劉玉良，陳麥林，朱海濱，李曉婷，孫應(yīng)實(shí)

(北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所醫(yī)學(xué)影像科 惡性腫瘤發(fā)病機(jī)制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100142)

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)目前已廣泛用于臨床獲取肺部病變組織，但該技術(shù)存在一定風(fēng)險(xiǎn)，主要并發(fā)癥有氣胸、出血，少見(jiàn)并發(fā)癥包括體循環(huán)空氣栓塞、針道種植轉(zhuǎn)移及血胸等[1-3]。肺小結(jié)節(jié)(長(zhǎng)徑≤20 mm)的穿刺取材難度較高，尤其位于肺中內(nèi)帶的小結(jié)節(jié)常靠近血管，穿刺過(guò)程中出血概率較高，易出現(xiàn)大咯血，甚或危及生命[4]。既往研究[5-6]多對(duì)長(zhǎng)徑≤20 mm的肺小結(jié)節(jié)穿刺活檢進(jìn)行分析。CT小FOV掃描可提高圖像質(zhì)量，顯示病變更多細(xì)節(jié)和周?chē)?xì)小血管及細(xì)支氣管[7-8]。采用小FOV掃描方法行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢肺小結(jié)節(jié)，顯示細(xì)小血管及細(xì)支氣管后，聯(lián)合步進(jìn)式進(jìn)針?lè)?、通過(guò)血管走行區(qū)等操作，理論上可減少對(duì)肺血管及細(xì)支氣管的損傷，進(jìn)而減少肺出血等并發(fā)癥。本研究采用小FOV和常規(guī)FOV掃描方法行肺小結(jié)節(jié)CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢，比較其并發(fā)癥發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年4月—2018年11月104例接受CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢肺小結(jié)節(jié)患者(104個(gè)病灶)，男50例，女54例，年齡29～85歲，平均(61.9±11.3)歲；掃描時(shí)隨機(jī)采用常規(guī)FOV與小FOV方法。納入標(biāo)準(zhǔn)：預(yù)穿刺肺結(jié)節(jié)長(zhǎng)徑≤20 mm；術(shù)前血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能均無(wú)明顯異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①穿刺結(jié)節(jié)長(zhǎng)徑>20 mm；②有穿刺活檢絕對(duì)禁忌證，即嚴(yán)重心肺功能不全(如嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓)和不可糾正的凝血功能障礙；③解剖學(xué)或功能上的孤立肺，穿刺路徑上有明顯感染性病變，肺大皰、慢性阻塞性肺疾病、肺氣腫、肺纖維化[9]等經(jīng)臨床評(píng)估無(wú)法進(jìn)行穿刺活檢的嚴(yán)重相對(duì)禁忌證。A組38例，接受小FOV掃描，男20例，女18例，年齡35～82歲，平均(63.0±10.3)歲，結(jié)節(jié)長(zhǎng)徑5～19 mm，平均(13.8±3.8)mm；B組66例，接受常規(guī)FOV掃描，男30例，女36例，年齡29～85歲，平均(60.1±11.9)歲，結(jié)節(jié)長(zhǎng)徑5～19 mm，平均(12.4±3.4)mm。

1.2 儀器與設(shè)備 采用GE LightSpeed VCT 64排螺旋CT機(jī)，管電壓120 kV，管電流設(shè)置為自動(dòng)毫安(50～200 mA)，噪聲指數(shù)11.0。A組FOV將穿刺病灶作為掃描中心，B組FOV包括全部肺野，根據(jù)需求設(shè)置FOV為20～25 cm(圖1)?；顧z器材為同軸活檢針及活檢槍(Agron Medical Devices,Inc.)，同軸引導(dǎo)鞘直徑17G，活檢槍直徑18G。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作及術(shù)后處理 穿刺活檢手術(shù)均由2名醫(yī)師共同完成。術(shù)前完善血常規(guī)、凝血功能、心電圖等常規(guī)檢查。穿刺前對(duì)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練。根據(jù)病灶位置選擇適當(dāng)體位，在預(yù)選穿刺區(qū)域體表固定金屬標(biāo)記物。行CT掃描，并根據(jù)圖像選定穿刺點(diǎn)、穿刺路徑，測(cè)量進(jìn)針角度及深度。于選定穿刺點(diǎn)常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡因逐層麻醉至壁層胸膜外附近，以穿刺活檢針從選定穿刺點(diǎn)、按照既定角度、路徑、深度進(jìn)針至壁層胸膜外；再次行胸部CT平掃，確定活檢針是否到達(dá)相應(yīng)位置?；顧z針到達(dá)壁層胸膜外區(qū)域后，沿活檢鞘注入2%利多卡因進(jìn)行胸膜麻醉。隨后沿既定路徑進(jìn)入肺內(nèi)，以步進(jìn)式進(jìn)針?lè)ǎ⒏鶕?jù)需要停頓行CT平掃，以確認(rèn)活檢針位置；如進(jìn)針路徑上有血管穿行，可移動(dòng)針尾，使針尖方向遠(yuǎn)離血管進(jìn)針，跨越血管后再移至原定進(jìn)針路徑，或?qū)⑨樞就酥玲樓蕛?nèi)，以活檢鞘鈍性通過(guò)血管區(qū)域。到達(dá)病灶位置后，根據(jù)穿刺路徑病變長(zhǎng)度進(jìn)行活檢，用4%甲醛固定留取穿刺組織標(biāo)本送至病理科，必要時(shí)重復(fù)取材。穿刺后立即再次行胸部CT掃描，觀察有無(wú)并發(fā)癥。對(duì)于少量出血或少量氣胸患者可囑其靜坐并觀察；對(duì)2級(jí)及以上出血或張力性氣胸，給予相應(yīng)處理后轉(zhuǎn)送至急診室[10]。

圖1 患者女，71歲，胸部CT示右下肺占位，行CT引導(dǎo)下穿刺活檢 A.術(shù)前俯臥位常規(guī)FOV掃描圖像示右肺下葉小結(jié)節(jié)(箭); B.小FOV掃描圖像更加清晰顯示病變和病變周?chē)斑M(jìn)針?lè)较蚣?xì)小血管及支氣管，利于設(shè)計(jì)最佳進(jìn)針路徑(箭); C.盡量選擇無(wú)細(xì)小血管路徑進(jìn)針并進(jìn)行活檢

1.4 肺出血嚴(yán)重程度分級(jí)[10]0級(jí)，無(wú)出血；1級(jí)，穿刺針周?chē)? cm范圍出血；2級(jí)，穿刺針周?chē)?2 cm范圍出血，但局限于肺段；3級(jí)，為肺葉范圍內(nèi)或更大范圍出血；4級(jí)，血胸。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以±s表示，計(jì)數(shù)資料使用頻數(shù)和構(gòu)成比表示；采用χ2檢驗(yàn)比較2組性別、結(jié)節(jié)位置、肺氣腫、體位、進(jìn)針胸膜角、氣胸及肺內(nèi)出血并發(fā)癥；以獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較患者年齡、結(jié)節(jié)大小及手術(shù)時(shí)間；病變沿針道距胸膜的距離和肺內(nèi)調(diào)整進(jìn)針次數(shù)的比較使用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)，采用單變量和多變量Logistic回歸分析確定并發(fā)癥相關(guān)預(yù)測(cè)因子。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)所有患者均成功完成肺穿刺活檢并獲取樣本。A組38例中，腺癌24例，轉(zhuǎn)移瘤7例，鱗癌1例，錯(cuò)構(gòu)瘤1例，炎性病變、肉芽腫性病變等良性病變4例，未見(jiàn)腫瘤性病變1例；B組66例中，腺癌32例，轉(zhuǎn)移瘤7例，類(lèi)癌1例，神經(jīng)源性腫瘤1例，鱗癌2例，炎性病變、肉芽腫性病變等良性病變23例。

2組患者一般情況比較見(jiàn)表1，患者年齡、性別構(gòu)成、結(jié)節(jié)大小和位置、肺氣腫、體位、進(jìn)針胸膜角、手術(shù)時(shí)間、病變沿針道距胸膜的距離以及肺內(nèi)調(diào)整進(jìn)針次數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

A組共12例(12/38，31.58%)發(fā)生出血，其中≥2級(jí)1例(1/38，2.63%)；B組44例(44/66，66.67%)發(fā)生出血，其中≥2級(jí)15例(15/66，22.73%)，A組出血發(fā)生率明顯低于B組(χ2=14.172，P=0.001)。A組發(fā)生氣胸8例，B組發(fā)生氣胸12例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.72)。單因素回歸分析顯示，F(xiàn)OV、結(jié)節(jié)大小、病變沿針道距胸膜的距離與肺內(nèi)出血發(fā)生率呈顯著相關(guān)，隨著FOV[比值比(odds ratio,OR)=0.23，95%CI(0.10，0.54)]縮小、結(jié)節(jié)長(zhǎng)徑[OR=0.88，95%CI(0.78，0.98)]增大及病變沿針道距胸膜距離[OR=1.10，95%CI(1.05，1.15)]縮短，出血發(fā)生率明顯減低(P均<0.05)；多因素回歸分析顯示，F(xiàn)OV[OR=0.27，95%CI(0.01，0.72)]、結(jié)節(jié)大小[OR=0.87，95%CI(0.76，0.99)]及病變沿針道距胸膜的距離[OR=1.11，95%CI(1.05，1.17)]均為肺內(nèi)出血的獨(dú)立影響因子。

3 討論

隨著早期肺癌篩查工作的開(kāi)展，肺小病灶檢出日益增多，且肺結(jié)節(jié)性質(zhì)對(duì)治療策略有重要影響。目前CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢肺內(nèi)病變已廣泛用于臨床[11]，其診斷準(zhǔn)確率、敏感度、特異度分別達(dá)89.39%、85.11%和100%[12]。

肺小結(jié)節(jié)體積小，穿刺活檢難度高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也較高[13]。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢常見(jiàn)并發(fā)癥包括肺內(nèi)出血、氣胸等[11,14]。既往研究[15]報(bào)道，小結(jié)節(jié)穿刺活檢出血發(fā)生率明顯高于大結(jié)節(jié)，且采用同軸活檢針時(shí)，穿刺出血發(fā)生率高于其他類(lèi)型活檢針。肺小結(jié)節(jié)本身供養(yǎng)血管較細(xì)，部分小結(jié)節(jié)靠近小血管和小支氣管，可致鄰近小血管和細(xì)小支氣管同時(shí)受損，穿刺過(guò)程中易出現(xiàn)大量咯血，甚或危及生命[4]。近年來(lái)有研究者[15-19]采用CT透視引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢肺小結(jié)節(jié)。與傳統(tǒng)穿刺活檢比較，CT透視引導(dǎo)使術(shù)者可全程觀察穿刺針位置。Kim等[15]采用CT透視引導(dǎo)經(jīng)皮肺內(nèi)病變穿刺活檢，相比傳統(tǒng)CT引導(dǎo)穿刺活檢，前者穿刺活檢準(zhǔn)確率更高，而并發(fā)癥發(fā)生率更低；但CT透視引導(dǎo)下穿刺活檢需實(shí)時(shí)觀察圖像，使術(shù)者及患者所受的輻射劑量明顯增加。

表1 2組一般情況比較

本研究采用小FOV CT掃描引導(dǎo)穿刺活檢肺小結(jié)節(jié)，并與常規(guī)FOV掃描的并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)A組出血發(fā)生率明顯低于B組，且≥2級(jí)肺內(nèi)出血的發(fā)生率更低(2.63% vs 22.73%)。究其原因，小FOV掃描方法能提高圖像質(zhì)量，且可顯示病變更多細(xì)節(jié)以及周?chē)?xì)小血管、細(xì)小支氣管[7]，有利于選擇更佳穿刺路徑，必要時(shí)應(yīng)用退針芯鈍性通過(guò)或繞行血管法等穿刺技巧，在穿刺過(guò)程中可有效避免損傷細(xì)小血管、細(xì)小支氣管，進(jìn)而降低肺內(nèi)出血發(fā)生率。此外，本研究中2組手術(shù)時(shí)間無(wú)顯著差異。以上結(jié)果提示，小FOV掃描方式在CT引導(dǎo)穿刺活檢肺小結(jié)節(jié)中有一定優(yōu)勢(shì)。本研究B組出血發(fā)生率高于既往研究[10](66.67% vs 41.10%)，可能與采用同軸活檢針有關(guān)[20]，且本研究所用活檢針直徑(17G)大于既往研究[20]，導(dǎo)致出血發(fā)生率增加。

本研究結(jié)果顯示，穿刺活檢肺小結(jié)節(jié)時(shí)，肺內(nèi)出血發(fā)生率與結(jié)節(jié)大小、病變沿針道距胸膜的距離相關(guān)，與既往研究[8]相符，且結(jié)節(jié)大小與病變沿針道距胸膜的距離均為肺內(nèi)出血的獨(dú)立影響因子，結(jié)節(jié)越小，病變沿針道距胸膜的距離越長(zhǎng)，肺內(nèi)出血發(fā)生率越高。但本組肺內(nèi)調(diào)整進(jìn)針次數(shù)與肺內(nèi)出血發(fā)生率無(wú)顯著相關(guān)，與既往研究[8]不一致，可能是由于本研究采用步進(jìn)式進(jìn)針?lè)ǎM(jìn)針前細(xì)致觀察掃描圖像，確定安全進(jìn)針距離及方向，使得肺內(nèi)出血發(fā)生率未隨肺內(nèi)調(diào)整進(jìn)針次數(shù)增加而顯著增高。但既往研究[10]僅報(bào)道了進(jìn)針次數(shù)，極少針對(duì)步進(jìn)式進(jìn)針?lè)ㄟM(jìn)行探討。出血發(fā)生率是否與進(jìn)針?lè)椒ㄓ嘘P(guān)，以及其與進(jìn)針安全距離之間是否存在相關(guān)性，均有待進(jìn)一步研究。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)OV是CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢肺小結(jié)節(jié)發(fā)生出血的獨(dú)立影響因子，采用小FOV對(duì)減少肺內(nèi)出血并發(fā)癥有重要意義。

本研究的不足：①僅針對(duì)同軸活檢針進(jìn)行分析，未涉及其他類(lèi)型活檢針；②樣本量較小，有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步分析。

綜上所述，采用小FOV掃描行肺小結(jié)節(jié)CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢可顯著降低肺內(nèi)出血,尤其是≥2級(jí)肺內(nèi)出血發(fā)生率。