鄧燕芳

（廣州市中西醫(yī)結合醫(yī)院，廣東 廣州 510800）

處方腳注是中藥處方管理的重要內容之一，歷代醫(yī)藥學家非常重視中藥腳注[1]。近年來，PDCA循環(huán)（戴明環(huán)）在質量控制方面的廣泛應用[2]，取得了滿意效果。為加強對處方質量的管理，促進臨床合理用藥，結合《處方管理辦法》[3]、《三級中西醫(yī)結合醫(yī)院評審標準實施細則（2017版）》[4]等對中藥飲片煎煮腳注的規(guī)定，提高臨床藥物治療水平。我們將PDCA循環(huán)借鑒運用于減少中藥飲片處方煎煮腳注錯誤，規(guī)范中藥飲片處方書寫，對三甲評審細則內容持續(xù)改進、合理有效應用中藥、降低醫(yī)療差錯事故具有積極的意義。我院中藥飲片處方常出現煎煮腳注錯誤，2017年7～12月不規(guī)范書寫問題占總中藥飲片處方比例約5.2%。我院于2018年1～6月開展了以“減少中藥飲片處方煎煮腳注錯誤”為目標的品管圈活動，取得較好成效，現將情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：隨機抽取2017年7月至2018年6月每月各100張中藥飲片處方（含門診部和住院部），將其分為PDCA活動前（2017年7～12月）、活動中（2018年1月）和活動后（2018年4～6月），匯總分析中藥飲片處方煎煮腳注錯誤率。

1.2 方法

1.2.1 成立中藥飲片處方煎煮腳注PDCA工作組。本著自愿原則組成工作組，包括中藥房工作人員、臨床藥師、臨床中藥師等共8人，設組長1名。

1.2.2 現狀把握：我院中藥飲片處方（包括門診和住院）常出現煎煮腳注錯誤，2017年7～12月不規(guī)范書寫問題占總中藥飲片處方比例約5.2%。如薄荷、砂仁等含揮發(fā)油成分較多的中藥無標注“后下”，無需特殊煎煮的成分如貝母標注“先煎”等不規(guī)范書寫問題。

1.2.3 目標設定：由2017年7～12月腳注錯誤處方數柏拉圖（圖1）可以看出，涉及中藥飲片處方煎煮腳注錯誤的類型有：漏標注、標注錯誤、藥房攔截的數量。依據“找出產生造成最大錯誤（80%）的主要因素（20%）”，即80/20之原理[5]，可知該三項為形成中藥飲片處方煎煮腳注錯誤的主要力量，故應列為優(yōu)先解決之要因。目標值=現狀值-改善值=現狀值-（現狀值×累計百分比×圈能力）=5.20%-（5.20%×76.32×80.00%）≈2.00%，故設定在半年內將中藥飲片腳注錯誤處方比例降至2%以內（圖2）。

圖1 2017年7～12月腳注錯誤處方數

圖2 腳注不合格率目標值設定

1.2.4 制定計劃并實施：通過頭腦風暴會議分析的原因為：無具體管理措施、醫(yī)院培訓不到位、醫(yī)師不熟悉中藥飲片特殊煎煮內容、醫(yī)師不重視飲片處方煎煮腳注的開具、藥師發(fā)藥前干預不足、處方點評未能做到所有處方點評、患者不配合處方修改、HIS系統(tǒng)不支持智能化中藥飲片特殊煎煮腳注的功能等（圖3）。根據分析，確定5個根本原因，并按對策方案在規(guī)定時間內進行改善，見表1。

1.2.5 減少中藥飲片煎煮腳注錯誤率計劃推進表：見表2。

表1 減少中藥飲片煎煮腳注錯誤對策制定及施行時間

表2 減少中藥飲片煎煮腳注錯誤率計劃推進表（甘特圖）

表3 改善前后數據對比表

圖3 中藥飲片處方煎煮錯誤的原因分析

2 結 果

對PDCA活動前、后中藥處方腳注不合格率進行對比，2018年5月中藥飲片處方腳注不合格率為1.6%，降低了3.6%（圖4），達到預期效果降至2%以內的目標。見表3。

圖4 2018年3月至2018年5月中藥飲片煎煮腳注錯誤率

3 討 論

中藥處方腳注具有“醫(yī)藥結合”的特別需求的特征，是中醫(yī)師簡明地指示調劑人員對該味藥的飲片采取不同的處理方法[6]，其共同目的是保證合理有效應用中藥。本研究通過根本原因分析法結合魚骨圖，找出中藥飲片處方腳注錯誤率高的原因，并通過PDCA循環(huán)進行干預，使飲片處方腳注錯誤率降低，達到了預期效果，但仍存在部分未解決問題：HIS系統(tǒng)未完善，難以實現從程序上杜絕中藥飲片煎煮腳注錯誤處方的開立；臨床藥師數量不足，藥學服務無法覆蓋全院。另外，由于醫(yī)師重視處方點評工作，對部分點評結果提出了質疑。因此，擬把沒有解決或新出現的問題轉入下一個PDCA循環(huán)，持續(xù)有效管理中藥飲片煎煮腳注錯誤率。