張慶男 錢宵佳 陳潔

(杭州市紅十字會醫(yī)院ICU，浙江 杭州 310003)

危重癥患者進行早期腸內(nèi)營養(yǎng)過程容易發(fā)生喂養(yǎng)不耐受，主要表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、腹脹、腹瀉、反流、誤吸等癥狀，其發(fā)生率高達30.5%～65.7%〔1〕；喂養(yǎng)不耐受不僅影響患者的營養(yǎng)狀況，還與患者住院時間、病死率等密切相關(guān)〔2〕。因此，如何確保危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的順利實施，減少腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生，是臨床危重癥醫(yī)學(xué)亟需解決的難題。重癥監(jiān)護中心(ICU)護士在危重癥患者的營養(yǎng)管理過程中起到關(guān)鍵作用，早期進行喂養(yǎng)不耐受評估和預(yù)防措施，對改善患者營養(yǎng)狀況、不良臨床結(jié)局及提高患者生活質(zhì)量〔3〕具有重要臨床意義。本研究擬分析進行腸內(nèi)營養(yǎng)的危重癥患者喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率及其相關(guān)影響因素。

1 資料與方法

1.1研究資料 回顧性選取2017年1月至2018年9月在杭州市紅十字會醫(yī)院ICU收治的442例危重癥患者，男264例，女178例；年齡30～80歲，平均(64.72±9.43)歲；疾病類型：慢性阻塞性肺疾病134例、高血壓冠心病108例、顱內(nèi)感染61例、膿毒癥患者53例、高血壓腦出血35例、泌尿系統(tǒng)感染24例、其他疾病27例；納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均為危重癥患者，且急性生理與慢性健康評分(APACHE)Ⅱ≥12分；(2)年齡≥18周歲；(3)均進行腸內(nèi)營養(yǎng)；連續(xù)實施≥5 d；(4)臨床調(diào)查資料較為完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有胃腸道腫瘤；(2)既往有胃腸道手術(shù)史；(3)近期有胃腸道疾病或慢性腹瀉者；(4)有腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證者；(5)病例資料記錄不全者等。根據(jù)不耐受判斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕：腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)過程中，患者發(fā)生嘔吐、腹脹、腹瀉、反流或持續(xù)滴注6 h候回抽胃殘余量超過250 ml，將442例危重癥患者分為耐受組266例和不耐受組176例。

1.2研究方法 查閱國內(nèi)外文獻資料，結(jié)合臨床電子病歷資料，自行設(shè)計危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的流行病學(xué)調(diào)查表。采用雙人核查法回顧性收集患者的資料，具體包括一般資料(性別、年齡、身高、體重、疾病類型等)、病情情況(顱腦損傷情況、APACHE Ⅱ)評分等、腸內(nèi)營養(yǎng)及治療(置管方式、開始腸內(nèi)營養(yǎng)時間、添加膳食纖維、機械通氣)、藥物應(yīng)用(機械通氣、使用血管活性藥物、使用鎮(zhèn)靜劑、使用抑酸劑、早期使用促胃動力藥、使用抗生素種類、口服鉀制劑等)、生理生化檢查(腹內(nèi)壓、血清白蛋白水平等)、耐受情況(腸內(nèi)營養(yǎng)第幾天開始不耐受、不耐受持續(xù)天數(shù)、不耐受表現(xiàn)等)。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件進行χ2檢驗、非條件Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組單因素分析 兩組年齡、顱腦損傷、APACHE Ⅱ評分、開始腸內(nèi)營養(yǎng)時間、添加膳食纖維、腹內(nèi)壓、低白蛋白血癥、機械通氣、使用血管活性藥物、使用鎮(zhèn)靜劑、早期使用促胃動力藥、使用抗生素種類、口服鉀制劑等因素比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組單因素比較分析〔n(%)〕

2.2影響危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的多因素分析 以危重癥腸內(nèi)營養(yǎng)患者是否發(fā)生不耐受為因變量(y耐受組=0，y不耐受組=1)，將單因素比較有意義的13個因素作為自變量，納入和剔除標(biāo)準(zhǔn)分別為0.10、0.05。多因素分析結(jié)果顯示，APACHE Ⅱ評分、開始腸內(nèi)營養(yǎng)時間、低白蛋白血癥、使用抗生素種類、口服鉀制劑等因素為不耐受的危險因素，而添加膳食纖維、早期使用促胃動力藥為不耐受的保護因素，見表2。

表2 影響危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

本研究顯示，危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受率為39.82%，與Blaser等〔4〕報道38.3%的危重癥患者不能耐受率接近，反映危重癥患者具有較高的喂養(yǎng)不耐受率，對患者預(yù)后具有重要影響，應(yīng)引起ICU醫(yī)護人員的重視。APACHE Ⅱ評分越高，提示患者病情越為嚴(yán)重、意識狀態(tài)越差，而喂養(yǎng)不耐受的風(fēng)險程度越高，危重癥患者胃腸道打擊程度往往高于普通患者，且隨著病情的加重，胃腸道功能的損傷也會隨之加重，表現(xiàn)為胃腸黏膜供血和供氧不足〔5〕。開始腸內(nèi)營養(yǎng)時間超過48 h，其喂養(yǎng)不耐受率較高，早期腸內(nèi)營養(yǎng)可促進患者胃腸道蠕動、分泌、吸收、排泄、免疫、生態(tài)等功能，早期腸內(nèi)營養(yǎng)還可避免胃腸道過度免疫損傷、阻止黏膜萎縮、降低腸道應(yīng)激反應(yīng)〔6〕。危重癥患者喂養(yǎng)不耐受率之所以較高，與疾病本身引起胃腸動力障礙有很大關(guān)系，膳食纖維可雙向調(diào)節(jié)腸道動力，對腹脹、便秘、腹瀉患者均有改善作用〔7〕，因此，添加膳食纖維的腸內(nèi)營養(yǎng)支持可減少患者不耐受發(fā)生率。當(dāng)血清白蛋白水平較低時，機體分解代謝增強，誘發(fā)胃腸道黏膜水腫、繼發(fā)性淋巴管擴張，導(dǎo)致腸壁水腫、蠕動緩慢、細(xì)菌增殖〔8〕，從而引起嘔吐、腹瀉等不耐受癥狀。重癥患者血漿中的酪酪肽濃度明顯增高、胃動素水平異常降低，導(dǎo)致胃腸運動功能障礙〔9〕，若能早期使用潘立酮等促胃動力藥，可增加食欲和調(diào)節(jié)胃腸道移行性復(fù)合運動的作用。隨著廣譜抗生素的廣泛使用，患者腸道內(nèi)的正常菌群受到破壞，引起菌群失調(diào)，破壞了腸道的生物屏障，引起胃腸道功能失?！?0〕，出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受現(xiàn)象。危重癥患者病情危重、進食差，容易導(dǎo)致血鉀下降，臨床上經(jīng)常需要補鉀，而鉀制劑是高滲性溶液，與藥物容易發(fā)生不相容現(xiàn)象，且其對胃腸道有較強的刺激作用，易引起腹瀉等不耐受癥狀〔11〕。

結(jié)合危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不良的影響因素，制定如下預(yù)防措施：制訂腸內(nèi)營養(yǎng)的安全制度和流程，加強對醫(yī)護人員的系統(tǒng)培訓(xùn)，使得安全操作流程變成其潛在的意識，重視抬高床頭、管道護理、合理調(diào)節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)液的濃度和速度等，預(yù)防喂養(yǎng)不耐受現(xiàn)象發(fā)生；重視危重癥患者在治療過程中的病情評估，關(guān)注患者的生命體征變化，定期檢測血清白蛋白水平，分析以上變化與患者腸內(nèi)營養(yǎng)的關(guān)系；盡早評估患者可以實施腸內(nèi)營養(yǎng)的時間，早期腸內(nèi)營養(yǎng)可降低喂養(yǎng)不耐受現(xiàn)象的發(fā)生；在腸內(nèi)營養(yǎng)液中適當(dāng)增加膳食纖維，必要時使用促胃動力藥促進胃腸功能蠕動；嚴(yán)格把握廣譜抗生素的使用指征，合理使用抗菌藥物；避免空腹口服鉀鹽制劑，加強鉀鹽制劑的配置，建議溫水餐后服用，密切關(guān)注胃腸道反應(yīng)，若反應(yīng)較大改用其他給藥途徑。