童林利 熊永強(qiáng) 林春堤 林 琳 呂月娥

（廈門(mén)市婦幼保健院、廈門(mén)大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院眼科，福建 廈門(mén) 361003）

新生兒實(shí)際上是剛出生到出生28 d或者未滿(mǎn)月的嬰兒，新生兒時(shí)期的嬰兒因發(fā)育不是十分成熟，存在較差的視覺(jué)能力，不能有效分辨明暗，但如果出現(xiàn)光線照射時(shí)，瞳孔會(huì)出現(xiàn)微弱反應(yīng)[1-3]。近年來(lái)隨著眼科醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，逐漸顯示出更多的兒童眼科問(wèn)題，兒童不少眼科問(wèn)題可能和新生兒期眼部疾患存在一定關(guān)系[4-6]。本文闡述了2018年1月至2018年12月收入的4215例新生兒開(kāi)展眼病常規(guī)檢查、眼底檢查、瞳孔紅光反射的臨床情況，并對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行分析，為新生兒眼病的篩查提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：將2018年1月至2018年12月收入的4215例新生兒作為分析對(duì)象，其中女性2100例，男性2115例。早產(chǎn)兒205例，高危兒896例，正常足月兒3114例。所有入組新生兒家屬表示知曉知情同意內(nèi)容之后自愿簽字認(rèn)可，獲得本醫(yī)院倫理會(huì)認(rèn)可與批準(zhǔn)。

1.2 方法：檢查前對(duì)所有新生兒均使用復(fù)方托吡卡胺眼藥水進(jìn)行散瞳，10～15分/次，雙眼共滴4次，散大瞳孔后選擇患兒仰臥位姿勢(shì)，使用0.5%鹽酸丙美卡因眼藥水對(duì)新生兒眼結(jié)膜表面實(shí)施一次麻醉，放置開(kāi)瞼器，檢查者使用手持裂隙燈實(shí)施常規(guī)角膜、眼瞼、結(jié)膜、瞳孔、晶狀體等檢查，同時(shí)開(kāi)展眼底紅光反射相關(guān)檢查，之后選擇Ret-Cam-3提供的廣域眼底成像系統(tǒng)開(kāi)展眼底篩查，在對(duì)其涂抹氧氟沙星眼膏后，依據(jù)后極部視盤(pán)、黃斑顳側(cè)、上方、鼻側(cè)以及下方順序開(kāi)展視網(wǎng)膜檢查，完成檢查后雙眼繼續(xù)涂抹氧氟沙星眼膏，每日3次，連用3 d的感染預(yù)防。①初篩：在出生后24～72 h正常新生兒首次進(jìn)行眼病檢查，依據(jù)《中國(guó)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查指南（2014年）》的要求，針對(duì)新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）新生兒出院前實(shí)施NICU病房相關(guān)檢查，通過(guò)初篩后將其轉(zhuǎn)入到正常兒童眼保健檢查，對(duì)確診存在眼病的新生兒應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行治療。②復(fù)篩：針對(duì)已確診需觀察的患兒或者初篩不能得到確診的可疑病例，需要依據(jù)病情在2周、1個(gè)月、2個(gè)月進(jìn)行復(fù)查。③干預(yù)和對(duì)方：針對(duì)初篩存在病變患兒需要依據(jù)病變與疾病程度，間隔1至2周、1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月等進(jìn)行隨訪，如患兒病變發(fā)生進(jìn)展，需要及時(shí)進(jìn)行干預(yù)處理。針對(duì)ROP患兒應(yīng)該對(duì)指南要求嚴(yán)格遵守下實(shí)施轉(zhuǎn)診治療[7-9]。

2 結(jié) 果

2.1 數(shù)據(jù)計(jì)算研究顯示，4215例新生兒眼病篩查后有1225例發(fā)生異常，占29.06%，其中73例眼前節(jié)病新生兒，占1.73%，見(jiàn)表1。1152例眼底病新生兒，占27.33%。早產(chǎn)及高危兒有256例，占6.07%，正常足月兒有969例，占22.98%，見(jiàn)表2。

表1 4215例新生兒眼病篩查眼前節(jié)病檢出情況分析

2.2 新生兒視網(wǎng)膜出血結(jié)果分析：4215例新生兒中，視網(wǎng)膜出血共857例，占20.33%。輕度出血452例，占10.72%；中度出血308例，占7.31%；重度出血97例，占2.30%。單眼出血者256例，占6.07%，雙眼出血601例，占14.26%。

2.3 早產(chǎn)兒篩查結(jié)果分析：205例早產(chǎn)兒中早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變?yōu)?2例，其發(fā)病率為10.73%。平均體質(zhì)量：ROP組（1472±432）g，非ROP組（1889±452）g，差異有顯著性（t=5.05，P＜0.01）。其中ROP1期12例，平均胎齡34.0周（28～36周），平均出生體質(zhì)量1612 g（1210～2359 g），ROP2期6例，平均胎齡31.5周（27～35周），平均出生體質(zhì)量1568 g（1125～2348 g），ROP3期3例，平均胎齡28.2周（26～31周），平均出生體質(zhì)量1220 g（958～1450 g）。AP-ROP：1例，ROP4期及5期：未發(fā)現(xiàn)。在出生胎齡、體質(zhì)量、住院期間是否有機(jī)械通氣史和吸氧史等方面ROP和非ROP組間有顯著性的差異（P均＜0.05），見(jiàn)表3。

表2 4215例新生兒眼病篩查眼底病檢出情況分析

表3 205例早產(chǎn)兒ROP發(fā)病因素的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

3 討 論

新生兒具有較差的視覺(jué)能力，尚未完全發(fā)育的眼部，存在較差抵抗力，因生產(chǎn)中產(chǎn)道擠壓或者生長(zhǎng)發(fā)育中微生物刺激、不良外界刺激，導(dǎo)致新生兒容易發(fā)生眼部疾患或者視力障礙[10]。兒童眼病視力篩查過(guò)程中新生兒眼病篩查評(píng)估屬于第一步，從新生兒至4歲屬于關(guān)鍵的兒童視力篩查階段[11]，先天性白內(nèi)障、ROP、FEVR等一些致盲性眼病存在特殊的發(fā)展、發(fā)生規(guī)律，具備有效治療的窗口期，如不能及時(shí)進(jìn)行治療，容易發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的視力損害[12]。

本研究分析4215例新生兒眼病篩查后有1225例發(fā)生異常，占據(jù)比例是29.06%，其中73例眼前節(jié)病新生兒，占據(jù)比例是1.73%，1152例眼底病新生兒，占據(jù)比例是27.33%。早產(chǎn)及高危兒有256，占據(jù)比例是6.07%，正常足月兒有969，占據(jù)比例是22.98%。眼底病檢出率最高的是視網(wǎng)膜出血，總檢出率為20.33%。這可能與新生兒視網(wǎng)膜血管的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)有關(guān)：大血管迂曲，血管粗細(xì)不均，分支血管的管壁薄，發(fā)育不完全，視乳頭周?chē)?xì)血管網(wǎng)密集分布等[13]，同時(shí)還與陰道分娩時(shí)產(chǎn)鉗和負(fù)壓吸引、擠壓胎頭等助產(chǎn)方式有關(guān)。眼底出血：輕度：出血點(diǎn)數(shù)量≤10個(gè)，4周左右復(fù)查眼底；中度：出血點(diǎn)數(shù)量11～30個(gè)，3周左右復(fù)查眼底；重度：出血點(diǎn)數(shù)量30個(gè)以上，2周左右復(fù)查眼底，直至出血吸收。少數(shù)出血嚴(yán)重尤其黃斑區(qū)出血，有可能引起弱視、斜視，眼球震顫，玻璃體腔積血長(zhǎng)期不吸收、機(jī)化、可能對(duì)視網(wǎng)膜形成牽拉的，應(yīng)引起充分重視，盡早治療，防止對(duì)視力的發(fā)育造成不良影響。

ROP是新生兒失明的重要原因，本文章數(shù)據(jù)分析結(jié)果：ROP在早產(chǎn)兒中發(fā)病率為10.73%，與之前國(guó)內(nèi)外各種相關(guān)文獻(xiàn)中的報(bào)道結(jié)果相接近。與患兒出生時(shí)胎齡小、體質(zhì)量輕、使用機(jī)械通氣和吸氧史等原因相關(guān)。本研究結(jié)果統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，表明出生時(shí)胎齡越小、出生體質(zhì)量越小，ROP的病變程度越嚴(yán)重。根據(jù)《中國(guó)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查指南（2014年）》的干預(yù)治療時(shí)機(jī)的要求，3例3期+ROP和1例AP-ROP患兒，均行玻璃體腔注藥和視網(wǎng)膜激光治療，后續(xù)復(fù)查眼底血管異常增生均得到明顯控制，未出現(xiàn)嚴(yán)重視網(wǎng)膜病變。1～2期ROP病變的患兒經(jīng)1～2周密切隨訪眼底，大部分病變消退，血管發(fā)育至周邊，少數(shù)患兒甚至觀察到55～60周，病變逐步消退，視網(wǎng)膜血管生長(zhǎng)至周邊。后面正常定期眼保健的視功能的檢查，如有眼位及屈光不正篩查的異常，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，盡早干預(yù)治療。

視網(wǎng)膜白斑是指視網(wǎng)膜周邊部較少出現(xiàn)于后極部，呈片狀或點(diǎn)狀的白色滲出斑，一般不影響視網(wǎng)膜血管的發(fā)育，可見(jiàn)血管行走于白斑表面，發(fā)育至周邊，發(fā)病原因目前不甚清楚，囑咐患兒家長(zhǎng)定期隨訪眼底，白斑逐漸變淡，未發(fā)現(xiàn)有明顯的影響視力發(fā)育的情況出現(xiàn)。

家族性滲出性玻璃體視網(wǎng)膜病變（FEVR）的眼底特征表現(xiàn)與ROP相似，常發(fā)生于足月新生兒，無(wú)吸氧史，無(wú)低體質(zhì)量出生史，部分患兒有家族史。在本研究中共發(fā)現(xiàn)FEVR患兒15例。其中雙眼8例（53.3%），單眼7例（46.7%），隨訪觀察兩眼的病程進(jìn)程不一致。15例病變中：處于第一期的有13例（其中有2例后來(lái)進(jìn)展到二期）；第二期FEVR的有2例。二期患兒中3例因視網(wǎng)膜血管滲出、增殖牽拉視網(wǎng)膜行視網(wǎng)膜激光光凝治療，后續(xù)隨訪，未見(jiàn)明顯異常。FEVR對(duì)兒童及青少年的視力損害很大，可能導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離甚至失明的風(fēng)險(xiǎn)，早篩查、早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，很有臨床意義。

本研究中新生兒的眼底檢查采用了Ret-cam3廣角眼底成像系統(tǒng)，該系統(tǒng)對(duì)于足月兒眼睛檢查相對(duì)更容易，足月兒瞼裂大，檢查視野范圍大，絕大部分足月兒能看到視網(wǎng)膜血管發(fā)育至周邊；早產(chǎn)兒胎齡小，瞼裂有的偏小，患兒檢查時(shí)配合程度差，有時(shí)周邊視網(wǎng)膜血管成像欠清晰，必要時(shí)也會(huì)配合間接眼底鏡和鞏膜頂壓器檢查。Ret-cam3廣角眼底成像系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)：操作方法容易掌握，每次檢查的照片可以保存，便于觀察對(duì)比病情的變化，對(duì)于疾病的診斷和干預(yù)治療時(shí)機(jī)的判斷很有意義。由于檢查時(shí)沒(méi)有頂壓器頂壓鞏膜，患兒檢查時(shí)痛苦程度減輕，眼球損傷概率極小，適合大規(guī)模并快速的眼底篩查，對(duì)開(kāi)展新生兒眼病的普篩很有意義。綜上所述，采取早期篩查新生兒眼病，嚴(yán)格管理、防控重點(diǎn)高發(fā)疾病，合理掌握新生兒眼科常見(jiàn)疾病診治方法，盡量減少新生兒眼病對(duì)兒童視力發(fā)育造成的各種損害，是我們眼科醫(yī)師現(xiàn)在和未來(lái)不斷努力的方向。