柳玉曉，林斐斐，董 瑞，朱國雄，梁文杰

全口義齒目前仍然是無牙頜患者主流的修復(fù)方法，準(zhǔn)確的牙槽嵴頂排牙是制作全口義齒必不可少的步驟［1］，傳統(tǒng)上都是由醫(yī)師在石膏模型上憑經(jīng)驗(yàn)連線形成牙槽嵴頂連線，該研究旨在通過CBCT測(cè)量法定點(diǎn)連線形成上頜剩余牙槽嵴頂連線，并與傳統(tǒng)方法比較，以期更準(zhǔn)確地指導(dǎo)醫(yī)師制作全口義齒，提高患者的體驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 設(shè)備和患者的準(zhǔn)備選用國產(chǎn)CBCT機(jī)（美亞光泰公司，中國合肥），對(duì)2017年7月—2018年8月來筆者所在醫(yī)院就診無牙頜患者12例有治療需求者進(jìn)行CBCT掃描，保存數(shù)據(jù)。然后對(duì)同一患者以硅橡膠（3M，美國）取上頜無牙頜標(biāo)準(zhǔn)印模，灌制3個(gè)相同的硬石膏模型（賀利氏古莎，上海）。共形成3組36個(gè)上頜石膏模型。

1.2 無牙頜CBCT數(shù)字圖像的獲取與測(cè)量在CBCT圖像上調(diào)整出上頜剩余牙槽嵴橫斷面，根據(jù)每個(gè)牙平均寬度［2］，結(jié)合冠狀面影像，定點(diǎn)出每個(gè)牙位對(duì)應(yīng)的牙槽嵴中心點(diǎn)的位置，確定上頜中線的位置，然后測(cè)量各中心點(diǎn)距中線的垂直距離，記錄各個(gè)數(shù)據(jù) （a1-a14），取12例患者各牙位數(shù)據(jù)的均數(shù)（a1-a14）。 見圖 1、2。

圖 2 CBCT各牙位測(cè)量示意圖（a1-a14）

1.3 石膏模型的測(cè)量對(duì)取得的3組36個(gè)石膏模型由3位有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師各取一組，分別確定中線，定點(diǎn)各牙位位點(diǎn)，形成牙槽嵴頂連線，測(cè)量各位點(diǎn)距中心線的垂直距離。對(duì)同一副石膏模型同一牙位數(shù)據(jù)取平均值（b1-b14），亦取12例患者各牙位數(shù)據(jù)的均數(shù)（b1-b14）。 見圖 3、4。

圖 3 石膏模型測(cè)量示例

圖 4 石膏模型各牙位測(cè)量示意圖（b1-b14）

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，對(duì)CBCT測(cè)量獲得的各牙位數(shù)據(jù)的均數(shù) （a1-a14）和石膏模型測(cè)量所獲各牙位數(shù)據(jù)的均數(shù)（b1-b14）相同牙位進(jìn)行方差分析，比較兩種方法的差異。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

各牙位位點(diǎn)至中心線垂直距離以及無牙頜CBCT影像數(shù)據(jù)與石膏模型測(cè)量結(jié)果見表1，表2。

3 討論

隨著數(shù)字化技術(shù)在口腔修復(fù)的應(yīng)用不斷取得進(jìn)步，口腔修復(fù)的精度得到極大的提升，患者獲得了更好的修復(fù)體驗(yàn)，臨床醫(yī)師的修復(fù)手段也不斷推陳出新。無牙頜患者目前在臨床上仍然不少見，新興的種植義齒是修復(fù)無牙頜患者的有效手段，但是種植義齒嚴(yán)格的適應(yīng)證和相對(duì)高昂的價(jià)格限制了它的應(yīng)用。傳統(tǒng)全口義齒因?yàn)檫m應(yīng)證寬，修復(fù)簡單，價(jià)格經(jīng)濟(jì)，目前仍舊是無牙頜修復(fù)的主要手段和研究熱點(diǎn)［3-5］。全口義齒修復(fù)重要的一個(gè)步驟就是準(zhǔn)確地排牙，只有準(zhǔn)確地排牙才能獲得穩(wěn)定和功能良好的義齒。所謂“準(zhǔn)確”，就是將人工牙盡可能地排在剩余牙槽嵴頂相應(yīng)位置上。傳統(tǒng)上通過石膏模型的畫線來確定嵴頂，即根據(jù)經(jīng)驗(yàn)在牙槽嵴頂劃一條連線，將人工牙盡可能排在牙槽嵴頂連線上。這里面包含著很多經(jīng)驗(yàn)的東西。CBCT的出現(xiàn)，讓我們可以更加準(zhǔn)確地判斷牙槽嵴頂，檢驗(yàn)傳統(tǒng)方法的準(zhǔn)確性，進(jìn)而更精確地排牙。

表 1 無牙頜CBCT數(shù)字圖像和石膏模型測(cè)量結(jié)果（右上）（n=12，單位：mm）

表 2 無牙頜CBCT數(shù)字圖像和石膏模型測(cè)量結(jié)果（左上）（n=12，單位：mm）

CBCT是錐形束CT的簡稱，是一種牙科專用CT，它通過發(fā)射錐形束射線，使用扁平探測(cè)器，以一次掃描就能獲得上下頜軟硬組織的全部數(shù)據(jù)，它輻射劑量小，檢查費(fèi)用低，清晰直觀，臨床上被廣泛應(yīng)用［6］。目前主要應(yīng)用于以下領(lǐng)域：（1）種植設(shè)計(jì)。CBCT通過準(zhǔn)確的冠狀面，矢狀面，橫斷面表現(xiàn)讓醫(yī)師可以獲得擬種植區(qū)域牙槽骨的高度、寬度和形狀特征，并規(guī)避下牙槽神經(jīng)，上頜竇等重要解剖結(jié)構(gòu)。（2）手術(shù)模擬。通過CBCT，可以進(jìn)行種植手術(shù)導(dǎo)板的制作，模擬種植手術(shù)，更加直觀地進(jìn)行手術(shù)。（3）大視野CBCT檢查氣道情況。大視野CBCT矢狀面能清楚顯示氣道及其周圍軟組織形態(tài)，對(duì)于診斷氣道相關(guān)疾病有重要價(jià)值。（4）牙體牙髓牙根疾病的應(yīng)用。CBCT能夠清晰顯示牙體解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)于判斷根管數(shù)量，根折等平片不能明確的情況優(yōu)勢(shì)明顯。（5）頜骨疾病的檢查診斷。CBCT能更加直觀三維地顯示頜骨病變的形態(tài)范圍，對(duì)于病變的確診和手術(shù)范圍的確定有指導(dǎo)意義。該研究中，應(yīng)用CBCT檢查對(duì)上頜骨牙槽嵴頂?shù)拇_認(rèn)，準(zhǔn)確確定牙槽嵴頂?shù)奈恢煤透餮牢焕碚撐稽c(diǎn)，相較傳統(tǒng)模型描記牙槽嵴頂?shù)姆椒?，更加有科學(xué)依據(jù)。隨著年齡增大，上頜牙槽骨不斷吸收。但是，上頜牙槽骨無論怎么吸收，中線都不會(huì)發(fā)生變化，因此本研究采用牙槽骨上人工牙理論位點(diǎn)距中線的垂直距離，具有客觀性。

研究表明，準(zhǔn)確的CBCT掃描，能夠精確確定牙槽嵴頂位置，更準(zhǔn)確地描記各牙位位點(diǎn)和牙槽嵴頂連線。同時(shí)，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師通過模型牙槽嵴頂連線也能獲得相對(duì)準(zhǔn)確的排牙位置，二者相較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但是，我們?nèi)钥煽吹揭恍┎煌?，石膏模型牙槽嵴頂連線在前牙區(qū)，往往更偏向唇側(cè)，在前磨牙區(qū)，與CBCT法幾乎吻合，在磨牙區(qū)，更偏向腭側(cè)。這可能是因?yàn)?，前牙區(qū)牙槽骨吸收方向?qū)е麓絺?cè)普遍凹陷，而軟組織更加突出于唇側(cè)所致。在磨牙區(qū)，由于牙槽嵴普遍寬大，軟組織最高的位置不一定是牙槽嵴頂?shù)闹醒搿?/p>