時(shí)兢，許嵐，徐湘

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫人民醫(yī)院 1.急診科，2.內(nèi)分泌科，江蘇 無(wú)錫 214023）

糖尿病作為全球范圍內(nèi)最常見的慢性病之一，發(fā)病率逐年升高，至2010年我國(guó)成人糖尿病發(fā)病率高達(dá)11.6%，導(dǎo)致社會(huì)、個(gè)人經(jīng)濟(jì)投入大幅度增加[1-2]。此外，由于對(duì)糖尿病、高血糖認(rèn)知不足，存在一部分糖耐量異?；蛘咛悄虿』颊呶幢辉\斷，往往因并發(fā)其他疾病而被診治。鑒于高血糖對(duì)感染控制、手術(shù)愈合及疾病預(yù)后等方面存在影響，急診入院時(shí)測(cè)定血糖水平有助于指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后。本研究以隨機(jī)血糖≥ 7.8 mmol/L 為切點(diǎn)，回顧性研究入院時(shí)高血糖水平對(duì)急診患者住院醫(yī)療費(fèi)用、住院時(shí)間及再入院等情況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年2月1日—2015年7月31日于南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫人民醫(yī)院急診就診并住院患者6 399 例，剔除入院時(shí)無(wú)靜脈血糖測(cè)定結(jié)果及隨機(jī)血糖＜3.3 mmol/L 患者，共6 151 例患者納入本研究?；颊咂骄傖t(yī)療費(fèi)用為（19 905.90±325.71）元。根據(jù)隨機(jī)血糖是否≥7.8 mmol/L 將患者分為血糖正常組與高血糖組，分別為5 200 和951 例，合并高血糖患者占15.46%，高血糖及已診斷的糖尿病患者占19.64%。分別采集患者性別、年齡、住院時(shí)間、住院總醫(yī)療費(fèi)用、藥費(fèi)、檢查費(fèi)用及一年內(nèi)再次入院情況等。根據(jù)平均總醫(yī)療費(fèi)用分為高費(fèi)用組與低費(fèi)用組，分別4 345 和1 806 例，進(jìn)一步分析影響費(fèi)用的因素。高血糖組患者根據(jù)入院前有無(wú)降糖治療，分為治療組與未治療組，分別為350 和601 例。607 例患者有降糖治療記錄，根據(jù)隨機(jī)血糖是否≥7.8 mmol/L 分為降糖后高血糖組和降糖后血糖正常組，分別為350 和257 例。

1.2 分組標(biāo)準(zhǔn)

鑒于回顧性研究急診患者空腹?fàn)顟B(tài)不能確定，故以入院時(shí)所采隨機(jī)血糖作為判斷指標(biāo)。根據(jù)美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（American diabetes association,ADA）指南，以入院時(shí)血漿葡萄糖≥7.8 mmol/L（140 mg/dL）作為高血糖診斷切點(diǎn)[3]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）或中位數(shù)和四分位數(shù)間距M（P25，P75）表示，比較用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）或構(gòu)成比表示，比較用χ2檢驗(yàn)，影響因素的分析用Logistic 回歸模型，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué) 意義。

2 結(jié)果

2.1 高血糖組與血糖正常組臨床資料比較

高血糖組與血糖正常組年齡、住院時(shí)間、總醫(yī)療費(fèi)用、檢查費(fèi)及藥費(fèi)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），高血糖組均高于血糖正常組；高血糖組與血糖正常組性別比例、是否轉(zhuǎn)科、是否搶救及1年內(nèi)是否再入院比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 高費(fèi)用組與低費(fèi)用組臨床資料比較

高費(fèi)用組與低費(fèi)用組年齡、隨機(jī)血糖及住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），高費(fèi)用組均高于低費(fèi)用組。高費(fèi)用組與低費(fèi)用組性別比例、是否轉(zhuǎn)科、是否搶救及1年內(nèi)是否再入院比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 住院醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)因素分析

將住院時(shí)間、隨機(jī)血糖、年齡、性別、是否轉(zhuǎn)科及是否搶救進(jìn)行Logistic 回歸分析。Logistic 回歸分析采用逐步前進(jìn)法，納入水準(zhǔn)為0.05，剔除水準(zhǔn)為0.10。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，住院時(shí)間、隨機(jī)血糖、年齡、轉(zhuǎn)科治療及搶救是住院費(fèi)用的影響因素（P＜0.05）。見 表3。

2.4 治療組與未治療組臨床資料比較

治療組與未治療組年齡、住院時(shí)間、隨機(jī)血糖及檢查費(fèi)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組均高于未治療組。治療組與未治療組1年內(nèi)是否住院比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

2.5 降糖后高血糖組與降糖后血糖正常組臨床資料比較

降糖后高血糖組與降糖后血糖正常組隨機(jī)血糖、總醫(yī)療費(fèi)用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），降糖后高血糖組均高于降糖后血糖正常組。降糖后高血糖組與降糖后血糖正常組是否搶救比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表1 高血糖組與血糖正常組臨床資料比較

表2 高費(fèi)用組與低費(fèi)用組臨床資料比較

表3 住院醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)因素Logistic 回歸分析參數(shù)

表4 治療組與未治療組臨床資料比較

續(xù)表4

表5 降糖后高血糖組與降糖后血糖正常組臨床資料比較

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，2013年全球糖尿病患者總數(shù)達(dá)到3.82 億，2010年我國(guó)成人糖尿病發(fā)病率高達(dá)11.6%[1,4]。但疾病知曉率、治療達(dá)標(biāo)率均不高，大部分因急性疾病或高血糖急癥于就診時(shí)被發(fā)現(xiàn)[1,5]。急診高血糖包括已確診的糖尿病，未被診斷的糖尿病，以及應(yīng)激性高血糖[6]。有研究發(fā)現(xiàn)社區(qū)住院患者糖尿病及高血糖患病率達(dá)32%～38%，在急性冠脈綜合征、心臟圍手術(shù)期患者中高血糖占比接近70%、80%，可見高血糖與日常診療活動(dòng)密切相關(guān)[7-10]。

高血糖可使免疫抑制導(dǎo)致細(xì)菌感染、血栓栓塞性疾病增加、傷口愈合障礙、脫水與電解質(zhì)紊亂、惡化缺血程度及引發(fā)急性腎損傷等，導(dǎo)致原發(fā)疾病預(yù)后不良[11-13]。但目前缺乏有效的急診高血糖管理指南[14]。有研究發(fā)現(xiàn)高血糖患者住院死亡率較血糖正常者高1.5 倍[15]；血糖6.1 ～8.0 mmol/L 可使急性心肌梗死患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加3.9 倍，7.0 ～10.0 mmol/L 則使充血性心力衰竭、心源性休克發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[16]。但嚴(yán)格的血糖控制并未讓住院內(nèi)科患者獲益更多，低血糖尚可增加膿毒血癥患者死亡率[17-18]。血糖＞180 mg/dl 者住院期間死亡風(fēng)險(xiǎn)最高（=2.32），但血糖中度升高（140 ～179 mg/dl）者死亡率、住院天數(shù)仍然高于血糖正常者[19]?？梢夾DA 以血糖≥180 mg/dl 作為干預(yù)界定點(diǎn)，對(duì)急診患者可能并不適用。

高血糖對(duì)急診患者遠(yuǎn)期預(yù)后也有一定影響。急診合并高血糖者離院后7 d 內(nèi)再次因高血糖就診、住院的發(fā)生率分別為13%、7%，但離院時(shí)血糖水平與再就診之間無(wú)明顯相關(guān)性（=0.997），與傳統(tǒng)有效控制血糖有助于患者近期獲益的觀點(diǎn)沖突[20]。但該項(xiàng)研究?jī)H以7 d 為觀察周期，并不能作為急診患者不積極控制血糖的依據(jù)。在急診，既往無(wú)糖尿病病史的高血糖患者，在6 周后約11%確診為糖尿病，55%診斷為糖尿病前期狀態(tài)[21]；應(yīng)激性高血糖患者3年后約2.3%進(jìn)展為2 型糖尿??；就診時(shí)血糖＞15 mmol/L 者，3年內(nèi)2 型糖尿病的發(fā)病率高達(dá)15%[15]；急危重狀態(tài)下合并高血糖者5年內(nèi)進(jìn)展為2 型糖尿病的概率是非急危重癥患者的1.32 倍[22]；且存在性別差異，男性患者更易進(jìn)展為糖尿病或糖尿病前期狀態(tài)[23]。本研究發(fā)現(xiàn)急診住院患者合并高血糖者費(fèi)用高，可能與降糖治療、住院時(shí)間延長(zhǎng)及高血糖所致并發(fā)癥或感染等有關(guān)，與既往研究報(bào)道相仿[24]。

急診住院合并高血糖者年齡大，以男性居多，住院天數(shù)長(zhǎng)，住院費(fèi)用且搶救率高，往往需要多學(xué)科協(xié)作，1年內(nèi)再次住院率高。有糖尿病治療但未達(dá)標(biāo)者較未治療者住院期間并無(wú)明顯獲益，反而1年內(nèi)再住院率增加。為使急診住院患者在疾病預(yù)后、經(jīng)濟(jì)支出等方面最大化獲益，需多科室協(xié)作制定急診血糖控制方案，并加強(qiáng)全社會(huì)血糖篩查，指導(dǎo)血糖控制，在源頭減少高血糖對(duì)應(yīng)激狀態(tài)患者的影響。