張洪濤 王小麗 邱業(yè)銀 陳柳柳 陳家裕 鄧仁麗

（遵義醫(yī)科大學第五附屬（珠海）醫(yī)院，廣東 珠海 519100）

對比劑在CT檢查中的應用頻率逐漸上升，為了達到更好的成像效果，目前普遍通過高壓注射器采用瞬時高速的方法將對比劑注入受檢者靜脈。由于外周淺靜脈壁相對薄弱，加之對比劑本身高滲、高黏滯性等特點，因而極易在高速注射的條件下，發(fā)生對比劑靜脈外滲并由此造成局部組織的損傷。其臨床表現(xiàn)因損傷程度及個體差異而各所不同，輕者可出現(xiàn)局部腫脹、疼痛、肢體麻木等癥狀，重者可導致局部潰瘍、壞死乃至筋膜間隔綜合征等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。集束化護理指運用循證醫(yī)學將目前已證實有效的一系列操作、護理等措施集合在一起，使患者在住院期間得到最好的護理[1]。因此，從護理學的角度預防對比劑靜脈外滲及外滲后的護理干預具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：患者女性，22歲，因“腹痛查因”收入院。擬行腹部CT增強掃描，由消化內科病房護士于患者左手背留置靜脈留置針，之后到影像科登記檢查。影像科護士告知相關注意事項，要求患者仔細閱讀并簽署“碘對比劑使用患者知情同意書”，護士檢查穿刺部位無腫脹、滲漏現(xiàn)象，將注射器連接留置針后，回抽見回血良好，以3.8 mL/s的速度預注射生理鹽水20 mL，顯示預注射壓力在正常范圍，注射部位無腫脹，患者未訴不適，檢查時設定3.5 mL/s的速度注射對比劑碘海醇總量60 mL。在注射對比劑掃描過程中，醫(yī)務人員觀察到未顯影，馬上終止CT掃描。患者返回病房后，局部癥狀加重，下午送手術室行左前臂中下段背側、腕背部、手背切開減壓術，給患者造成嚴重不良后果。從護理學的角度預防對比劑靜脈外滲及外滲后的護理干預具有重要意義。

1.2 證據(jù)檢索：以中文檢索關鍵詞“對比劑/對比劑/碘劑，外滲/滲漏”檢索維普、萬方、知網(wǎng)和中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫等中文數(shù)據(jù)庫功442篇。經(jīng)過文獻評價納入中文文獻8篇，其中實踐指南1篇，文獻綜述2篇，隨機對照研究5篇；外文文獻26篇，其中實踐指南3篇，系統(tǒng)評價2篇，證據(jù)總結和循證推薦實踐8篇，隨機對照研究12篇。

1.3 證據(jù)內容：現(xiàn)應用的對比劑主要為非離子型碘對比劑。外滲于皮下組織的高滲對比劑使得局部組織滲透壓升高，血管內皮細胞因脫水引起局部血小板聚集，后者通過釋放前列腺素E1、E2等炎性趨化因子引發(fā)毛細血管通透性增加，白細胞浸潤等炎性改變；重度病變時，因骨筋膜間隔的限制作用，毛細血管通透性增強、液體滲出增加和缺血、缺氧互為因果并形成惡性循環(huán)，最終導致骨筋膜室綜合征發(fā)生。

患者靜脈注射對比劑進行CT增強掃描，醫(yī)務人員需采取措施預防對比劑外滲，保證影像學檢查順利進行。從護理角度而言，預防措施主要從以下方面進行：

1.3.1 評估危險因素[2]：①嬰幼兒，老年人，神智不清的患者，虛弱的患者。②化療可以增加靜脈管壁的脆性，化療史是外滲的風險因素。③肌肉質量低下和皮下組織萎縮的患者，此類患者發(fā)生外滲時嚴重程度較大。④注射部位動脈供血不足患者，如動脈粥樣硬化、糖尿病、結締組織疾病等。⑤靜脈、淋巴回流不暢患者，如血栓、局部淋巴結切除等。⑥住院時間較長，多次穿刺建立靜脈通路。留置靜脈導管或穿刺針使用超過24 h。⑦有手術史的患者對比劑靜脈外滲率高于無手術史患者。

1.3.2 穿刺部位選擇：外滲的發(fā)生與注射部位及穿刺靜脈有關（Ⅱ級證據(jù)）。①靜脈選擇：在注射部位選擇上一般遵循的基本原則是避開肢體遠端小血管、避開關節(jié)、血管分叉、靜脈竇等部位。不推薦在易彎曲的部位穿刺，特別是不配合的患者，選擇適當?shù)撵o脈置管部位，防止或減少對比劑外滲的風險（A級推薦，Ⅱ級證據(jù)）。②選擇手背、脆弱的或已被破壞的、尤其是經(jīng)重復多次使用的靜脈等均可增加發(fā)生靜脈外滲的風險。推薦選用肘窩及肘前部的靜脈，如肘正中靜脈、頭靜脈及貴要靜脈注射對比劑，已被破壞的、尤其是經(jīng)重復多次使用的靜脈外滲風險高，避免在同一血管多次穿刺（A級推薦，Ⅱ級證據(jù)）[3]。選擇次優(yōu)級別的血管穿刺時，像手、足的血管及高危因素的患者，需嚴密觀察。③但并不是所有患者均擁有合適的外周靜脈，尤其是ICU 或長期接受透析或化療的患者。沒有合適的外周靜脈時，可進行深靜脈穿刺置管。

1.3.3 合理有效的固定：穿刺完成后對穿刺針給予妥善固定，避免高壓注射時的反作用力使穿刺針移位。穿刺成功后的靜脈留置針要用透明的敷料固定（A級推薦）。選擇覆蓋面積較大的敷貼，將留置針的尾末端覆蓋固定在內，連接導管選用螺旋接口接頭（A級推薦）。

1.3.4 預注射生理鹽水：①告知患者對比劑外滲時的癥狀及出現(xiàn)的后果，提高患者察覺對比劑靜脈外滲的意識。囑患者被穿刺肢體及體位不能移動，配合以保證針頭的固定。感覺外滲及時報告。②再次評估，并確認血管通道有回血，導管固定安全。③正式注射對比劑CT檢查前，影像科護士通過快速注射生理鹽水，檢查靜脈導管的通暢性和高速注射的耐受性（A級推薦，Ⅱ級證據(jù)）[4]。連接高壓注射器，按照或略高于注射對比劑的速度注射20 mL生理鹽水，患者無特殊，連接對比劑，準備注射。

1.3.5 對比劑注射的觀察：①靜脈相CT增強掃描時，對比劑開始注射后，要求護士至少觀察患者15～30 s，安撫患者的同時，觀察有無對比劑外滲表現(xiàn)（A級推薦），確保無異常后方可離開。②注射對比劑時，護士在觀察窗通過對講和可視系統(tǒng)嚴密觀察患者的反應和注射器注射情況，出現(xiàn)異常情況，立即暫停對比劑注射，并迅速采取措施對癥處理。③使用外滲監(jiān)測裝置（EDA）（B級推薦，Ⅱ級證據(jù)） 該裝置是一個5 cm×8 cm的可曲折、可黏附的水凝膠基片，內嵌有4個電極片。應用時將它置于注射部位上方的皮膚，通過導線與高壓注射器之間形成一個反饋性的閉合電路。當對比劑靜脈外滲引起電阻改變時，EDA就會阻斷注射繼續(xù)進行，在動物和人類研究中，監(jiān)控設備是成功的[5]。

1.4 證據(jù)評價：本循證實踐內容主要依據(jù)了歐洲泌尿生殖放射學會2002年的“對比劑外滲損傷的預防和管理指南”、JBI2013年“預防成人CT檢查對比劑外滲的最佳實踐方案”、2015年紐約羅切斯特大學醫(yī)學中心的“CT和MRI呈像對比劑外滲的管理指南”、加州大學“碘對比劑管理指南”及中華醫(yī)學會放射學分會2013年的“碘對比劑使用指南（第2版）”中的部分內容，結合了一些最新的系統(tǒng)評價、證據(jù)總結和隨機對照研究，證據(jù)較可靠，建議使用。但有一些內容，像中心靜脈置管、和外滲監(jiān)測裝置的使用，需要相應的權限和職3業(yè)范圍，需結合實際情況[6]。本文所依據(jù)的推薦意見分級系統(tǒng)和證據(jù)分級系統(tǒng)為JBI2000年分級系統(tǒng)。

1.5 證據(jù)實踐：根據(jù)循證證據(jù)，結合我院實際情況，制訂我院對比劑外滲的預防措施；制訂住院患者造影檢查流程；分批組織護士學習該證據(jù)的相關內容，自2018年1月1日開始按照制訂的措施進行臨床實踐，收集資料。

1.6 統(tǒng)計學方法：采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2017年與2018年前后兩年我院對比劑檢查外滲情況的比較，見表1。

表1 對比劑發(fā)生外滲情況的比較

3 結 論

2017年1月1日至2017年12月30日，影像科進行對比劑注射檢查的患者1230例，發(fā)生對比劑外滲19例，發(fā)生率1.5%；2018年1月1日至2018年12月30日，影像科進行對比劑注射檢查的患者1578例，發(fā)生對比劑外滲8例，發(fā)生率為0.5%，發(fā)生率有明顯下降；對比劑發(fā)生外滲前后比較有差異，P＜0.01。經(jīng)過1年的循證實踐，外滲發(fā)生情況減少，質量有改善。

運用循證醫(yī)學的方法，集束化碘對比劑外滲的預防措施，結合實際情況，制訂本土化的措施和流程，為臨床護理實踐提供循證依據(jù)，使護士在解決臨床實際問題中尋求具有科學依據(jù)的護理方法，減少并發(fā)癥的發(fā)生，為患者提供安全有效的護理照護。