占50%，調(diào)查采用自行設計的調(diào)查問卷，調(diào)查內(nèi)容為：對神經(jīng)外科學的總體認識、各類疾病的掌握程度、課堂教學方式評價、教學改進意見等。調(diào)查問卷集中在課后10分鐘發(fā)放填寫，當場回收。本次考核和調(diào)查共實施400份，回收率100%。

1.4 統(tǒng)計學分析：將數(shù)據(jù)核對整理后錄入SPSS17.0，計數(shù)資料采用構成比和率來表示，采用四格表法的χ2檢驗，所有檢驗均為雙側檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 一般情況：PMTM學生200人，其中男生112人（56%），女生88人（44%）。TMTM學生200人，其中男生130人（65%），女生70人（35%）。PMTM學生流行病學課程成績介于65～97分，平均成績?yōu)?5.5分；TMTM學生流行病學課程成績介于62～96分，平均成績?yōu)?2.5分；兩組對象學習能力基本相同。實驗組和對照組學生的年齡、性別、家庭籍貫及入學成績之間差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 PMTM和TMTM學生對神經(jīng)外科課程的主觀感受情況：PMTM和TMTM學生喜歡神經(jīng)外科課程的比例基本相同，分別為30%、27%；認為課程重要的比例分別為66%、49%，愿意進一步了解的比例分別為49%、38%，PMTM均優(yōu)于TMTM，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 精準教學組和傳統(tǒng)教學組學生對神經(jīng)外科課程的主觀感受情況

2.3 PMTM與TMTM學生對神經(jīng)外科學課程內(nèi)容的掌握情況：我們根據(jù)理論考試和實習課考試最終成績對學生掌握外科學課程的程度進行評價，將成績≥80分定義為“掌握”，將成績＜80分定義為“未掌握”。將各章節(jié)課程8個部分分別評價。除神經(jīng)系統(tǒng)疾病的微創(chuàng)外科治療1項內(nèi)容掌握情況差異無統(tǒng)計學意義外，其他7項內(nèi)容掌握情況PMTM均優(yōu)于TMTM，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 精準教學組和傳統(tǒng)教學組學生對神經(jīng)外科課程內(nèi)容的掌握情況

2.4 PMTM和TMTM實習效果評價：PMTM和TMTM學生的實習效果評價是通過出勤率、興趣度、參與度、理論知識考核、課堂滿意度、臨床思維培養(yǎng)、理論和實習緊密度、學科前沿動態(tài)掌握情況和醫(yī)患和諧度方面進行評價的，總體上，PMTM均優(yōu)于TMTM，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

3 討 論

3.1 隨著時代的發(fā)展，新的醫(yī)學理念層出不窮，從詢證醫(yī)學到轉化醫(yī)學，再到今天的精準醫(yī)學，未來醫(yī)學對臨床醫(yī)師的高素質需求越發(fā)緊迫。臨床科研能力已經(jīng)成為臨床醫(yī)師不可缺少的技能，大多數(shù)臨床醫(yī)師雖然收集大量的臨床資料，但缺乏科研思維，未能掌握課題設計原理和統(tǒng)計學方法，常常思維局限，甚至出現(xiàn)張冠李戴的現(xiàn)象[6]。今天我們提倡的精準醫(yī)學就是科研思維與臨床思維的完美結合，這需要醫(yī)學生對未來的外科學發(fā)展有更深入的認識。

表3 精準教學組和傳統(tǒng)教學組的實習效果評價

3.2 兩種教學模式對神經(jīng)外科本科臨床教學效果的影響的存在差異，分析上述原因，我們認為精準醫(yī)學教學模式具有更為領先的優(yōu)勢：①對專業(yè)前沿知識認識的加深提高了專業(yè)水準；②對新的醫(yī)學概念的了解幫助醫(yī)學生更好地培養(yǎng)臨床思維；③對診療的理解上升到更高的理論體系，增加醫(yī)學生的工作興趣和參與度；④對患者的治療能起到節(jié)約治療成本提高治愈率的作用。

3.3 局限性：雖然PMTM對神經(jīng)外科學總體內(nèi)容掌握情況高于TMTM，但各項具體內(nèi)容掌握率較低，顯然還是存在缺陷的。其次，納入研究的樣本只在一個年級，有抽樣偏倚的可能，為了使結果更加準確，有待于在以后的研究中進一步完善。

精準醫(yī)學的概念是繼循證醫(yī)學和轉化醫(yī)學后又一醫(yī)學新思潮的代表名稱，雖然這一概念并非新詞，但其強調(diào)的是個體化醫(yī)學和個性化治療，代表了未來醫(yī)學發(fā)展的方向[7]。要實現(xiàn)精準醫(yī)學這一目標最重要的還是人才的培養(yǎng)[8-9]。神經(jīng)外科是現(xiàn)代醫(yī)學最高科學和技術的前沿學科，學科人才的培養(yǎng)對精準醫(yī)學的發(fā)展有著重要的作用[10-11]。我們的教學研究表明，對神經(jīng)外科實行精準化教學后實習醫(yī)師能更好的掌握專業(yè)醫(yī)學知識并應用于臨床。