徐一丁，蔡旭升，仲斌演，王孝運(yùn)，楊 超，段鵬飛

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院介入血管科，江蘇 蘇州 215000)

Cockett綜合征又稱髂靜脈壓迫綜合征或May-Thurner綜合征，是髂靜脈受橫跨前方的髂動(dòng)脈和后方解剖結(jié)構(gòu)(腰骶椎)共同壓迫而引起的下肢和盆腔靜脈回流障礙性疾病，也是導(dǎo)致慢性下肢靜脈功能不全(chronic venous insufficiency， CVI)及急性下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis， DVT)的重要原因[1]。近年來發(fā)現(xiàn)Cockett綜合征在下肢靜脈曲張患者中較常見，而目前對(duì)于治療Cockett綜合征合并下肢靜脈曲張的方法及時(shí)機(jī)尚未達(dá)成共識(shí)。本研究采用“一站式”方法(同期行髂靜脈支架植入術(shù)和下肢靜脈曲張術(shù))治療Cockett綜合征合并下肢靜脈曲張，臨床療效確切，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年1月—2018年1月我科收治206例下肢靜脈曲張患者，其中58例診斷為Cockett綜合征合并下肢靜脈曲張，男28例，女30例，年齡42～82歲，平均(56.5±10.2)歲；左下肢靜脈曲張38例，雙下肢靜脈曲張20例；高血壓20例，糖尿病11例，高血脂15例，吸煙16例；術(shù)前根據(jù)臨床、病因、解剖、病理生理分類系統(tǒng)(clinical-etiology-anatomic-pathophysiologic classification system, CEAP)對(duì)靜脈曲張嚴(yán)重程度進(jìn)行臨床分級(jí)，其中C3級(jí)18例，C4級(jí)30例，C5級(jí)7例，C6級(jí)3例。根據(jù)靜脈臨床嚴(yán)重程度評(píng)分(venous clinical severity score， VCSS)[2]和阿伯丁靜脈曲張問卷(Aberdeen varicose vein questionnaire， AVVQ)[3]評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估并記錄。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①有癥狀的下肢靜脈曲張患者；②CEAP分級(jí)≥C3級(jí)；③既往無下肢深靜脈血栓病史；④髂靜脈插管造影見髂靜脈狹窄程度>50%，并可見盆腔粗大側(cè)支靜脈代償至對(duì)側(cè)髂靜脈回流至下腔靜脈；⑤無抗凝血及抗血小板的禁忌證；⑥無其他手術(shù)禁忌證；⑦年齡≥40歲；⑧患者及家屬簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①靜脈血栓栓塞史；②難控性高血壓；③6個(gè)月內(nèi)腦出血病史；④晚期癌癥患者；⑤血管畸形或動(dòng)靜脈瘺史；⑥下腔靜脈阻塞性疾?。虎呦轮懿噬嗥绽粘曁崾眷o脈瓣膜功能不全。

1.2 方法 術(shù)前囑患者行走5 min，充分顯露曲張靜脈，并用記號(hào)筆標(biāo)記，對(duì)于肉眼可見或可觸及的曲張靜脈予以加粗標(biāo)記。

1.2.1 植入髂靜脈支架 囑患者仰臥，雙側(cè)腹股溝區(qū)消毒、鋪巾，采用2%利多卡因10 ml行局部麻醉，并予以持續(xù)肝素化。在超聲引導(dǎo)下以Seldinger法穿刺同側(cè)股靜脈，引入導(dǎo)絲至股靜脈后置入7F鞘管(Cordis公司)，經(jīng)鞘管再次行造影，證實(shí)髂靜脈狹窄程度>50%或可見盆腔粗大側(cè)支靜脈匯入對(duì)側(cè)髂靜脈后，引入導(dǎo)絲通過髂靜脈狹窄段進(jìn)入下腔靜脈，隨后引入球囊導(dǎo)管(12 mm×60 mm；Cordis公司)對(duì)髂靜脈進(jìn)行擴(kuò)張，直至球囊切記完全消失。在路圖引導(dǎo)下植入髂靜脈支架(直徑14～20 mm，長度40～90 mm；Cordis公司)，將其近端進(jìn)入下腔靜脈的長度控制在1 cm之內(nèi)；如透視下支架展開不完全，則再次引入球囊對(duì)髂靜脈支架進(jìn)行擴(kuò)張。支架釋放后再次經(jīng)鞘管造影，髂靜脈狹窄程度<30%或盆腔側(cè)支靜脈明顯減少或消失提示手術(shù)成功，見圖1。

1.2.2 下肢靜脈曲張術(shù) 對(duì)所有患者均在植入髂靜脈支架術(shù)后當(dāng)日于全身麻醉下行下肢靜脈曲張手術(shù)。對(duì)于無明顯隆起及曲張的大隱靜脈主干行腔內(nèi)激光閉合術(shù)，采用Seldinger法成功穿刺患側(cè)腳踝上3～4 cm處大隱靜脈，置入微血管鞘，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將導(dǎo)管置于大隱靜脈和股靜脈匯合處下1.5 cm處；沿導(dǎo)管引入激光光纖，打開1 470 nm半導(dǎo)體激光治療儀，設(shè)定發(fā)射功率：膝上14 W、膝下12 W，脈沖1 s，間隔1 s；撤出導(dǎo)管及導(dǎo)管鞘，在發(fā)射激光的同時(shí)以0.5～1.0 cm/s速度緩慢自大隱靜脈近端至遠(yuǎn)端回撤光纖；對(duì)肉眼可見或可觸及的曲張靜脈行切開剝脫術(shù)；對(duì)部分曲張靜脈的細(xì)小分支在超聲引導(dǎo)下行泡沫硬化劑注射術(shù)(聚桂醇∶空氣=1∶4)：對(duì)術(shù)前標(biāo)注好的曲張靜脈用頭皮針由遠(yuǎn)心端向近心端穿刺，每個(gè)穿刺點(diǎn)相距3～5 cm，每點(diǎn)注射硬化劑0.5～2.0 ml，直至曲張靜脈硬化后拔除針頭，術(shù)后即刻用彈力繃帶對(duì)患肢進(jìn)行加壓包扎。

1.3 術(shù)后管理及隨訪

1.3.1 術(shù)后管理 在下肢靜脈曲張術(shù)后6 h皮下注射低分子肝素4 000 IU，次日起予以低分子肝素(每12 h 4 000 IU)皮下注射；術(shù)后第2天對(duì)傷口進(jìn)行換藥，彈力繃帶繼續(xù)包扎，術(shù)后第4天拆除彈力繃帶，改穿醫(yī)用彈力襪至出院后3個(gè)月，如有潰瘍則加強(qiáng)換藥；出院后口服利伐沙班或華法林6個(gè)月，如口服華法林則將國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(international standard ratio， INR)維持在2～3，6個(gè)月后再橋接口服阿司匹林6個(gè)月。

1.3.2 隨訪 患者術(shù)后1、3、6、12個(gè)月門診復(fù)診時(shí)根據(jù)其臨床癥狀評(píng)估并記錄VCSS和AVVQ評(píng)分；術(shù)后1、3、6個(gè)月行下肢靜脈彩色多普勒超聲、12個(gè)月行下肢靜脈造影評(píng)估髂靜脈支架通暢情況。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察并記錄并發(fā)癥情況、有無靜脈曲張復(fù)發(fā)，術(shù)前及術(shù)后門診隨訪1、3、6、12個(gè)月時(shí)VCSS和AVVQ評(píng)分及髂靜脈支架通暢率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以±s表示，術(shù)后1、3、6、12個(gè)月VCSS及AVVQ評(píng)分與術(shù)前比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)58例患者均成功施行同期髂靜脈支架植入術(shù)和下肢靜脈曲張術(shù)，技術(shù)成功率100%；共植入58枚髂靜脈支架。術(shù)后2例創(chuàng)口滲血，予以換藥加壓包扎后好轉(zhuǎn)；2例小腿局部皮膚感覺減退及麻木，予以對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)；3例活動(dòng)性潰瘍均在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)經(jīng)換藥后完全愈合。術(shù)后無下肢深靜脈血栓及肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

與術(shù)前比較，術(shù)后1、3、6、12個(gè)月VCSS及AVVQ評(píng)分均明顯下降(VCSS：t=16.61、22.59、23.12、22.28，P均<0.001；AVVQ評(píng)分：t=29.69、37.18、38.11、39.07，P均<0.001)，見表1；隨訪至12個(gè)月，髂靜脈支架通暢率100%，無髂靜脈支架內(nèi)血栓形成和支架內(nèi)閉塞，大隱靜脈主干閉合率為100%，無下肢靜脈曲張復(fù)發(fā)。

圖1 患者男，66歲，左髂靜脈狹窄伴下肢靜脈曲張，髂靜脈支架植入術(shù) A.左下肢深靜脈造影示髂總靜脈進(jìn)入下腔靜脈匯合處重度狹窄，大量盆腔靜脈側(cè)支代償至對(duì)側(cè)髂靜脈回流； B.引入球囊導(dǎo)管(12 mm×60 mm)對(duì)髂靜脈狹窄段進(jìn)行擴(kuò)張; C.球囊擴(kuò)張髂靜脈過程中可見明顯“峰腰征”，髂靜脈最狹窄處位于L5椎體上緣； D.球囊完全打開后，未見明顯切跡； E.球囊擴(kuò)張后復(fù)查造影，髂靜脈血流改善不明顯，仍可見大量盆腔側(cè)支循環(huán); F.植入髂靜脈支架(14 mm×80 mm)后造影復(fù)查見髂靜脈狹窄情況較前明顯改善，盆腔側(cè)支循環(huán)消失

表1 術(shù)前和術(shù)后1、3、6、12個(gè)月隨訪VCSS、AVVQ評(píng)分(±s，n=58)

表1 術(shù)前和術(shù)后1、3、6、12個(gè)月隨訪VCSS、AVVQ評(píng)分(±s，n=58)

時(shí)間點(diǎn)VCSS AVVQ評(píng)分術(shù)前6.95±2.0221.12±3.82術(shù)后 1個(gè)月3.59±1.399.69±1.61 3個(gè)月2.05±1.104.84±0.97 6個(gè)月1.43±0.652.98±0.81 12個(gè)月1.14±0.351.86±0.71

3 討論

根據(jù)臨床表現(xiàn)，Cockett綜合征可分為3種類型[4]：無癥狀型、慢性靜脈機(jī)能不全型、急性髂股靜脈血栓型，前2種類型統(tǒng)稱為非血栓型髂靜脈受壓綜合征(nonthrombotic iliac vein compression syndrome, NIVCS)，本組58例均為NIVCS。有學(xué)者[5-7]報(bào)道，下肢靜脈曲張患者中，NIVCS發(fā)生率為21%～62%，25%的髂靜脈狹窄率>50%；本組NIVCS發(fā)病率為28.16%(58/206)。Cockett綜合征可增加DVT的發(fā)生率，靜脈血栓形成患者中，33.3%髂靜脈中度狹窄(50%～70%)，7.2%嚴(yán)重狹窄(≥70%)[8-9]。目前對(duì)于Cockett綜合征與下肢靜脈曲張的因果關(guān)系尚不明確。研究[6]報(bào)道，Cockett綜合征在下肢靜脈曲張患者中常見，但與同側(cè)下肢靜脈曲張無關(guān)；Ye等[10]則認(rèn)為Cockett綜合征是下肢慢性靜脈功能不全的危險(xiǎn)因素，植入髂靜脈支架是一種有效、安全的治療方法，長期通暢率高，可顯著緩解慢性下肢靜脈疾病患者的主要癥狀。

目前國內(nèi)外針對(duì)NIVCS是否需要治療以及髂靜脈支架定位等問題爭議較大。筆者認(rèn)為對(duì)于造影示髂靜脈狹窄程度>50%[11]、同時(shí)伴下肢靜脈功能不全癥狀(如下肢腫脹或潰瘍)者可考慮行髂靜脈介入治療，以緩解下肢靜脈機(jī)能不全癥狀，并降低靜脈曲張復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；植入支架時(shí)需充分覆蓋患側(cè)髂靜脈病變段，植入前反復(fù)觀察髂靜脈開口的位置，將支架進(jìn)入下腔靜脈的長度控制在1 cm之內(nèi)[12]，以避免支架頭端過多進(jìn)入下腔靜脈影響對(duì)側(cè)髂靜脈血液回流而導(dǎo)致對(duì)側(cè)DVT。由于目前暫無精確定位支架的方法，臨床支架植入時(shí)更多依賴術(shù)中嚴(yán)密觀察和術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)。

目前對(duì)于植入髂靜脈支架的時(shí)機(jī)尚無定論，對(duì)于Cockett綜合征伴下肢靜脈曲張患者，多先治療左髂靜脈狹窄，再擇期治療靜脈曲張。李曉強(qiáng)等[13]對(duì)296例髂靜脈狹窄伴下肢靜脈曲張患者單純開通左髂靜脈狹窄，僅25例癥狀改善，271例需再次治療靜脈曲張。本研究嘗試采取同期植入髂靜脈支架和下肢靜脈曲張手術(shù)的“一站式”方法，以最大程度地緩解臨床癥狀，體會(huì)如下；①“一站式”方法可減少患者住院時(shí)間并降低住院費(fèi)用，同時(shí)最大程度地緩解下肢靜脈機(jī)能不全癥狀；但也存在不足，如經(jīng)股靜脈植入髂靜脈支架時(shí)，股靜脈穿刺點(diǎn)可能會(huì)影響靜脈曲張手術(shù)，以及穿刺點(diǎn)感染或滲血；②目前對(duì)于植入髂靜脈支架治療非血栓性病變之后是否需進(jìn)行藥物抗凝治療暫無共識(shí)，本組為降低髂靜脈支架急性閉塞風(fēng)險(xiǎn)，常規(guī)于靜脈曲張術(shù)后予以低分子肝素抗凝，可能增加圍術(shù)期靜脈曲張創(chuàng)口滲血風(fēng)險(xiǎn)；本組58例中，2例術(shù)后創(chuàng)口滲血，予以換藥加壓包扎后好轉(zhuǎn)，建議術(shù)后常規(guī)予以彈力繃帶加壓包扎；③宜將髂靜脈支架近心端進(jìn)入下腔靜脈的長度控制在1 cm之內(nèi)，術(shù)后行正側(cè)位造影復(fù)查，觀察遠(yuǎn)心端對(duì)比劑有無滯留和盆腔側(cè)支靜脈有無消失，如效果不理想，需再次進(jìn)行球囊擴(kuò)張；④縮短使用髂靜脈支架的長度，植入的髂靜脈支架不僅需充分覆蓋病變段，同時(shí)應(yīng)考慮其穩(wěn)定性，避免支架移位；本組所用支架長度為40～90 mm；⑤目前已明確植入髂靜脈支架治療非血栓性髂靜脈狹窄具有較高的遠(yuǎn)期通暢率，本組隨訪12個(gè)月時(shí)髂靜脈支架通暢率為100%；經(jīng)12個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)術(shù)后1、3、6、12個(gè)月VCSS及AVVQ評(píng)分較術(shù)前明顯下降，未見下肢靜脈曲張復(fù)發(fā)，證實(shí)了“一站式”方法的有效性。

總之，采取“一站式”方法治療Cockett綜合征合并下肢靜脈曲張具有良好的安全性和有效性，隨訪期間髂靜脈支架通暢率滿意，臨床療效確切，值得臨床推廣。但本研究樣本量小、隨訪時(shí)間較短，缺少對(duì)照研究，對(duì)于“一站式”方法的中遠(yuǎn)期療效和髂靜脈支架中遠(yuǎn)期通暢率有待觀察。