劉效敏，張玥，李華文，張玉冬，劉明

（山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 1.運(yùn)動(dòng)損傷骨科，2.周圍血管病科，山東 濟(jì)南 250011；3.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250355）

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism,VTE）包括深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis,DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism,PE），是骨科大手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥及主要致死原因[1]。即使對(duì)VTE 風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行藥物預(yù)防，術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)癥狀性DVT 發(fā)生率仍高達(dá)1.3%～10.0%[2]。本研究旨在系統(tǒng)分析骨科大手術(shù)患者的危險(xiǎn)因素，觀察各種危險(xiǎn)因素對(duì)VTE發(fā)病的影響，為圍手術(shù)期血栓的預(yù)防、促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)及制定更加有針對(duì)性的預(yù)防指南提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2017年12月于山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院行骨科大手術(shù)的患者220 例。其中術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)并發(fā)VTE 患者102 例作為觀察組，選取同期術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)未發(fā)生VTE 患者118 例作為對(duì)照組。患者均符合骨科大手術(shù)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且觀察組患者符合DVT 和/或PE 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-5]。排除資料不全、影響判斷的患者。

1.2 方法

由同一組專業(yè)醫(yī)師對(duì)患者的性別、年齡、既往病史、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、纖維蛋白原（Fibrinogen,FIB）、D-二聚體、同型半胱氨酸（Homocysteine,Hcy）、手術(shù)方式、麻醉方式、手術(shù)體位、手術(shù)時(shí)間、輸血史、術(shù)中有無(wú)應(yīng)用止血帶、止血藥和骨水泥等因素進(jìn)行調(diào)查，采用Caprini 血栓風(fēng)險(xiǎn)因素量表進(jìn)行評(píng)分，并錄入數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析用Logistic 回歸模型，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較

兩組患者年齡、既往病史、FIB、D-二聚體、Hcy、手術(shù)體位、手術(shù)時(shí)間、輸血史及輸血量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1、2。

2.2 兩組患者既往病史比較

觀察組患者中有既往病史者73 例（71.57%），其中高血壓55 例，糖尿病21 例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（以下簡(jiǎn)稱冠心?。?1 例，腦血管疾病15 例，惡性腫瘤4 例，VTE 病史9 例，下肢靜脈曲張9 例，血栓性淺靜脈炎3 例，陳舊性骨折2 例；對(duì)照組患者中有既往病史者68 例（57.63%），其中高血壓52 例，糖尿病23 例，冠心病40 例，腦血管疾病9 例，惡性腫瘤1 例，下肢靜脈曲張6 例，陳舊性骨折2 例。無(wú)VTE 病史及血栓性淺靜脈炎病史患者。由于部分患者伴發(fā)多種疾病，故分開(kāi)統(tǒng)計(jì)病例數(shù)。

表1 兩組患者臨床資料比較

續(xù)表1

表2 兩組患者臨床資料比較 （±s）

表2 兩組患者臨床資料比較 （±s）

組別 n年齡/歲 PLT/（×109/L） FIB/（g/L） D-二聚體/（μg/ml） Hcy/（μmol/L） 輸血量/ml觀察組 102 62.53±15.65 243±72.16 4.11±1.07 3.17±1.99 16.04±6.20 220.88±313.43對(duì)照組 118 58.78±12.35 241±66.20 3.10±0.79 0.54±0.42 13.16±5.29 216.50±236.04 t 值 -1.672 0.216 8.048 14.021 3.782 0.118 P 值 0.048 0.170 0.024 0.000 0.001 0.002

2.3 兩組患者Caprini 血栓風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)分比較

觀察組患者中無(wú)低中?；颊?，高危18 例，極高危84 例。對(duì)照組患者中低?；颊? 例，中?；颊?5 例，高危8 例，極高危84 例。兩組Caprini 血栓風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組高于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

2.4 多因素Logistic 回歸分析

將年齡、既往病史、FIB、D-二聚體、Hcy、手術(shù)體位、手術(shù)時(shí)間及輸血量引入啞變量進(jìn)行編碼，引入多因素非條件Logistic 回歸模型中，結(jié)果顯示，兩組患者既往病史、FIB、D-二聚體、手術(shù)體位和手術(shù)時(shí)間是骨科大手術(shù)患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表3 兩組患者Caprini 血栓風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)分比較 （±s）

表3 兩組患者Caprini 血栓風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)分比較 （±s）

組別 n Caprini 血栓風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)分 t 值 P 值觀察組 102 8.10±3.14 3.006 0.031對(duì)照組 118 6.96±2.53

表4 多因素Logistic 回歸分析參數(shù)

3 討論

骨科大手術(shù)指人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和髖部骨折手術(shù)，而這些髖膝關(guān)節(jié)手術(shù)患者往往同時(shí)存在諸多的危險(xiǎn)因素可以相互作用、相互影響，容易導(dǎo)致VTE 的發(fā)生[3]。

本研究顯示年齡、既往病史、FIB、D-二聚體、Hcy、手術(shù)體位、手術(shù)時(shí)間、輸血史及輸血量是骨科大手術(shù)后VTE 的危險(xiǎn)因素，其中既往病史、FIB、D-二聚體、手術(shù)體位和手術(shù)時(shí)間是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有研究發(fā)現(xiàn)61 ～70 歲的患者發(fā)生DVT 的風(fēng)險(xiǎn)最高[6]。高齡作為VTE 一項(xiàng)持久的危險(xiǎn)因素，可能的原因包括老年人活動(dòng)減少、肌張力減低、慢性病增多及凝血因子活性增高等。本研究顯示既往疾病越多，VTE 發(fā)病率越高，其中高血壓、冠心病及糖尿病患者在VTE 人群中占比例較高。有研究表明FIB 是誘發(fā)或加重VTE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可引起血液黏度增加以及FIB 單體聚集功能增加，使機(jī)體呈高凝狀態(tài)[7-8]；同時(shí)FIB 還參與炎癥反應(yīng)誘發(fā)的VTE[9-10]。多項(xiàng)研究表明D-二聚體持續(xù)升高可提示血栓的風(fēng)險(xiǎn)，并建議將D-二聚體作為危險(xiǎn)因素可納入靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型中[11-12]。有研究證實(shí)Hcy 是血栓性疾病的重要危險(xiǎn)因素，這與本研究結(jié)果相一致[13-14]。其機(jī)制與組織因子表達(dá)增加、凝血酶活性增強(qiáng)有關(guān)。骨科手術(shù)中下肢常處于諸如內(nèi)旋、內(nèi)收及屈膝等被動(dòng)體位，可能引起血管長(zhǎng)時(shí)間旋轉(zhuǎn)和牽拉，導(dǎo)致血管壁損傷，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)加之術(shù)后制動(dòng)和臥床，靜脈血流滯緩，從而引發(fā)組織因子釋放，激活并啟動(dòng)外源性凝血途徑，增加VTE 風(fēng)險(xiǎn)[15-16]。輸血量是VTE 的危險(xiǎn)因素，考慮輸入人體的血液中可能含有顆粒、細(xì)胞碎片，在進(jìn)入人體后容易激活機(jī)體的凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致VTE。

Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型是一種有效便捷的外科患者VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具[17]。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組Caprini評(píng)分明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明骨科大手術(shù)并發(fā)VTE 的患者屬于VTE 的高?；驑O高危人群，應(yīng)注意采取預(yù)防措施，同時(shí)證實(shí)Caprini 量表對(duì)骨科大手術(shù)患者VTE 的患病率有預(yù)測(cè)價(jià)值。另外，本研究篩選出的危險(xiǎn)因素中，手術(shù)體位、輸血量、FIB、D-二聚體尚未在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型中體現(xiàn)。提示VTE 是多種危險(xiǎn)因素共同作用的結(jié)果，而在臨床中則需要密切關(guān)注未在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型中存在的危險(xiǎn)因素，同時(shí)還需進(jìn)一步研究證實(shí)這些危險(xiǎn)因素對(duì)VTE 發(fā)病的預(yù)測(cè) 價(jià)值。

綜上所述，骨科大手術(shù)后的VTE 的預(yù)防應(yīng)該系統(tǒng)評(píng)估患者的易栓危險(xiǎn)因素，根據(jù)其個(gè)體的危險(xiǎn)因素，盡量規(guī)避或者減少易栓危險(xiǎn)因素的存在，對(duì)于難以避免的危險(xiǎn)因素，有效的制定個(gè)體化的預(yù)防策略，并注意做好對(duì)患者的健康宣教以及隨訪，以期降低VTE 的發(fā)生。期待多中心、大樣本、前瞻性的試驗(yàn)研究，系統(tǒng)分析相關(guān)危險(xiǎn)因素對(duì)于VTE 發(fā)生的影響度，為制定更加有針對(duì)性的指南提供理論依據(jù)。