蒙金華

（來賓市人民醫(yī)院，廣西 來賓 546100）

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，全球每年約有10萬孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血死亡，產(chǎn)后出血作為孕產(chǎn)婦死亡的首要原因，占孕產(chǎn)婦死亡原因的27.1%，2016年我國因產(chǎn)后出血導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡比例較2015年升高14.7個(gè)百分點(diǎn)，宮縮乏力、晚期產(chǎn)后出血等因素造成的死亡比例均有不同程度增加[1]。隨著國家生育政策的調(diào)整，高齡產(chǎn)婦、瘢痕子宮、前置胎盤、雙胎妊娠、妊娠期糖尿病致巨大兒等產(chǎn)后出血高危妊娠患者的發(fā)病率增高，如何更好的預(yù)防高危產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的問題已經(jīng)備受關(guān)注[2]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組2014年頒布了《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南》，指南中關(guān)于“產(chǎn)后出血的防治流程圖”中針對(duì)宮縮乏力性的產(chǎn)后出血建議積極應(yīng)用強(qiáng)效縮宮劑（如卡前列素氨丁三醇），但由于其價(jià)格較為昂貴，使用受到一定限制[3]?；诖耍狙芯炕仡櫺苑治鑫以?76例行剖宮產(chǎn)分娩的高危產(chǎn)婦臨床資料，以分析卡前列素氨丁三醇聯(lián)合縮宮素對(duì)產(chǎn)后出血的防治效果及其經(jīng)濟(jì)性，為臨床防治高危產(chǎn)婦產(chǎn)提供參考依據(jù)，報(bào)道如下。

表1 兩組產(chǎn)后出血防治效果比較[n（%）]

表2 兩組藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n（%）]

表3 兩組成本-效果分析比較

表3 兩組成本-效果分析比較

組別 例數(shù) 成本(元) 效果(%) 成本效果比觀察組 90 1547.14±54.74 98.89 15.67±2.11對(duì)照組 86 1563.21±61.27 77.91 20.08±2.23 t/χ2 1.837 19.222 13.480 P 0.068 0.000 0.000

表4 兩組術(shù)中、術(shù)后2 h、術(shù)后24 h出血量比較（mL，）

表4 兩組術(shù)中、術(shù)后2 h、術(shù)后24 h出血量比較（mL，）

組別 例數(shù) 術(shù)中 術(shù)后2 h 術(shù)后24 h觀察組 90 348.51±38.65 129.85±21.36 389.63±53.46對(duì)照組 86 412.71±43.47 187.51±25.49 489.75±59.14 t-10.365 16.293 11.792 P-0.000 0.000 0.000

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析2016年3月至2018年4月我院176例行剖宮產(chǎn)分娩的高危產(chǎn)婦臨床資料，根據(jù)其術(shù)中使用產(chǎn)后出血防治藥物分為卡前列素氨丁三醇組（觀察組，n=90）及縮宮素+米索前列醇組（對(duì)照組，n=86）。納入標(biāo)準(zhǔn)：存在前置胎盤、巨大兒、雙胎等一項(xiàng)或多項(xiàng)高危妊娠因素者；行剖宮產(chǎn)分娩者；分娩孕周≥34周者；臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神疾病史者；伴心、肝、腎等重要器官功能障礙者；合并凝血功能障礙者；伴青光眼、哮喘或過敏體質(zhì)者。觀察組年齡25～41歲，平均（33.42±3.05）歲；分娩孕周34～41周，平均（37.69±1.28）周；初產(chǎn)婦42例，經(jīng)產(chǎn)婦48例。對(duì)照組年齡25～41歲，平均（33.11±3.12）歲；分娩孕周34～41周，平均（37.29±1.26）周；初產(chǎn)婦42例，經(jīng)產(chǎn)婦44例。

1.2 方法：兩組均采用子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)手術(shù)。觀察組在術(shù)中胎兒娩出后胎盤娩出前給予縮宮素（生產(chǎn)企業(yè)：天津生物化學(xué)制藥有限公司，規(guī)格10 U/mL，批準(zhǔn)文號(hào)：H12020482）20 U宮體注射+卡前列素氨丁三醇（生產(chǎn)廠家：美國Pharmacia公司，型號(hào)：250 μg/mL，批準(zhǔn)文號(hào)：H20120388）250 μg宮體注射，若宮縮不佳則間隔15 min后再次予以卡前列素氨丁三醇250 μg宮體注射。對(duì)照組則在胎兒娩出后胎盤娩出前給予縮宮素（生產(chǎn)企業(yè)：天津生物化學(xué)制藥有限公司，規(guī)格10 U/mL，批準(zhǔn)文號(hào)：H12020482）20 U宮體注射+米索前列醇（生產(chǎn)企業(yè)：上海新華聯(lián)制藥有限公司，規(guī)格：200 μg，批準(zhǔn)文號(hào)：H20094136）400 μg舌下給藥。

1.3 觀察指標(biāo)：①產(chǎn)后出血防治效果：根據(jù)用藥后子宮收縮及出血情況評(píng)估兩組防治效果，分為顯效（用藥15 min后子宮收縮明顯、出血量明顯減少）、有效（重復(fù)應(yīng)用藥物、用藥30 min內(nèi)子宮收縮良好、出血量減少）、無效（多次應(yīng)用藥物后子宮收縮不良、繼續(xù)出血）共3個(gè)等級(jí)，總有效率=[（顯效+有效）/總例數(shù)]×100%。②住院期間藥物相關(guān)不良反應(yīng)：記錄兩組惡心嘔吐、腹痛、腹瀉、輕度頭痛、血壓升高、體溫升高等藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況。③成本-效果分析：利用成本-效果分析評(píng)估藥物經(jīng)濟(jì)性[4]，計(jì)算成本效果比值，其中成本包括給藥成本、不良反應(yīng)治療成本，效果為產(chǎn)后出血防治總有效率，成本效果比值越小，治療方案越經(jīng)濟(jì)。④術(shù)中、術(shù)后2 h、術(shù)后24 h出血量：通過紗布浸透量及吸引瓶中血液量計(jì)算術(shù)后出血量，利用稱重法計(jì)算術(shù)后出血量，1.05 g＝1 mL。⑤分娩前、出院時(shí)負(fù)性情緒：使用焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）[5]評(píng)估兩組焦慮及抑郁情緒，SAS、SDS量表總分均為25～100分，分?jǐn)?shù)越高，焦慮、抑郁情緒越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)分析用SPSS 19.0軟件處理，計(jì)量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例或百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，等級(jí)資料使用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組產(chǎn)后出血防治效果比較：觀察組產(chǎn)后出血防治效果明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況比較：觀察組住院期間藥物相關(guān)不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組成本-效果分析兩組成本比較：差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組效果明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），且成本效果比明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組術(shù)中、術(shù)后2 h、術(shù)后24 h出血量比較：觀察組術(shù)中、術(shù)后2 h、術(shù)后24 h出血量均低于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

表5 兩組分娩前、出院時(shí)SAS、SDS評(píng)分比較（分，x-±s）

2.5 兩組分娩前、出院時(shí)負(fù)性情緒比較：出院時(shí)，兩組SAS、SDS評(píng)分均較分娩前降低（P＜0.05），且觀察組均低于對(duì)照組（P＜0.05）， 見表5。

3 討 論

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科重要并發(fā)癥之一，不僅能引起產(chǎn)婦出現(xiàn)貧血傾向，還能造成彌漫性血管內(nèi)凝血障礙、丟失子宮、甚至死亡等。我國2016年全國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，孕產(chǎn)婦病死率為19.9/10萬，較1990年孕產(chǎn)婦病死率降低了75%以上，但產(chǎn)后出血仍然是我國孕產(chǎn)婦死亡的首要原因[1,6]。有學(xué)者提出，產(chǎn)后出血可在增加產(chǎn)婦生理疼痛的基礎(chǔ)上，增大其心理壓力，導(dǎo)致產(chǎn)婦抑郁、負(fù)性情緒升高，進(jìn)而影響產(chǎn)婦身心健康[6]。由此可見，產(chǎn)后出血是嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦身心健康的主要疾病。

隨著國家生育政策的調(diào)整，高齡產(chǎn)婦、瘢痕子宮、前置胎盤、雙胎妊娠、妊娠期糖尿病致巨大兒等發(fā)病率增高，此類伴高危因素的產(chǎn)婦在分娩時(shí)，易出現(xiàn)子宮收縮乏力癥狀，導(dǎo)致產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)較高[7]。因此，予以高危產(chǎn)婦產(chǎn)后出血防控措施非常重要?？s宮素是預(yù)防宮縮乏力性產(chǎn)后出血的一線藥物，但是其主要作用于宮體部、有受體飽和現(xiàn)象，針對(duì)具有產(chǎn)后出血高危因素的產(chǎn)婦，單純依靠縮宮素防治產(chǎn)后出血的作用顯然不足，需要聯(lián)合運(yùn)用其他藥物?？ㄇ傲兴匕倍∪紴橐环N前列腺素F2α的（15S）-15甲基衍生物，具有較長的半衰期，具有較強(qiáng)且較持久的生物活性，但價(jià)格較高，使其臨床推廣受到限制[8]。米索前列醇為前列腺素E.的衍生物，可引起全子宮有力收縮，因其價(jià)格低廉而廣泛應(yīng)用，但米索前列醇不良反應(yīng)較大，惡心、嘔吐、腹瀉、寒戰(zhàn)和體溫升高較常見[2]。對(duì)此，本研究就縮宮素聯(lián)合卡前列素氨丁三醇及縮宮素聯(lián)合米索前列醇對(duì)高危產(chǎn)婦產(chǎn)后出血防治效果及經(jīng)濟(jì)性展開對(duì)比分析，以評(píng)估卡前列素氨丁三醇的應(yīng)用價(jià)值，為臨床控制產(chǎn)后出血提供新思路。

本研究結(jié)果顯示，給予縮宮素聯(lián)合卡前列素氨丁三醇干預(yù)的觀察組產(chǎn)后出血防治效果明顯高于予以縮宮素聯(lián)合米索前列醇干預(yù)的對(duì)照組。文獻(xiàn)報(bào)道，卡前列素氨丁三醇可刺激肌細(xì)胞間縫隙連接形成，誘發(fā)子宮平滑肌收縮，而達(dá)到良好的止血效果[9]?？ㄇ傲兴匕倍∪歼€能促進(jìn)血小板大量聚集于血管內(nèi)皮損傷部位，促進(jìn)血管活性物質(zhì)釋放，增強(qiáng)子宮局部血管收縮能力，進(jìn)一步增強(qiáng)止血效果[10]。本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)中、術(shù)后2 h、術(shù)后24 h出血量均低于對(duì)照組，這也證實(shí)，卡前列素氨丁三醇具有更強(qiáng)的止血防治效果，能更有效控制高危產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血量，對(duì)改善高危產(chǎn)婦產(chǎn)后出血預(yù)后有積極意義。而卡前列素氨丁三醇可對(duì)血管、支氣管、胃腸平滑肌產(chǎn)生相應(yīng)的作用，造成惡心、嘔吐等不良反應(yīng)[11]，而本研究中，觀察組住院期間藥物相關(guān)不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。這也提示，卡前列素氨丁三醇可利用其較強(qiáng)的止血效果，避免重復(fù)用藥，減少劑量增大引起的不良反應(yīng)，具有良好的用藥安全性。

除上述結(jié)論外，本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組成本效果比明顯低于對(duì)照組，即應(yīng)用卡前列素氨丁三醇更經(jīng)濟(jì)。推測此結(jié)果由以下2個(gè)因素共同作用引起：①卡前列素氨丁三醇的較強(qiáng)生物活性可避免其大劑量使用，并減少止血藥物使用數(shù)量，控制藥物成本[12]；②卡前列素氨丁三醇不良反應(yīng)較少，而減少治療不良反應(yīng)產(chǎn)生的藥物成本，使其應(yīng)用更為經(jīng)濟(jì)[13]。不僅如此，觀察組出院時(shí)焦慮、抑郁情緒（SAS、SDS評(píng)分）也明顯低于對(duì)照組。分析其原因可能與卡前列素氨丁三醇使高危產(chǎn)婦產(chǎn)后出血減少，并降低不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，使產(chǎn)婦生理壓力減輕，提高產(chǎn)婦住院舒適度，而緩解其負(fù)性情緒有關(guān)[14]。

綜上所述，縮宮素聯(lián)合卡前列素氨丁三醇對(duì)高危產(chǎn)婦產(chǎn)后出血防治效果優(yōu)于縮宮素聯(lián)合米索前列醇，且具有較高的效價(jià)比，不良反應(yīng)較少，于改善產(chǎn)婦產(chǎn)后負(fù)性情緒也有積極作用。