孟雪 張哲 殷悅 祖翠華 鄧燕 王凱 王立偉

(徐州市中心醫(yī)院，江蘇 徐州 221000)

俯臥位全麻手術(shù)多需機械通氣來滿足患者的氧合需求，然而全麻手術(shù)老年患者肺損傷導(dǎo)致呼吸功能障礙的報道屢見不鮮。全麻手術(shù)老年患者呼吸功能障礙主要是由于大潮氣量通氣、全麻呼吸過大等所致，主要表現(xiàn)為氣腹氣壓過高、小潮氣量通氣、全麻呼吸過緩所導(dǎo)致氣壓萎陷傷〔1〕。由于胸廓順應(yīng)性會隨著年齡增長而進行性降低，從而改變患者縱隔橫膈彎曲度，全麻下極易對呼吸動力學(xué)產(chǎn)生負向影響，加之全麻時俯臥位胸廓前壁受壓，活動度變小，更提升了老年患者氣道阻力〔2〕。老年全麻手術(shù)呼吸功能障礙發(fā)生比例高達30%〔3〕，因此在老年全麻手術(shù)中合理選擇麻醉藥物及給藥途徑，對于減少肺損傷和減少術(shù)中呼吸功能障礙有著重要意義。本研究觀察不同麻醉藥物配伍在不同給藥途徑時對俯臥位全麻手術(shù)老年患者呼吸功能的影響。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2017年1～12月期間徐州市中心醫(yī)院收治的俯臥位全麻手術(shù)病例。納入標準：①患者均采取俯臥位全麻手術(shù)，且手術(shù)時間大于60 min；②患者年齡60～75歲；③患者術(shù)前無心、肺、腎等器質(zhì)性疾病，術(shù)前常規(guī)血尿檢查正常；④病例資料完整，術(shù)中行機械通氣，并與醫(yī)院簽訂研究知情同意書。排除標準：①術(shù)中藥物過敏反應(yīng)者；②手術(shù)時間<1 h或大于>2 h者；③中轉(zhuǎn)或中斷手術(shù)者；④輸血量>400 ml者。符合標準納入的患者384例，年齡60～75周歲，平均(63.85±3.64)周歲，男194例，女190例，體重60～70 kg，平均(66.49±8.74)kg。按麻醉藥物配伍差異分為右美托咪定+瑞芬太尼+七氟烷(右瑞七)組和咪唑安定+芬太尼+異氟烷(咪芬異)組。右瑞七組204例，其中全憑靜脈麻醉患者69例、吸入麻醉患者57例、靜吸復(fù)合麻醉患者78例。咪芬異組180例，其中全憑靜脈麻醉患者52例、吸入麻醉患者43例、靜吸復(fù)合麻醉患者85例。不同麻醉途徑的右瑞七組、咪芬異組年齡、性別、體重、手術(shù)時間、麻醉時間、失血量等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2麻醉方法 兩組術(shù)前均進行心電圖、血壓、血氧、腦電雙頻指數(shù)等常規(guī)監(jiān)測，并行氣管插管機械定容通氣，通氣參數(shù)設(shè)定：吸呼比1∶2，頻率10～15次/min，潮氣量10～15 ml/kg，PEEP為5 cmH2O，術(shù)中適當(dāng)調(diào)節(jié)呼吸頻率，維持呼吸正常(30～45 mmHg)。

表1 各組一般資料比較

右瑞七組采用右美托咪定(廠商：江蘇恒瑞醫(yī)藥；規(guī)格：2 ml∶200 g；國藥準字：H20090248)+瑞芬太尼(廠商：宜昌人福藥業(yè)；規(guī)格：1 ml∶200 g；國藥準字：H20030197)+七氟烷(廠商：上海恒瑞醫(yī)藥；規(guī)格：250 ml∶5 mg；國藥準字：H20110142)。全憑靜脈麻醉者右美托咪定1 μg/kg+瑞芬太尼1 μg/kg麻醉誘導(dǎo)，右美托咪定0.1 μg/(kg·min)+瑞芬太尼0.5 μg/(kg·min)靜脈推注維持；吸入麻醉者采用5%七氟烷持續(xù)吸入誘導(dǎo)麻醉，2%～3%七氟烷持續(xù)吸入0.05～0.20 μg/(kg·min)麻醉維持；靜吸復(fù)合麻醉者采用右美托咪定1 μg/kg+瑞芬太尼1 μg/kg麻醉誘導(dǎo)，2%～3%七氟烷持續(xù)吸入0.05～0.20 μg/(kg·min)麻醉維持。

咪芬異組采用咪唑安定(廠商：江蘇恩華藥業(yè)；規(guī)格：1 ml∶5 mg；國藥準字：H10980025)+芬太尼(廠商：宜昌人福藥業(yè)；規(guī)格：2 ml∶0.1 mg；國藥準字：H42022076)+異氟烷(廠商：宜昌人福藥業(yè)；規(guī)格：2 ml∶0.2 mg；國藥準字：H19990127)。全憑靜脈麻醉者采用咪唑安定2 mg/kg，芬太尼3 μg/kg麻醉誘導(dǎo)，咪唑安定0.5 mg/(kg·min)，芬太尼0.6 μg/(kg·min)麻醉誘導(dǎo)；吸入麻醉者采用5%異氟烷持續(xù)吸入誘導(dǎo)麻醉，1%～2%異氟烷持續(xù)吸入0.03～0.05 μg/(kg·min)麻醉維持；靜吸復(fù)合麻醉者采用咪唑安定2 mg/kg，芬太尼3 μg/kg麻醉誘導(dǎo)，1%～2%異氟烷持續(xù)吸入0.03～0.05 μg/(kg·min)麻醉維持。

1.3觀察指標 比較兩組老年患者麻醉前1 min(T0)、插管后俯臥位30 min(T1)和術(shù)后(T2)時刻呼吸功能指標差異，并觀察不同給藥途徑(全憑靜脈麻醉、吸入麻醉、靜吸復(fù)合麻醉)在T0、T1、T2時刻呼吸功能指標差異。呼吸功能指標包括動脈氧分壓(PaO2)、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PET-CO2)等。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進行χ2檢驗，t檢驗。

2 結(jié) 果

在T0時刻，兩組PaO2、PaO2/FiO2、PET-CO2比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，但在T1、T2時刻，右瑞七組PaO2明顯高于咪芬異組，PaO2/FiO2、PET-CO2明顯低于咪芬異組(P<0.05)。在T0時刻，全憑靜脈麻靜、吸入麻醉、吸復(fù)合麻醉患者的PaO2、PaO2/FiO2、PET-CO2比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，但在T1和T2時刻，靜吸復(fù)合麻醉患者的PaO2明顯高于全憑靜脈麻醉和吸入麻醉患者，PaO2/FiO2、PET-CO2明顯低于全憑靜脈麻醉和吸入麻醉患者(P<0.05)，見表2。

表2 兩組不同給藥途徑下不同時刻PaO2、PaO2/FiO2、PET-CO2指標比較

與全憑靜脈麻醉、吸入麻醉比較：1)P<0.05；與右瑞七組同種麻醉途徑比較：2)P<0.05

3 討 論

隨著我國人口老齡化趨勢，導(dǎo)致重癥需要全麻插管手術(shù)治療的老年患者比例逐年提升，而隨之而來的是老年全麻手術(shù)患者麻醉機械通氣所致的肺損傷報道也日益增多。報道顯示，老年全麻手術(shù)患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率可達7%～30%〔4〕，故如何降低老年全麻手術(shù)患者圍術(shù)期的肺損傷是麻醉工作中的難點。全麻手術(shù)老年患者圍術(shù)期呼吸功能障礙的產(chǎn)生原因較多，主要集中于機械通氣導(dǎo)致的肺功能障礙〔5～7〕、老年全麻手術(shù)患者肺功能均質(zhì)性較低〔8，9〕等方面。另外，有臨床研究顯示肺損傷與麻醉藥物選擇及麻醉途徑相關(guān)，Soro等〔10〕在研究脊柱全麻手術(shù)老年患者中顯示，復(fù)合藥物應(yīng)用的全麻機械通氣可降低患者術(shù)中呼吸功能障礙。潘志龍等〔11〕研究則顯示，靜吸復(fù)合麻醉患者的呼吸功能障礙發(fā)生率明顯低于全憑靜脈麻醉、吸入麻醉。但上述兩個研究樣本量均較小，故臨床研究結(jié)論尚有待進一步證實。本研究結(jié)果顯示了右美托咪定+瑞芬太尼+七氟烷的全麻手術(shù)藥物配伍對老年全麻患者術(shù)中呼吸功能影響較小。右美托咪定作為高選擇性高特異性的腎上腺素受體激動劑，應(yīng)用后可廣泛分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)及血管、肝、腎、胰腺等組織中，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、穩(wěn)定血壓、穩(wěn)定血氧、利尿等作用〔12〕。瑞芬太尼是一種μ型阿片受體激動劑，麻醉起效快，維持時間短，在30 μg/kg劑量范圍內(nèi)時不會引起血漿組胺濃度改變，因此在安全劑量并不會對圍手術(shù)期呼吸產(chǎn)生影響〔13，14〕。七氟烷屬于高效吸入麻醉劑，具有無刺激性氣味，應(yīng)用后蘇醒迅速，因此利于調(diào)整術(shù)中的麻醉深度，少有引發(fā)患者心律失常、呼吸困難、血壓不穩(wěn)等現(xiàn)象〔15，16〕。多項研究顯示，右美托咪定+瑞芬太尼+七氟烷聯(lián)合麻醉可在一定程度上提高全麻手術(shù)患者肺組織的順應(yīng)性，減少肺內(nèi)分流，提升動脈血氧分壓，從而降低全麻手術(shù)患者術(shù)中的肺不張、肺泡反復(fù)塌陷等不良應(yīng)，從而維持全麻手術(shù)患者術(shù)中呼吸功能〔17，18〕。

本研究結(jié)果還提示，靜吸復(fù)合麻醉對老年全麻患者術(shù)中呼吸功能影響較小。雖然機械通氣可能導(dǎo)致老年全麻患者肺泡表面活性物質(zhì)代謝途徑受阻，使老年全麻手術(shù)患者胸、肺順應(yīng)性顯著下降，但可采用較小潮氣量和氣道壓，來改善老年全麻手術(shù)患者肺順應(yīng)性和氧合功能，因此對老年全麻患者呼吸功能具有保護作用。國外學(xué)者多采用靜吸復(fù)合麻醉來降低潮氣量，Detennatm等〔19〕研究顯示靜吸復(fù)合麻醉不易引起肺泡萎陷，能有效避免全麻大潮氣量所致的氣壓傷，同時也可有效提升全麻患者的氧合及提高肺的順應(yīng)性。Manna等〔20〕研究顯示全身麻醉期間采用小潮氣量(不高于6 ml/kg)和低呼七氟烷或異氟烷，可使全麻機械通氣患者保持肺泡開放，從而避免肺泡反復(fù)擴張和萎陷對全麻期間患者呼吸功能的影響。綜上，本研究通過較大樣本回歸性分析發(fā)現(xiàn)，右美托咪定+瑞芬太尼+七氟烷的全麻藥物配伍聯(lián)合靜吸復(fù)合麻醉的麻醉途徑的麻醉方案，對老年全麻患者術(shù)中呼吸功能影響較小，其最大優(yōu)勢在于可改善全麻俯臥位手術(shù)老年患者肺胸順應(yīng)性，利于術(shù)中老年全麻患者呼吸功能的保持，為全麻手術(shù)老年的最優(yōu)麻醉方案。