劉文麗

（廣東省第二中醫(yī)院，廣東 廣州 510405）

腦梗死為神經(jīng)系統(tǒng)的常見疾病，具有發(fā)病率高、致殘率高及病死率高的特征[1]。吞咽障礙作為腦梗死患者最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，不但會影響到患者的進(jìn)食而造成電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良等情況發(fā)生，同時還導(dǎo)致肺部感染發(fā)生率明顯增高，更有甚者可因誤吸誘發(fā)窒息而威脅生命安全[2]。因此，采用有效方式對腦梗死吞咽障礙進(jìn)行干預(yù)是極為必要的。本研究觀察喂食指導(dǎo)聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練對腦梗死吞咽障礙患者的護(hù)理效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：以2016年3月至2018年2月收治的106例腦梗死吞咽障礙患者作為觀察對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》中腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)吞咽造影檢查診斷為吞咽功能障礙；②家屬及患者知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急慢性感染、心肺疾病、肝腎功能障礙；②凝血功能障礙、聽覺或視覺功能障礙、意識障礙、認(rèn)知障礙；③口腔及咽部異常、氣管切管；④精神類疾??；⑤惡性腫瘤。將所有入選患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，即觀察組和對照組，每組各53例。觀察組中男性30例，女性23例；年齡43～81歲，平均（56.48±11.25）歲；病程2～7個月，平均（4.85±0.92）個月；病變位置：基底節(jié)區(qū)29例，腦葉區(qū)19例，多發(fā)性病灶5例；洼田飲水試驗結(jié)果：Ⅲ級33例，Ⅳ級20例。對照組中男性31例，女性22例；年齡45～80歲，平均（56.12±11.03）歲；病程2～9個月，平均（4.93±0.99）個月；病變位置：基底節(jié)區(qū)30例，腦葉區(qū)19例，多發(fā)性病灶4例；洼田飲水試驗結(jié)果：Ⅲ級34例，Ⅳ級19例。兩組年齡、性別、病程等情況比較無明顯差別（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法：兩組基礎(chǔ)護(hù)理措施相同，包括嚴(yán)密觀察病情、積極給予心理指導(dǎo)、針對性營養(yǎng)指導(dǎo)等。對照組實行吞咽功能訓(xùn)練：①頰肌訓(xùn)練：指導(dǎo)患者盡最大力量張口，保持3～5 s，后放松；下頜向左、右移動，各保持3～5 s；閉嘴鼓腮，后將口腔內(nèi)空氣快速左、右移動，各保持3～5 s；鼓勵患者盡量自己采用合適的力度對咬肌進(jìn)行按摩，保持5～10 s。②舌肌訓(xùn)練：患者盡量將舌頭伸直并達(dá)口腔外，保持3～5 s后，再盡量回縮；患者伸出舌頭，護(hù)理人員用壓舌板將舌尖壓住，保持5～10 s；舌頭分別伸向左、右唇角，與壓舌板抗力，保持5～10 s。③咽喉肌訓(xùn)練：鼻咽深吸氣，后保持閉氣，保持3～5 s，后再緩慢呼氣，保持3～5 s；吸氣后閉氣3～5 s，然后喊“啊”音，保持3～5 s；吸氣后閉氣3～5 s，然后用力咳嗽，保持3～5 s。④呼吸肌訓(xùn)練：患者用鼻咽吸氣，保持腹部鼓脹，保持3～5 s；用鼻咽吸氣，縮唇發(fā)“f”音，保持5～10 s；患者兩手支撐椅面進(jìn)行推壓及屏氣運(yùn)動，然后突然深受并呼氣發(fā)聲，保持5～10 s。⑤發(fā)聲訓(xùn)練：先指導(dǎo)患者進(jìn)行單音、單字的訓(xùn)練，在發(fā)聲的同時打開和閉合聲門，以鍛煉口唇及聲門閉鎖能力，2次/天，30 min/d。⑥冰刺激：護(hù)理人員使用無菌棉簽沾冰水對咽喉壁、舌根、軟腭進(jìn)行刺激，在刺激的同時配以吞咽動作，2次/天， 30 min/d。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上實行喂食指導(dǎo)：①喂食環(huán)境：為患者締造舒適、安靜的喂食環(huán)境，使患者心情保持愉快，精神保持放松。②食物的選擇：根據(jù)患者生活習(xí)慣、口味喜好選擇密度均勻、有一定黏性且易于吞咽的高蛋白、高維生素食物，禁忌過熱、過硬及刺激性強(qiáng)的食物。③喂食原則：向患者及家屬講解少吃多餐的必要性，說明進(jìn)食的順序依次為：先是磨爛食物加糊，其次為剁碎食物加濃湯，最后為正常食物與稀湯，每餐喂食時間以不超過45 min為宜。④喂食注意事項 喂食時聯(lián)合家屬使患者保持30°仰臥位，并將頭稍前傾，以防止誤吸的發(fā)生；每次喂食以一小湯匙為宜，通過湯匙背面輕壓一下舌面，以促進(jìn)食物下咽；進(jìn)食過程中，適當(dāng)喂患者一些溫開水，防止誤吸；為防止食物反流，喂食結(jié)束后盡量保持坐立位30 min以上，實在不能堅持者應(yīng)盡量避免翻身。

表1 兩組吞咽障礙改善效果比較[n（%）]

表2 兩組護(hù)理前后營養(yǎng)狀況比較

表2 兩組護(hù)理前后營養(yǎng)狀況比較

組別 例數(shù) Hb(g/L) ALB(g/L) TSF(mm)護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后觀察組 53 102.65±21.66 125.53±17.45 29.41±8.13 36.71±7.26 10.27±3.19 16.47±3.25對照組 53 105.33±21.72 113.69±20.85 29.82±8.06 32.18±7.64 10.18±3.23 14.51±3.08 t-0.63605 3.1703 0.26072 3.1291 0.14432 3.1867 P-＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

1.3 觀察指標(biāo)：為兩組吞咽障礙改善效果及護(hù)理前、后營養(yǎng)狀況。吞咽障礙改善效果評定標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[3]擬定，于護(hù)理8周后進(jìn)行評價，顯效：洼田飲水試驗結(jié)果較治療前上升3級及以上；有效：洼田飲水試驗結(jié)果較治療前上升1～2級；無效：洼田飲水試驗結(jié)果較治療前無變化或下降。總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。營養(yǎng)狀況評定指標(biāo)包括血紅蛋白（Hb）、血清清蛋白（ALB）、三頭肌皮褶厚度（TSF），于護(hù)理前及護(hù)理8周后進(jìn)行測定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理：所有數(shù)據(jù)均由SPSS18.0軟件處理，計量資料用（±s）表示，差異性比較采用t檢驗，計數(shù)資料以（n，%）表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組吞咽障礙改善效果比較：觀察組吞咽障礙改善總有效率明顯高于對照組，見表1。

2.2 兩組護(hù)理前后營養(yǎng)狀況比較：兩組護(hù)理前Hb、ALB、TSF均無明顯差別；觀察組護(hù)理后Hb、ALB、TSF均明顯高于對照組，見表2。

3 討 論

腦梗死是指腦血管發(fā)生急性阻塞性病變，致使相關(guān)腦卒中缺血、缺氧，腦細(xì)胞發(fā)生水腫、變性、壞死[4]。吞咽障礙則是指各種原因所致的吞咽器官及其支配神經(jīng)發(fā)生病理改變，致使進(jìn)食受阻的一系列臨床癥狀的同稱[5]。相關(guān)報道[6]顯示，約有50%的腦梗死患者在入院時即存在吞咽障礙，且這些患者多伴有吸入性肺炎、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，致使患者病情恢復(fù)速度及預(yù)后受到嚴(yán)重影響。吞咽障礙根據(jù)吞咽階段分期通常分為口腔期、咽期及食管期，腦梗死后吞咽障礙多出現(xiàn)在口腔期和咽期，口腔期患者多為舌、腭運(yùn)動功能異常導(dǎo)致流涎、食物殘渣堆積及鼻反流，咽期則是出現(xiàn)咽喉部感覺障礙、吞咽動作協(xié)調(diào)障礙、嗆咳等，這些都與咽喉部肌肉組織運(yùn)動功能障礙密不可分。因此，對腦梗死后吞咽障礙干預(yù)的關(guān)鍵為改善舌、腭、咽喉部等吞咽有關(guān)的肌肉運(yùn)動異常。

吞咽功能訓(xùn)練是治療吞咽障礙最常用的方式，借助神經(jīng)促通技術(shù)和神經(jīng)元再塑原理，口腔、面頰部及舌部的主、被動訓(xùn)練可有效的促進(jìn)吞咽器官的血液循環(huán)，改善吞咽相關(guān)肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性，而冰刺激則可有效防止吞咽相關(guān)肌肉萎縮，并減少腺體分泌，加速口腔內(nèi)及咽喉壁的感覺恢復(fù)，其療效得到臨床充分肯定。喂食指導(dǎo)根據(jù)患者的喜好、生活習(xí)慣及吞咽困難程度等情況對喂食時機(jī)、喂食方式、食物品種等進(jìn)行選擇，較好的降低了患者的吞咽難度，也可給予咽喉部一定的刺激，而促進(jìn)吞咽反射的恢復(fù)。本組資料中，對照組實行吞咽功能訓(xùn)練，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上實行喂食指導(dǎo)，經(jīng)分析顯示，觀察組吞咽改善總有效率為92.45%，對照組為77.36%，觀察組明顯高于對照組（P＜0.05），兩組護(hù)理前護(hù)理前Hb、ALB、TSF均無明顯差別（P＞0.05），觀察組護(hù)理后Hb、ALB、TSF均明顯高于對照組（P＜0.05），說明喂食指導(dǎo)聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練能有效提高腦梗死吞咽障礙患者的療效，并改善營養(yǎng)狀況，值得推廣應(yīng)用。