黃國(guó)樑

（福建省漳州市人民醫(yī)院，福建 漳州 363000）

目前，隨著社會(huì)老齡化的加劇及不健康生活方式，骨質(zhì)疏松癥已成為老年人常見(jiàn)病，高齡患者由于彎腰、摔倒、劇烈咳嗽等發(fā)生椎體壓縮骨折的發(fā)病率逐年升高[1]，椎體壓縮性骨折導(dǎo)致脊柱矢狀位及冠狀位力線(xiàn)的改變而引起脊柱不穩(wěn)定。而采用保守治療的方法，早期無(wú)法明顯緩解患者癥狀，且患者保守治療期間，由于疼痛活動(dòng)受限導(dǎo)致長(zhǎng)時(shí)間臥床，不僅容易出現(xiàn)褥瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染等一系列并發(fā)癥，且椎體高度恢復(fù)不佳甚至椎體Kummell病的出現(xiàn)[2]，而經(jīng)皮椎體后凸起成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）在治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折中由于其確切的療效及術(shù)后患者的臨床快速康復(fù)而被廣泛使用，其是通過(guò)微創(chuàng)球囊擴(kuò)張技術(shù)來(lái)完成復(fù)位、骨水泥注入椎體固定，從椎體內(nèi)部對(duì)椎體進(jìn)行機(jī)械穩(wěn)定及骨水泥的聚合反應(yīng)，從而恢復(fù)患者椎體形態(tài)結(jié)構(gòu)，減輕患者的腰背部疼痛[3]。有研究發(fā)現(xiàn)[4]，骨折急性期積極手術(shù)治療可緩解患者臨床癥狀，恢復(fù)患者活動(dòng)，避免骨折進(jìn)一步加重；也有研究表明，保守治療2周后再行椎體成型術(shù)治療，因骨折部位纖維連接的形成可減少手術(shù)引起的骨水泥滲漏。因此，對(duì)于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者，何時(shí)進(jìn)行手術(shù)使患者獲得最大的臨床治療收益非常重要。而目前關(guān)于何時(shí)治療的文獻(xiàn)較少，因此本文回顧性分析了在傷后不同時(shí)間點(diǎn)行PKP手術(shù)對(duì)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者療效及安全性的影響，為骨質(zhì)疏松引起的椎體壓縮性骨折提供何時(shí)手術(shù)的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院2016年1月至2017年12月收治的68例骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者，受傷原因摔傷52例，彎腰傷11例，劇烈咳嗽引起的5例，按骨折分型，輕度壓縮性骨折不超過(guò)1/3的43例，中度壓縮性骨折達(dá)到1/2的18例，重度壓縮性骨折7例，其中男21例，女47例，年齡范圍為71～89歲，平均年齡為（75.5±4.3）歲，所有患者均為胸7至腰5單節(jié)段椎體壓縮骨折，所有患者均行PKP手術(shù)，納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者入院時(shí)VAS評(píng)分＞5分，入院均經(jīng)骨密度測(cè)定T值＜-2.5，

確診為骨質(zhì)疏松癥，且影像學(xué)資料表明均為椎體新鮮單純性壓縮性骨折，且患者均無(wú)骨折塊脫入椎管內(nèi)；排除入院后多節(jié)段椎體手術(shù)治療者，無(wú)明顯疼痛史者，入院VAS評(píng)分＜5分者，椎體后壁破壞且伴有骨折塊脫入椎管內(nèi)者，脊髓、神經(jīng)根損傷癥狀者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法，將所有患者分為A組及B組，A組34例，B組34例。兩組患者的性別、年齡等一般資料對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法：兩組患者受傷后均行PKP手術(shù)，A組受傷后2周內(nèi)手術(shù)，B組受傷2周后手術(shù)，所有患者均由同一組醫(yī)師手術(shù)操作，均行單側(cè)椎弓根穿刺骨水泥灌注。患者取俯臥位，U型墊墊高，C臂下確定傷椎左側(cè)椎弓根位置，標(biāo)記，消毒鋪巾，局麻起效后，使用穿刺針，根據(jù)術(shù)前的穿刺路徑，從穿刺位點(diǎn)穿刺至椎弓根內(nèi)0.5 cm，側(cè)位透視下調(diào)整穿刺方向，盡量偏向壓縮骨折一側(cè)終板，直至穿過(guò)椎體后邊緣近2 mm處。插入導(dǎo)針至椎體前緣，透視下導(dǎo)針未超過(guò)棘突中線(xiàn)，防止將椎弓根內(nèi)側(cè)壁刺破損傷脊髓。之后取出穿刺套管針的針芯，沿套管采用骨鉆鉆至椎體前邊緣，待骨鉆取出后，置入球囊，壓力泵注入碘化醇以擴(kuò)張球囊壓力，透視下恢復(fù)壓縮椎體形態(tài)高度，之后將球囊取出，注入骨水泥聚甲基丙烯酸甲酯，注射骨水泥時(shí)，邊注射邊透視，觀(guān)察骨水泥的填充、擴(kuò)散，避免骨水泥外漏，明確骨水泥彌散均超過(guò)椎體中線(xiàn)，待骨水泥硬化后之后拔除工作通道。術(shù)后所有患者平臥休息6 h后帶腰圍或者支具下地行走，術(shù)后3天停止使用鎮(zhèn)痛藥，住院期間、出院后均給予鈣劑、維生素D3，降鈣素或二磷酸鹽類(lèi)藥物規(guī)律骨質(zhì)疏松治療。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)：對(duì)比兩組患者VAS評(píng)分在術(shù)前、術(shù)后的改變；受傷椎體Cobb角、受傷椎體前緣高度恢復(fù)情況；術(shù)中骨水泥注射量及術(shù)后骨水泥滲漏發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS21.0軟件，計(jì)數(shù)資料用n或百分比表示，用卡方檢驗(yàn)對(duì)比分析，計(jì)量資料用表示，用t檢驗(yàn)對(duì)比分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后的VAS評(píng)分對(duì)比：術(shù)前，兩組患者的VAS評(píng)分對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后，A組的VAS評(píng)分明顯低于B組，P＜0.05。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后的VAS評(píng)分（分）

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后的VAS評(píng)分（分）

注：與A組相比，*P＜0.05；與治療前對(duì)比，#P＜0.05

組別 例數(shù) 治療 治療后A組 34 7.3±2.1 2.5±0.7*#B組 34 7.5±2.3 4.3±1.1#

2.2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后的受傷椎體Cobb角、受傷椎體前緣高度、術(shù)中骨水泥注射量對(duì)比：治療前，兩組患者的受傷椎體Cobb角、受傷椎體前緣高度對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；治療后兩組患者的受傷椎體Cobb角、受傷椎體前緣高度均明顯升高，且A組明顯高于B組，P＜0.05；兩組患者的術(shù)中骨水泥注射量對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。

2.3 兩組患者術(shù)后骨水泥滲漏發(fā)生情況對(duì)比：兩組術(shù)后骨水泥滲漏均為椎體前緣、側(cè)方，A組術(shù)后出現(xiàn)4例骨水泥滲漏，發(fā)生率為11.7%（4/34），B組術(shù)后出現(xiàn)3例骨水泥滲漏，發(fā)生率為8.8%（3/34），組間對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。

3 討 論

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折與人口老齡化及患者的活動(dòng)不當(dāng)有關(guān)，但在高齡患者中未引起足夠重視，使得部分椎體壓縮性骨折患者未能達(dá)到及時(shí)診治，認(rèn)為受傷后無(wú)大礙，對(duì)于獨(dú)居或經(jīng)濟(jì)條件較差者，受傷后會(huì)選擇保守治療，待疼痛癥狀無(wú)法完全緩解后才接受手術(shù)治療，其中保守治療不僅延長(zhǎng)了患者的臥床時(shí)間，也增加了肺部感染、靜脈血栓等并發(fā)癥[5]，而開(kāi)放性手術(shù)對(duì)高齡患者機(jī)體不僅損傷較大，出血量多，且由于骨質(zhì)疏松椎體內(nèi)固定不牢靠，容易出現(xiàn)拔釘?shù)仁中g(shù)并發(fā)癥，不利于其恢復(fù)，并增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而微創(chuàng)的PKP手術(shù)可有效緩解患者疼痛，盡可能恢復(fù)患者椎體高度及矯正患者的后凸畸形，改善脊柱后方復(fù)合體及肌肉的緊張度，但不同時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行手術(shù)是否具有相似的效果及手術(shù)安全性是否存在差異，研究較少，因此本文分析了不同手術(shù)時(shí)間對(duì)高齡老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的療效及安全性。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后的受傷椎體Cobb角、受傷椎體前緣高度、術(shù)中骨水泥注射量對(duì)比

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后的受傷椎體Cobb角、受傷椎體前緣高度、術(shù)中骨水泥注射量對(duì)比

注：與A組相比，*P＜0.05；與治療前對(duì)比，#P＜0.05

組別 例數(shù) 受傷椎體Cobb角 受傷椎體前緣高度(mm) 術(shù)中骨水泥注射量(mL)治療前 治療后 治療前 治療后A組 34 22.9±6.1 15.8±4.1*# 6.7±1.7 10.1±2.3*# 4.2±1.5 B組 34 22.7±5.5 13.7±3.5# 6.9±1.8 8.7±2.1# 4.0±1.8

本文結(jié)果表明，治療后，A組的VAS評(píng)分明顯低于B組，表明受傷后2周內(nèi)行PKP手術(shù)較2周后手術(shù)可更有效緩解患者的疼痛，主要是由于在受傷后骨折初期，局部骨小梁碎裂或?yàn)楣钦?，增加了骨折椎體周?chē)杏X(jué)神經(jīng)對(duì)疼痛的敏感度，此時(shí)給予手術(shù)可穩(wěn)定骨折椎體，通過(guò)注入骨水泥的聚合反應(yīng)釋放的熱量破壞周?chē)从X(jué)的神經(jīng)末梢，更好的緩解、控制疼痛[6]。

治療后兩組患者的受傷椎體Cobb角、受傷椎體前緣高度均明顯升高，且A組明顯高于B組，表明受傷后2周內(nèi)手術(shù)可更有效的恢復(fù)患者椎體形態(tài)，主要是由于脊柱椎體由松質(zhì)骨構(gòu)成，含有大量骨髓基質(zhì)干細(xì)胞，骨折后，骨髓基質(zhì)干細(xì)胞會(huì)向骨細(xì)胞進(jìn)行分化，而若受傷后2周手術(shù)，骨折的椎體已開(kāi)始部分纖維連接及傷后肌肉痙攣，導(dǎo)致傷椎球囊撐開(kāi)較為困難，增加了復(fù)位的難度，影響了椎體高度及形態(tài)的恢復(fù)[7]。兩組患者的術(shù)中骨水泥注射量及術(shù)后骨水泥滲漏對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明二者的安全性相似。

綜上所述，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者受傷2周內(nèi)行PKP手術(shù)，有利于脊柱矢狀位及冠狀位力線(xiàn)的恢復(fù)，椎體形態(tài)高度恢復(fù)更好，可更有效的緩解患者疼痛，早期下地，避免臥床的并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。