陳少玲 陳麗梅 葉麗娟

（1 惠州市第六人民醫(yī)院，廣東 惠州 516211；2 惠州市皮膚病防治研究所，廣東 惠州 516000； 3 惠州仲愷高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)惠環(huán)街道辦事處社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣東 惠州 516000）

在臨床護(hù)理中，護(hù)理不良事件是一個(gè)比較常見的現(xiàn)象，主要是指患者發(fā)生的和護(hù)理相關(guān)的損傷，并且可能增加患者額外的痛苦或負(fù)擔(dān)，以及引發(fā)護(hù)理事故、護(hù)理糾紛等。根據(jù)相關(guān)要求，應(yīng)當(dāng)對(duì)護(hù)理不良事件進(jìn)行上報(bào)。而與此同時(shí)，也應(yīng)當(dāng)采取有效的方法，對(duì)所發(fā)生的護(hù)理不良事件進(jìn)行分析，從而避免再發(fā)生類似的問題[1]。根本原因分析法是一種有效的質(zhì)量控制方法，在不良事件分析中采取回溯性的方式，著重研究對(duì)整個(gè)系統(tǒng)及過程的改善。為了探究根本原因分析法的應(yīng)用效果，本文從2015年1月至2017年12月，對(duì)RCA（根本原因分析法）實(shí)施前后的護(hù)理不良事件發(fā)生率、上報(bào)率進(jìn)行了研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇惠州市某三級(jí)醫(yī)院2015年1月至2016年6月實(shí)施RCA前的患者500例，其中男性患者276例，女性患者224例，平均年齡（38.6±4.7）歲。同時(shí)選取2016年7月至2017年12月實(shí)施RCA后的患者500例，其中男性患者268例，女性患者232例，平均年齡（39.2±4.5）歲。所選取的都是常規(guī)住院患者，無精神障礙或認(rèn)知障礙的患者。實(shí)施前后選取的患者，在年齡、性別等方面，都沒有顯著差異（P＞0.05）。參與研究的護(hù)理人員，均具有豐富的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，包括主任護(hù)師3人、副主任護(hù)師3人、主管護(hù)師3人，以及相關(guān)科室的普通護(hù)士。

1.2 方法：①對(duì)所有護(hù)理人員開展培訓(xùn)學(xué)習(xí)，明確對(duì)護(hù)理不良事件的方法、應(yīng)急處理、分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)、上報(bào)制度等，同時(shí)學(xué)習(xí)根本原因分析法的相關(guān)理論知識(shí)和操作方法[2]。根據(jù)相關(guān)指南中，對(duì)不良事件的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為：0級(jí)：事件發(fā)生前被制止；Ⅰ級(jí)：事件已經(jīng)發(fā)生，但沒有造成實(shí)質(zhì)性傷害；Ⅱ級(jí)：造成輕微傷害，但沒有改變生命體征，僅需臨床觀察；Ⅲ級(jí)：造成中度傷害，部分改變生命體征，需要簡(jiǎn)單處理；Ⅳ級(jí)：造成重度傷害，明顯改變生命體征，需要緊急處理；Ⅴ級(jí)：造成永久性功能喪失；Ⅵ級(jí)：死亡。②建立專門的RCA小組，針對(duì)不同等級(jí)的護(hù)理不良事件采取不同的應(yīng)對(duì)方法。針對(duì)0級(jí)不良事件，發(fā)生后展開病區(qū)學(xué)習(xí)討論。針對(duì)Ⅰ級(jí)不良事件，24 h由護(hù)士長(zhǎng)完成填表上報(bào)，向護(hù)理部上交，護(hù)理部組織專門的RCA小組[3]。其中應(yīng)對(duì)Ⅰ級(jí)不良事件的小組成員包括病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、2名護(hù)理人員；應(yīng)對(duì)Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)不良事件，小組成員包括護(hù)理部主任、科室護(hù)士長(zhǎng)、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、4名護(hù)理人員；針對(duì)Ⅳ級(jí)或以上不良事件，小組成員額外邀請(qǐng)科室主任和醫(yī)務(wù)科人員參與。護(hù)理部通過內(nèi)部公開、外部保密的方式處理上報(bào)的不良事件，在分析討論內(nèi)部公開事件中，不要透露當(dāng)事人姓名[4]。③小組成立后，對(duì)相關(guān)資料調(diào)查收集，對(duì)當(dāng)事人和在場(chǎng)人員分別調(diào)查，明確事件發(fā)生時(shí)間地點(diǎn)。調(diào)查工作流程、病歷資料、儀器設(shè)備等，并將物證資料保存。對(duì)事件發(fā)生過程，根據(jù)時(shí)間順序描述，形成流程圖上報(bào)小組，給予事件發(fā)生整個(gè)過程更多的關(guān)注。④利用魚骨圖工具，對(duì)事件近端原因進(jìn)行查找，將整個(gè)過程中可能的影響因素列出，包括設(shè)備因素、人為因素、環(huán)境因素、其他因素等，將事件原因初步列出。結(jié)合收集的資料，對(duì)原因進(jìn)行驗(yàn)證，并及時(shí)采取相應(yīng)的應(yīng)對(duì)方法，降低事件的不良影響。在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步深層挖掘探索根本原因，對(duì)問題的系統(tǒng)根本原因加以確認(rèn)。對(duì)事件發(fā)生近端原因進(jìn)一步追溯，并分析相關(guān)的組織系統(tǒng)原因，如組織領(lǐng)導(dǎo)溝通系統(tǒng)、環(huán)境設(shè)備管理系統(tǒng)、咨詢管理系統(tǒng)、人力資源系統(tǒng)等，并在系統(tǒng)因子中對(duì)根本原因進(jìn)行篩選，從而有效的區(qū)分出近端原因和根本原因[5]。⑤在明確發(fā)生護(hù)理不良事件的根本原因之后，對(duì)相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施進(jìn)行制定和執(zhí)行，針對(duì)篩選出的每個(gè)根本原因，分別對(duì)可行性的整改措施進(jìn)行制定，確保符合實(shí)際情況。同時(shí)要明確相應(yīng)的管理制度與操作流程，對(duì)執(zhí)行負(fù)責(zé)人和具體的執(zhí)行時(shí)間加以安排，并明確反饋評(píng)價(jià)結(jié)果及評(píng)價(jià)時(shí)間等。對(duì)于實(shí)施后得到了較好反饋的措施，可以在護(hù)理安全工作會(huì)議中加以推廣實(shí)施，進(jìn)而有效的確保護(hù)理安全，減少相應(yīng)護(hù)理不良事件的發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo)：比較實(shí)施前后的護(hù)理不良事件的發(fā)生率及上報(bào)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：研究所的數(shù)據(jù)用WPS表格記錄，用SPSS軟件處理，以數(shù)或率的形式表示計(jì)數(shù)資料，以χ2值進(jìn)行檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

實(shí)施RCA前，護(hù)理不良事件的發(fā)生率為10.40%，上報(bào)率為61.54%，實(shí)施RCA后，護(hù)理不良事件的發(fā)生率為4.40%，上報(bào)率為90.91%，實(shí)施前后相比均有顯著差異（P＜0.05）。見表1。

表1 實(shí)施RCA前后的護(hù)理不良事件發(fā)生率及上報(bào)率對(duì)比

3 討 論

護(hù)理不良事件，指的是患者住院期間發(fā)生的一些與護(hù)理相關(guān)的、可能對(duì)患者造成危害的非正常護(hù)理意外事件，不良護(hù)理事件會(huì)增加患者的傷害和負(fù)擔(dān)，進(jìn)而導(dǎo)致護(hù)患糾紛。采取根本原因分析法，通過對(duì)回溯性醫(yī)療不良事件分析工具的應(yīng)用，注重對(duì)整個(gè)過程系統(tǒng)的分析和改善[6]。利用該方法分析護(hù)理不良事件，能夠?qū)κ录澈蟮母驹蜻M(jìn)行分析，進(jìn)而從根本環(huán)節(jié)入手進(jìn)行整改，避免護(hù)理不良事件的再次發(fā)生。

在護(hù)理不良事件管理中，應(yīng)用了根本原因分析法，取得了較為理想的效果。在護(hù)理不良事件發(fā)生率上，本文研究得出，實(shí)施后的護(hù)理不良事件發(fā)生率為4.40%，明顯低于實(shí)施前的10.40%。根本原因分析法，在實(shí)際應(yīng)用中是基于科學(xué)的證據(jù)，通過認(rèn)真的分析和深入的調(diào)查，基于整個(gè)護(hù)理過程，針對(duì)管理制度和工作流程的完善，對(duì)切實(shí)可行的整改措施加以制定和執(zhí)行。這種方法體現(xiàn)出了對(duì)過程的重視和分析，能夠讓護(hù)理管理人員對(duì)不良事件的主要癥結(jié)清晰的認(rèn)識(shí)，進(jìn)而使問題得到根本上的解決，避免再次發(fā)生相似的不良事件。在以往的臨床護(hù)理管理中，很多護(hù)理不良事件的發(fā)生，都是由于沒有嚴(yán)格執(zhí)行核心制度，以及護(hù)患溝通效果不理想等造成的[7]。因此應(yīng)當(dāng)注重更為嚴(yán)格的落實(shí)核心管理制度，同時(shí)加強(qiáng)護(hù)理人員溝通能力的培養(yǎng)，使其能夠與患者進(jìn)行有效的溝通，減少不良事件和護(hù)患糾紛的發(fā)生。

根本原因分析法的應(yīng)用，促進(jìn)了護(hù)理不良事件上報(bào)率的提高，本文研究結(jié)果顯示，實(shí)施后的護(hù)理不良事件上報(bào)率為90.91%，明顯高于實(shí)施前的61.54%。根本原因分析法更為注重系統(tǒng)性的改進(jìn)，其關(guān)注點(diǎn)是在整個(gè)過程，而不是對(duì)于個(gè)人責(zé)任的追究[8]。因此，這種方法能夠讓護(hù)理人員和科室更加自覺主動(dòng)的對(duì)不良事件進(jìn)行上報(bào)。以往護(hù)理人員不愿意對(duì)不良事件進(jìn)行上報(bào)，主要是認(rèn)為不良事件的發(fā)生體現(xiàn)了自己工作上的失誤，同時(shí)會(huì)暴露出科室的缺點(diǎn)和不足，因此很多時(shí)候在發(fā)生不良事件后，都是在安全員手冊(cè)中記錄，在科室內(nèi)部進(jìn)行秘密學(xué)習(xí)。而在實(shí)施根本原因分析法之后，能夠讓科室護(hù)士長(zhǎng)及普通護(hù)理人員都認(rèn)識(shí)到，不良事件的發(fā)生具有復(fù)雜性的根源，認(rèn)識(shí)、分析、查找原因的過程也能獲得收獲，因此更愿意在事件中學(xué)習(xí)改進(jìn)，分享經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，從而形成良好的護(hù)理安全文化氛圍[9-10]。

綜上所述，在護(hù)理不良事件管理中，采用RCA（根本原因分析法）的方法，能夠有效減少護(hù)理不良事件的發(fā)生率，同時(shí)提高護(hù)理不良事件的上報(bào)率，對(duì)于護(hù)理不良事件管理的強(qiáng)化有著重要的價(jià)值。